La reabsorción de la cresta alveolar edéntula es un rasgo relativamente constante observado tras la extracción dental1-3, que evoluciona rápidamente durante los primeros 6 meses y de forma crónica, progresiva, irreversible y acumulativa a lo largo de la vida del paciente2,4. Esta deficiencia ósea de la cresta alveolar, bien en grosor o en altura, es secundaria a las extracciones dentales y a menudo dificulta la colocación de implantes osteointegrados en posiciones estéticamente adecuadas o incluso impide su colocación, lo que lleva a la necesidad de una reconstrucción ósea antes de que puedan colocarse los implantes.
La reconstrucción ósea es necesaria en la mayoría de los casos de edentulismo parcial, con dientes aislados como consecuencia de la agenesia dental, fracturas radiculares y reimplantación fallida de piezas dentales seguida de la extracción dental. El objetivo de estas reconstrucciones es restablecer la estructura de la cresta alveolar y permitir el soporte adecuado del periodonto, favoreciendo así la optimización de la estética periimplantaria.
En este contexto, la mejor opción terapéutica para la corrección de los defectos de la cresta alveolar es indudablemente el uso de autoinjertos óseos, que proporcionan los resultados más predecibles entre los materiales disponibles5. Las fuentes de hueso autógeno de origen endocondral son la cresta iliaca, las costillas, y la tibia; el hueso de origen intramembranoso puede obtenerse del mentón, la zona retromolar, la tuberosidad maxilar y la bóveda craneal6.
Otras fuentes de hueso autógeno apenas mencionadas son el torus mandibular, el torus palatino y las exóstosis óseas. El torus palatino es una masa ósea nodular y sésil que aparece en la línea media palatina7. Su prevalencia oscila entre el 0,4 y el 66,5 %8 (promedio, 20 %) y es más frecuente entre mujeres de origen caucásico9. El torus mandibular, a su vez, presenta protuberancias óseas en el aspecto lingual del maxilar inferior en los caninos y premolares. Su prevalencia oscila entre el 0,5 y el 63,4 %8 (promedio, 27 %) y es más frecuente entre hombres de origen afroamericano. Ambos se producen con más frecuencia en el rango de edad de los 35 a los 65 años9. Los estudios histológicos revelan la presencia de hueso cortical maduro o hueso cortical con una porción esponjosa10. Los torus tienen orígenes multifactoriales y se consideran una interacción entre factores genéticos y ambientales, como hiperfunción masticatoria, dieta, comportamiento y edad8.
Los torus tienen pocas implicaciones clínicas y solamente se tienen en cuenta cuando causan dificultades a la hora de levantar colgajos o dificultar la colocación de las prótesis. Dada su notable prevalencia entre la población, deben incluirse en la lista de fuentes de hueso autógeno intraoral, con la ventaja de que no provocan defectos anatómicos o estéticos11. Además, los torus presentan un acceso quirúrgico conveniente, ausencia de alteraciones sensoriales y una leve morbilidad postoperatoria cuando se comparan con los injertos obtenidos del mentón y la zona retromolar12. Sin embargo, existen pocos informes en la literatura sobre el uso de los torus como injertos óseos.
No obstante, su utilización se ha documentado con anterioridad. Schallhorn13 mencionó los torus como fuente de hueso autógeno en cirugía periodontal e implantológica. Jacobs y Rosenberg14 utilizaron el coágulo óseo de un torus mandibular para rellenar un defecto óseo periodontal y tuvieron éxito con la técnica. Ganz15 presentó un caso clínico en el que se utilizó un rodete mandibular bilateral como injerto onlay en la zona vestibular del maxilar inferior para la posterior colocación de implantes. La extirpación del torus, el aumento del espacio para la lengua, la optimización del habla, y el logro de una intervención quirúrgica con un riesgo bajo fueron ventajas descritas con el uso de este procedimiento. Barker y cols.11 describieron el uso de un torus mandibular bilateral como injerto onlay para lograr un aumento del grosor de la cresta alveolar superior y poder colocar posteriormente prótesis fijas cementadas.
Este informe presenta un caso clínico con autoinjerto óseo particulado obtenido del torus palatino que se utilizó para la reconstrucción de la cresta alveolar con regeneración ósea guiada y la posterior colocación de implantes.
Informe del caso
Una mujer de 26 años de origen caucásico que había llevado aparatos de ortodoncia fijos durante unos 3 años acudió a la clínica del primer autor refiriendo problemas estéticos como consecuencia de la extracción del incisivo central permanente derecho del maxilar superior, con reabsorción radicular tras su reimplantación.
El examen físico intraoral reveló una cantidad y calidad normal de la mucosa en la zona del incisivo central derecho del maxilar superior. Se observó una expansión volumétrica en la zona palatina media, que estaba lobulada, dura a la palpación, asintomática y medía 2 cm de diámetro máximo. El examen clínico y radiográfico mostró una destacada pérdida de altura ósea en la zona de la extracción dental (figuras 1 y 2).
Figura 1 (izquierda) Aspecto frontal del defecto óseo.
Figura 2 (derecha) Aspecto radiográfico del defecto óseo restante.
El plan terapéutico exigió una reconstrucción de la cresta alveolar con autoinjerto óseo obtenido del rodete. La estética se restauraría con una prótesis implantosoportada.
Se practicó un colgajo de Newman16 en la zona receptora y el hueso se descorticó. La extirpación del torus palatino se realizó con una incisión Dorrance17 o "doble Y" seguida por la disección del tejido y la sección del torus con una fresa del n. 701 (Biomet 3i) a baja velocidad. En primer lugar se realizó una osteotomía cruciforme en dirección transversal y longitudinal sobre el rodete (figura 3); se realizó una segunda osteotomía en la base sésil del torus para facilitar la escisión. Posteriormente los segmentos se retiraron mediante un cincel curvo Wagner y un martillo y se logró la regularización con una fresa redonda a baja velocidad. Se tuvo cuidado al retirar el torus para evitar la comunicación oronasal. Se colocaron puntos sueltos con sutura de seda 4-0 (Ethicon). Los fragmentos se fresaron y se almacenaron en solución salina. La zona receptora se localizó en el canal nasopalatino, que fue vaciado, se rellenó con el hueso particulado (figura 4) y se cubrió con una membrana reabsorbible de hueso bovino (Baumer) embebida en una solución sobrenadante de hidrocloruro de tetraciclina (500 mg) diluida en 5 ml de suero salino. Se colocaron puntos sueltos con sutura de seda.
Figura 3 (superior) Torus palatino: zona donante del injerto óseo.
Figura 4 (derecha) El hueso particulado obtenido del rodete palatino se colocó en el defecto óseo.
Se recetó un tratamiento con antibiótico, antiinflamatorio y analgésico, y la paciente recibió instrucciones para los cuidados postoperatorios. La cicatrización se produjo sin problemas y la paciente no refirió dolor ni tumefacción. Los puntos se retiraron a los 7 días.
Después de 6 meses se realizó la reentrada quirúrgica en la zona restaurada para colocar un implante de 15 mm de largo y 3,75 mm de diámetro (Osseotite, Biomet 3i). Cuatro meses después el implante se expuso quirúrgicamente y se realizó la cirugía de tejidos blandos con un injerto palatino de tejido conjuntivo pediculado (figura 5). La sutura del pedículo se realizó con Vicryl 5-0. Los puntos se retiraron a los 7 días. El aumento del volumen de la mucosa queratinizada dio un aspecto armonioso al tejido blando cervical y mejoró la estética. Tras la retirada de los puntos se colocó una prótesis provisional para elevar la mucosa periimplantaria y permitir la colocación definitiva de una prótesis fija implantosoportada 3 meses después. Durante el seguimiento a los 2 años se observó radiolucidez en la zona del canal palatino con algunas partículas de injerto óseo no reabsorbido (figura 6).
Figura 5 Exposición quirúrgica del implante y el tejido conjuntivo palatino para el restablecimiento de un contorno y una función gingivales adecuados.
Figura 6 (derecha) Control radiográfico después de 2 años.
El seguimiento a los 8 años mostró hueso completamente remodelado alrededor del implante y pérdida de hueso marginal exponiendo dos roscas. Se observó radiolucidez del canal palatino cerca de la zona del implante (figura 7a). El contorno del tejido blando periimplantario permaneció estable con un buen perfil de emergencia (figura 7b).
Figuras 7a y 7b (izquierda) Radiografía y (superior) fotografía clínica de la prótesis y el contorno gingival después de 8 años.
Discusión
La patogénesis de la atrofia alveolar incluye varios factores1,2,18 como las extracciones dentales, enfermedad periodontal y cirugía para la resección de tumores, que pueden acentuar la reabsorción de la cresta alveolar19,20.
Los autoinjertos óseos constituyen una de las opciones para la reconstrucción de la cresta alveolar. Los mecanismos básicos de reparación son la osteogénesis por parte de las células osteoprogenitoras, la liberación de proteínas morfogenéticas, y un buen aporte sanguíneo al injerto proporcionado por la zona receptora21-23. El hueso de origen intramembranoso presenta una reabsorción menor24 y se vasculariza más lentamente que el hueso de origen endocondral25.
Los torus se consideran variaciones de la normalidad y no tienen ninguna implicación clínica ya que no son neoplasias, sino una alteración del desarrollo de origen multifactorial relacionada con factores genéticos y ambientales8. Así pues, el torus es una fuente alternativa de hueso autógeno y su uso como zona donante proporciona una solución a dos problemas. En primer lugar, la eliminación del torus supone la retirada de una estructura considerada una variación de la normalidad. Dado que es un crecimiento óseo, su extirpación no provoca secuelas y permite la corrección anatómica evitando así un posible traumatismo consecuencia del aumento de volumen óseo15. En relación al torus palatino, la osteotomía debe realizarse con cuidado para prevenir una comunicación oronasal debido al grosor del paladar. En segundo lugar, puede utilizarse en la zona receptora para tratar defectos óseos y restaurar la anatomía de la cresta alveolar, facilitando las condiciones adecuadas para la colocación de implantes y mejoras estéticas y funcionales.
La presencia relativamente frecuente de rodetes en la población8, junto con el elevado número de pacientes que necesitan la corrección de la cresta alveolar, revela que el injerto de torus puede estar indicado a menudo y constituye una opción terapéutica segura, eficaz y ventajosa.
La recuperación postoperatoria tras la extirpación del torus es menos traumática en comparación con los injertos obtenidos del mentón y la zona retromolar, por lo que respecta a parestesia, hematoma y tumefacción. En el caso aquí descrito, la paciente no presentó ninguna molestia postoperatoria.
La mayoría de las investigaciones sobre el uso del torus como material de injerto lo utilizaron como injerto onlay en bloque11,15. En el informe aquí descrito se utilizó hueso particulado junto con una membrana reabsorbible. Este tipo de membranas han demostrado resultados similares a los de las membranas no reabsorbibles en la regeneración periodontal26 y tienen la ventaja adicional de que la cirugía puede realizarse en una fase y con menos efectos adversos. El inconveniente sería la dificultad en mantener el espacio para la regeneración. Sin embargo, este problema se anula cuando se colocan membranas reabsorbibles junto con injertos óseos27,28. La membrana puede estabilizarse mediante suturas en el periostio o mediante un colgajo. El uso de hueso particulado intraoral se ha recomendado como material de injerto y para proporcionar soporte a la membrana29, como se ha utilizado en este estudio. El uso de un autoinjerto y membrana para aumentar el grosor de la cresta alveolar ha demostrado ser predecible y eficaz30.
Incluso tras la corrección de la cresta alveolar, la estética puede seguir alterada por la ausencia de una cantidad adecuada de mucosa queratinizada. La presencia de un volumen adecuado de mucosa es fundamental para la estética de la prótesis, permitiendo la regeneración de la papila gingival, y el contorno de la prótesis que se asemeja más a su aspecto natural. También es fundamental para el mantenimiento a largo plazo de la salud de los implantes. En este caso se utilizó un injerto pediculado dada la gran cantidad de tejido en las zonas adyacentes y la ventaja del gran aporte sanguíneo a partir del pedículo. Una vez se expuso el implante, se logró el acondicionamiento gingival guiado, que comprende el modelado de los tejidos gingivales alrededor del pilar con la prótesis provisional, permitiendo así el mantenimiento de la altura y la forma de la papila gingival y el contorno gingival cervical31. Con esta técnica, las alteraciones se realizan en la resina acrílica de la prótesis provisional cada 2 semanas hasta que la mucosa queratinizada asume el contorno deseado. La resina debe estar bien pulida y debe realizarse un estricto control de la higiene oral durante esta fase, que debe realizarse con cuidado para evitar cualquier signo de inflamación.
Conclusión
Los implantes constituyen una nueva opción para el tratamiento de problemas secundarios a la pérdida dentaria, permitiendo abordar aspectos estéticos y funcionales, así como psicosociales en relación a la autoestima y la calidad de vida. La estética y la función dependen de la armonía entre los tejidos duros y blandos. Al igual que sucede con otras técnicas, el uso del torus como autoinjerto óseo asociado a una membrana reabsorbible fue una opción excelente y viable para la corrección de los defectos de la cresta alveolar. Por tanto, los clínicos deben investigar la presencia de estas alteraciones durante el examen intraoral e incluirlas en el plan terapéutico, lo que comporta una cirugía con menos morbilidad para el paciente.
Correspondencia: Dr Edgard Franco Moraes Junior,
CROCI, Alameda Octávio Pinheiro Brizolla n° 4-50, 17012-059 Vila Santa Tereza, Bauru, SP, Brazil;
e-mail: edgardmoraes@uol.com.br.