La preparación del sitio para la introducción de un injerto de recubrimiento de las raíces ha evolucionado desde la disección quirúrgica original de un lecho vascular abierto, usado para la introducción de un injerto expuesto sobre el lecho receptor, hasta la técnica actual, que consiste en levantar un colgajo que se hace avanzar en dirección coronal y los métodos de tunelización usados para los injertos sumergidos, es decir introducidos en el lecho. La preparación de un lecho abierto se destinaba a los injertos gingivales libres1. Más tarde, se desarrollaron las técnicas del lecho receptor para los injertos de tejido conjuntivo subepitelial, incluida la técnica de la bolsa o sobre, y los colgajos avanzados en dirección coronal para el recubrimiento parcial del injerto2,3. La técnica del sobre se limitaba a las recesiones de un solo diente y utilizaba un adhesivo tisular más que suturas3. Más recientemente, se han descrito procedimientos de tunelización para la cobertura de los injertos de tejido conjuntivo4-6.
Junto con los progresos de los métodos de aplicación de un injerto de tejidos blandos, se han descrito diversas técnicas de sutura. El injerto gingival libre original se suturaba con puntos de sutura discontinuos simples en los bordes coronales mesial y distal del injerto y sin colocar puntos en los márgenes apical o lateral del injerto7. Para los injertos libres usados para el recubrimiento de las raíces se describieron técnicas de sutura más detalladas con el objetivo de estabilizar el injerto en todos los márgenes y garantizar una adaptación cerrada del injerto al lecho vascular y la raíz de los dientes8,9.
El método de sutura original para introducir un injerto de tejido conjuntivo subepitelial describía primero la fijación de los márgenes coronales del injerto en el sitio receptor y acto seguido, el avance coronal del colgajo por separado usando una sutura continua suspensoria para el recubrimiento del injerto hasta el mayor grado posible2. En una combinación de una técnica de colgajo de doble pedículo y tunelización, los colgajos suprayacentes también se suturaron independientemente del injerto para impedir que el movimiento del colgajo interfiriera en la estabilidad del injerto. En la técnica del sobre supraperióstico, se suturaban al mismo tiempo el injerto y el tejido suprayacente, pero no se hacía avanzar la bolsa sobre el injerto4. Con la introducción de la matriz dérmica acelular (AlloDerm, LifeCell) para usar como injerto de recubrimiento de la raíz, el diseño del lecho receptor y las técnicas de sutura se modificaron para adaptarse a las diferentes necesidades con el objetivo de obtener un resultado satisfactorio con los aloinjertos. Se encontró que la retracción del colgajo que daba lugar a la pérdida de la porción expuesta del injerto era una secuela más habitual con los aloinjertos que con los autoinjertos. Este hallazgo propició la utilización de la técnica de tunelización con un avance coronal10. En un manual de procedimientos11 Allen describió por primera vez un método útil de sutura de los aloinjertos en los sitios de la tunelización, la sutura sublingual continua suspensoria doblada, y, más tarde, también fue descrito por Cummings en el capítulo de un libro12. En este método, el injerto se sutura primero dentro del túnel usando una sutura subgingival continua suspensoria que tan sólo penetra en el injerto. La sutura del injerto se inicia desde el lado lingual, lo que da lugar al posicionamiento lingual del nudo para evitar su situación entre el injerto y la bolsa suprayacente. El hilo se pasa por debajo de la papila para garantizar la adaptación del injerto al diente y al lecho receptor y evitar la compresión del tejido interdental. La papila se eleva desde la cresta interdental con una cureta Younger-Good de 7/8 (Hu-Friedy) durante la preparación del sitio para facilitar este proceso11,12. Después de la sutura del injerto, se hacen avanzar los márgenes de la bolsa hasta recubrir por completo el injerto fijándolos con suturas suspensorias interrumpidas y colocando los nudos en la cara facial10-12. El objetivo del presente artículo es describir una modificación de la sutura sublingual continua suspensoria doblada y abordar las indicaciones, ventajas y desventajas del método modificado.
Método de sutura
El método de sutura modificado combina una sutura continua suspensoria para fijar el injerto con las suturas suspensorias discontinuas para hacer avanzar coronalmente los márgenes del sobre en una sutura continua suspensoria, la sutura subpapilar continua suspensoria. En este método, los márgenes del sobre y el injerto se suturan a la vez y se hacen avanzar coronalmente con una sutura continua suspensoria.
Tras la colocación del aloinjerto en el túnel y su posicionamiento sobre las raíces que se tratarán, se alinea el nivel del margen del injerto con el margen de la bolsa.
Empezando en el diente más posterior y utilizando hilo de polipropileno del 6-0 con una aguja C17 (Hu-Friedy) y un portaagujas microquirúrgico Castroviejo (Hu-Friedy), la aguja se coloca a través del margen del sobre y del aloinjerto en un punto 3 mm apical al margen del sobre en el ángulo lineal de la raíz distal (figura 1a). Se usa un elevador microquirúrgico Allen (Hu-Friedy) en el margen del sobre para mantener la coincidencia de los márgenes del sobre y del injerto. Se recaptura la aguja, que se hace pasar por el espacio de la tronera distal, capturándola lingualmente con unas pinzas microquirúrgicas (Hu-Friedy), y se hace pasar a través de la tronera mesial hasta el lado facial (figura 1b).
Figura 1 Método de sutura subpapilar continua suspensoria.
Figura 1a La aguja penetra en el margen del sobre y el aloinjerto en un punto 3 mm apical hasta el margen del sobre en el ángulo lineal de la raíz distal.
Figura 1b Después de pasar a través de la tronera distal y alrededor de la cara palatina del molar, la aguja se hace retroceder hasta la cara facial a través de la tronera mesial.
Acto seguido, la aguja se pasa por debajo de la papila desde la cara mesial del diente inicial hasta la cara distal del diente adyacente (figura 1c). El margen del sobre y el injerto se penetran con la aguja en el ángulo lineal de la raíz distal del segundo diente 3 mm apical al margen de la bolsa, de nuevo, utilizando un elevador microquirúrgico para mantener la posición del injerto en el margen del sobre (figura 1d). La aguja se pasa de nuevo a través de la tronera (figura 1e), alrededor del diente en dirección lingual, y acto seguido, a través de la tronera mesial hasta la cara facial. Más adelante, la aguja se pasa por debajo de la papila en dirección facial desde la cara distal a la mesial y el proceso continúa hasta que se alcanza el último diente que será tratado.
Figura 1c La aguja se hace pasar por debajo de la papila desde el molar hasta el segundo premolar.
Figura 1d La aguja penetra en el margen del sobre y el injerto en el ángulo lineal de la raíz distal del segundo premolar 3 mm desde el margen del sobre. Para la sujeción del injerto en el margen del sobre se utiliza un elevador microquirúrgico.
Figura 1e La aguja se hace pasar a través de la tronera hasta el lado palatino.
Después de pasar la aguja alrededor de la cara lingual del diente final y, de nuevo, a través de la tronera mesial hasta la cara facial, se penetra en el margen del sobre y el injerto en el ángulo lineal de la raíz mesial 3 mm apicales al margen de la bolsa (figura 1f). La aguja se pasa a través de la tronera mesial hasta el lado lingual, alrededor del diente y a través de la tronera distal hasta el lado facial. Tras pasar por debajo de la papila (figura 1g), la aguja penetra en el margen del sobre y el injerto en el ángulo lineal de la raíz mesial del diente siguiente, pasa a través de la tronera mesial, alrededor del lado lingual del diente y, de nuevo, hasta el lado facial a través de la tronera distal. El proceso continúa pasando por debajo de las papilas para acoplar los ángulos lineales de la raíz mesial de todos los dientes tratados. Después de regresar a la cara distofacial del diente más posterior (punto de partida), se anuda la sutura (figura 1h). Acto seguido, se inspecciona el sitio quirúrgico en busca de su adaptación y estabilidad. En ocasiones, puede requerirse una sutura discontinua adicional para mejorar la adaptación o la estabilización (figura 2).
Figura 1f Una vez que la aguja se pasa alrededor de la cara lingual del último diente y se hace retroceder a través de la tronera mesial hasta el lado vestibular, se sumerge el margen del injerto mesial y se penetra en el margen del sobre y en el injerto en el ángulo lineal de la raíz mesial 3 mm desde el margen del sobre.
Figura 1g (izquierda) Después de pasar a través de la tronera mesial, alrededor de la cara palatina del canino y hasta la cara vestibular a través de la tronera distal, la aguja se pasa por debajo de la papila.
Figura 1h (derecha) Tras regresar a la cara distofacial del diente de partida, se anuda la sutura.
Figura 2a Recesión moderada a nivel de los caninos maxilares y recesión superficial en los incisivos centrales en un paciente con ausencia congénita de los incisivos laterales. El paciente tenía antecedentes de implantación de un injerto de tejido conjuntivo palatino en la cara labial del canino derecho, que no fue satisfactorio. En la actualidad este sitio presenta una hendidura mesial y distal y una cicatrización a partir de las incisiones de liberación vertical asociadas a un colgajo avanzado en dirección coronal sobre el injerto palatino.
Figura 2b En un túnel en la cara labial del cuarto diente anterior se colocó AlloDerm, que se fijó con una sutura subpapilar continua suspensoria que simultáneamente hizo avanzar el sobre en dirección coronal recubriendo el injerto. Una sutura suspensoria adicional estabilizó el margen en la cara bucal del premolar derecho donde se había extendido el túnel para permitir el avance pasivo del sobre en el sitio canino.
Figura 2c A las 2 semanas de la cirugía, la inflamación es mínima y se observa la sutura justo por debajo de la superficie.
Figura 2d A las 4 semanas de la cirugía, se observan un tono y un color apropiados del tejido y la sutura sumergida no causa reacción tisular.
Figura 2e Los puntos de sutura se retiran a los 3 meses de la cirugía sin dejar signos de irritación.
Figura 2f A los 12 meses de la cirugía con aloinjerto, se observa el recubrimiento completo de la raíz junto con un resultado estético por lo que respecta al color y la forma del tejido, con la excepción de la hendidura y el tejido grueso a partir de la cirugía previa mediante injerto palatino.
Tras la remisión de la inflamación, pueden retirarse los puntos de sutura. Partiendo de la observación clínica, se recomienda mantener la sutura durante 2 a 3 meses, lo que contribuye a la integración del injerto y la estabilidad marginal.
Discusión
Al igual que en el caso de la sutura subgingival continua suspensoria doblada, la sutura subpapilar continua suspensoria acopla los márgenes de la cara distal de cada diente tratado cuando se desplaza desde un punto de partida posterior y acopla los márgenes mesiales cuando se dobla desde el diente final hasta el inicial, cruzando por debajo de las papilas en ambas direcciones. Este método para acoplar ambos márgenes del sobre y el injerto con una sola sutura está indicado en particular para los sitios con recesiones superficiales y los tratados para un aumento más que el recubrimiento de las raíces (figura 3). En estos sitios, es más difícil acceder al injerto para la colocación de una sutura subgingival. El método de la sutura única también puede usarse para los sitios con una exposición sustancial de las raíces, pero es indispensable para mantener el injerto y los márgenes del sobre al mismo nivel (figura 4). Esto se consigue más fácilmente colocando el injerto apicalmente en el sobre para alinearlo con el margen de ésta más que alinearlo a nivel del límite amelocementario y mover el sobre en dirección coronal.
Figura 3a Recesión superficial de clase III de Miller y tejido marginal muy fino en la cara labial del sexto diente mandibular anterior con un injerto gingival libre preexistente en el incisivo central izquierdo.
Figura 3b Se aplicó AlloDerm en túnel en dirección labial de los seis dientes anteriores. Se fijó el injerto yl sobre se hizo avanzar en dirección coronal con una sutura subpapilar continua suspensoria. Se colocaron puntos de sutura discontinuos separados, mesiales al canino izquierdo para mejorar la adaptación del margen del sobre.
Figura 3c A los 6 meses de la cirugía del injerto, se obtuvo una zona gruesa de mucosa masticatoria densa con el recubrimiento parcial de la raíz.
Figura 4a Recesión moderada de clase II-III y lesiones cervicales que afectan al esmalte facial al primer molar, premolares y canino del lado izquierdo.
Figura 4b Sutura subpapilar continua suspensoria con un nudo en la cara distal del molar fija la matriz (AlloDerm) y avanza la bolsa en dirección coronal en una técnica de túnel.
Figura 4c A los 3 meses de la cirugía para implantar el injerto, se observa un engrosamiento del tejido marginal y la cobertura parcial de la raíz.
Las ventajas del método de la sutura única incluyen la falta de necesidad de usar suturas adicionales para el avance coronal del sobre. Esto, a su vez, se asocia a una disminución del tiempo necesario para dar los puntos de sutura y una disminución de la oportunidad de cortar accidentalmente la sutura del injerto con la aguja en el momento de suturar el sobre. Además, el método reduce el número de nudos, que pueden provocar irritación, y el único nudo se coloca en la superficie facial, lo que facilita el acceso para su retirada.
El hilo de sutura monofilamento de polipropileno es hidrófobo, no atrae las bacterias al tejido y no deja hendiduras marginales en la superficie. Durante la cicatrización, durante la inflamación del tejido, la sutura desaparece por debajo de la superficie y el tejido cicatriza sobre la sutura. El resultado es una sutura menos visible durante la curación y, tras la retirada de los puntos, apenas hay pruebas de que ha estado presente.
La desventaja de este método es la posibilidad de una alineación inapropiada del injerto y la posibilidad de un movimiento muscular del sobre que a su vez cause un movimiento del injerto. Cuando se sutura el injerto por separado del sobre, aquél puede visualizarse para su alineación precisa; cuando se sutura la bolsa por separado del injerto, la tracción del músculo en el sobre no se trasladará al injerto. Por lo tanto, este método puede estar contraindicado en los sitios en los que se anticipa un desplazamiento muscular excesivo. Aunque la sutura del tejido suprayacente y del injerto a la vez no se recomendaba previamente para evitar la posibilidad de un desplazamiento del injerto, este problema no se ha observado en los más de 2 años de experiencia con este método. Esta falta de influencia del desplazamiento del tejido suprayacente puede deberse en parte a la creación de un túnel pasivo, sin tensión.
Conclusión
La sutura subpapilar continua suspensoria es un método simplificado para suturar un aloinjerto dentro de un túnel y hacer avanzar los márgenes de la bolsa con una sola sutura. Es un método cuya realización requiere un menor tiempo quirúrgico y sólo un nudo y es más cómodo para el paciente; por otra parte, las suturas son menos visibles durante el período de curación. Sus desventajas incluyen la posibilidad de una alineación incorrecta del injerto y la posibilidad de su desplazamiento a partir de la tracción muscular en el sobre.
Agradecimientos
El autor desea expresar su agradecimiento a Catie Caponetto por las ilustraciones (figura 1).
Conflicto de intereses
El Dr Allen es consultor de Biohorizons, Hu-Friedy y Harvest Technologies.
Correspondencia: Dr. Edward P.
Allen, 8335 Walnut Hill Lane, Suite 210, Dallas, TX 75231, Estados Unidos;
e-mail: epallen@epallendds.com