Se han desarrollado una serie de procedimientos de aumento pre-prótesico de mandíbulas posteriores atróficas para superar los problemas relacionados con la trasposición superficial del nervio alveolar inferior y la distancia oclusal interarcada aumentada. La técnica de injerto óseo interpuesto (inlay), descrita por primera vez por Schettler en 19761, recientemente fue empleada en la zona mandibular posterior, obteniéndose resultados alentadores2-4. La obtención de un injerto óseo extra o intraoral provoca muchas molestias a los pacientes y conlleva un elevado riesgo de complicaciones intra- y postoperatorias5. Debido a estos inconvenientes, las recientes investigaciones se han centrado en el uso de biomateriales como sustitutos óseos, habiéndose observado resultados favorables en el tratamiento de defectos periodontales y alveolares6,7.
En este artículo se describe un procedimiento de interposición (inlay) de aumento, realizado para posibilitar una rehabilitación protésica implanto-soportada. El procedimiento se efectuó bilateralmente en una mandíbula posterior edéntula atrófica utilizando bloques de hueso esponjoso bovino inorgánico para evitar el uso de injertos óseos autógenos.
Caso clínico
Una mujer de 53 años se visitó para realizarse una rehabilitación protésica fija de su mandíbula atrófica completamente edéntula y fue remitida al Departamento de Cirugía oral y maxilofacial de la Universidad de Boloña, Italia. Su anatomía mandibular impedía la inserción de implantes en la región interforaminal y la posterior colocación de una prótesis parcial fija Toronto con prótesis de extensión bilateral. Se optó por un procedimiento de restauración de arco cruzado con colocación del implante en la región posterior. La altura ósea residual preoperatoria media por encima del canal mandibular era de ≥ 7 mm distal al foramen del nervio mentoniano derecho (7,7, 6,8 y 6,2 mm medidos a 6, 12 y 18 mm del punto más coronal del canal mandibular al punto intermedio de la cresta, respectivamente) y ≥ 6 mm distal al foramen del nervio mentoniano izquierdo (8,8 5,2 y 3,9 mm medidos a 6, 12 y 18 mm del punto más coronal del canal mandibular al punto intermedio de la cresta, respectivamente). Las mediciones se tomaron utilizando tomografía computarizada (TC) y un programa software AutoCAD/Autodesk (figura 1). Se optó por un procedimiento de interposición (inlay) de aumento bilateral para poder efectuar la rehabilitación protética mandibular planeada. La paciente rehusó la obtención ósea autógena de forma que se propuso un procedimiento de interposición (inlay) empleando un bloque óseo bovino liofilizado (Bio-Oss, Geistlich). La paciente dio su consentimiento informado adscrito al tratamiento.
Figura 1 (izquierda) Tomografía computarizada (TC) dental anterior al procedimiento de rehabilitación. Las vistas TC paraaxiales de cortes de 1 mm de las regiones retroforaminales derecha (arriba derecha) e izquierda (abajo derecha) se adquirieron antes de la intervención. Las medidas se tomaron 6, 12 y 18 mm detrás de los forámenes mentonianos.
El procedimiento quirúrgico se efectuó bilateralmente bajo anestesia local con sedación intravenosa (0,2 mg/kg de diazepam). La técnica se inició con una incisión paracrestal hasta el vestíbulo y la sección cuidadosa de los tejidos subperiósticos para no crear tensión en la zona ipsilateral del nervio mentoniano. No se efectuó ninguna sección mucoperióstica hacia la cresta alveolar o la cara lingual. Se emplearon tres insertos piezoquirúrgicos (OT8R, OT8L y OT7; Mectron) para crear una osteotomía horizontal, aproximadamente 2 a 3 mm por encima del canal mandibular y dos cortes oblicuos; el corte medial se realizó 2 mm distal a la salida del nervio mentoniano, mientras que el corte distal se situó en relación con el plano del tratamiento injerto/implante. A continuación, se desplazó el segmento craneal hacia arriba, conservando el periostio lingual (figura 2). El siguiente paso fue interponer un bloque de hueso esponjoso bovino inorgánico (Bio-Oss) entre el segmento craneal osteotomizado y el hueso basal mandibular. Las miniplacas de titanio se fijaron con mini-tornillos (KLS Martin) y los vacíos se rellenaron con el hueso bovino inorgánico particulado (Bio-Oss hueso esponjoso, Geistlich) (figura 3). Se colocó una membrana de colágeno bicapa reabsorbible (Bio-Gide, Geistlich) por encima de la superficie vestibular de la zona quirúrgica. Tras hacer incisiones periósticas de liberación para obtener un cierre sin tensión, se suturaron cuidadosamente los colgajos con Vicryl 4.0 (Ethicon FS-2).
Figura 2 (izquierda) Osteotomía horizontal y vertical. El segmento craneal se desplazó en dirección craneal y se elevó al nivel de la cresta alveolar.
Figura 3 (derecha) Bloque Bio-Oss interposicional fijado con miniplacas y minitornillos. Se intercaló granulado Bio-Oss en los vacíos entre el material del bloque bovino desproteinizado, el segmento osteotomizado craneal y el hueso basal mandibular.
El tratamiento antibiótico se administró por vía endovenosa a una dosis de 2 g de ceftriaxona (Tyrol Pharma) por día empezando el día posterior a la intervención durante 10 días, conjuntamente con un analgésico no esteroideo (ketoprofeno; Orudis; Aventis Pharma). Las instrucciones postquirúrgicas incluyeron una dieta blanda durante 2 semanas y una higiene bucal apropiada con un colutorio de digluconato de clorhexidina al 0,2 % (enjuagues dos veces al día, Corsodyl, GlaxoSmithKline). Los puntos se retiraron 15 días después de la intervención.
Se efectuó un examen clínico de la paciente tras una semana de la intervención, dos veces durante el primer mes y una vez en cada uno de los cuatrimestres siguientes. Se tomaron y evaluaron radiografías panorámicas durante la intervención (figura 4) y una semana después de la misma. En cada ocasión, se comprobó la función neurosensorial. No se registraron trastornos significativos.
Figura 4 Radiografía panorámica tomada en el momento de la intervención.
Inserción del implante y rehabilitación protésica
Cuatro meses después de la intervención, las TC tomadas antes de la inserción del implante mostraron un aumento de la altura vertical bilateral en la zona mandibular posterior. El mismo cirujano que efectuó el procedimiento de injerto, insertó los implantes bajo anestesia local. Realizó una incisión crestal de espesor total y se levantaron bilateralmente los tejidos blandos suprayacentes al proceso alveolar reconstruido en la zona posterior (figura 5). Retiró las miniplacas y los minitornillos de fijación utilizados para la estabilización e insertó los implantes endóseos utilizando una férula quirúrgica. Colocó cinco implantes SLActive Straumann en las zonas injertadas: dos en el lado izquierdo (4,8 mm de diámetro, 6 mm de largo en el primero y segundo molar; figura 6 a) y tres en el derecho (dos de 4,1 mm de diámetro, 6 mm de largo en el primero y segundo molar y uno de 4,1 mm de diámetro, 8 mm de largo en el segundo premolar; figura 6 b). Además, colocó tres implantes SLActive Straumann (4,8 mm de diámetro, 10 mm de largo) en la región interforaminal anterior tras efectuar una incisión de espesor total y levantamiento del colgajo en la misma sesión de tratamiento. Utilizó una trefina ósea con un diámetro interno de 2 mm (Straumann) como segunda fresa para tomar una biopsia ósea central durante la preparación del implante en el área del segundo molar izquierdo. Los colgajos se suturaron cuidadosamente con Vicryl 4.0. Tras la inserción del implante, se tomaron radiografías periapicales y panorámicas para comprobar si la posición del implante era correcta (figura 7).
Figura 5 Inlay posterior izquierdo al reabrir a los 4 meses del postoperatorio.
Figura 6 (izquierda) Se colocaron dos implantes SLActive en la zona inlay injertada izquierda y (arriba) tres implantes en la zona inlay injertada derecha.
Figura 7 Después de la inserción del implante, se tomaron radiografías periapicales de las zonas inlay injertadas derecha (arriba izquierda) e izquierda (arriba derecha), así como una radiografía panorámica (abajo).
Se le administraron a la paciente 3 g de amoxicilina con ácido clavulánico (Augmentine, GlaxoSmithKline) tres veces al día durante 6 días y se prescribió un analgésico (ketoprofeno) para tomar en caso de necesidad.
Se recomendó a la paciente tomar una dieta blanda/fría durante 2 semanas, conjuntamente con una higiene oral adecuada que incluía enjuagues dos veces al día con digluconato de clorhexidina (Corsodyl). Los puntos se retiraron 15 días después del procedimiento quirúrgico. En esta fase de la rehabilitación, se desaconsejó a la paciente el uso de prótesis removible antes de la colocación del implante. No se detectaron reacciones adversas durante el periodo de recuperación postoperatoria.
Cuatro meses más tarde, se expusieron los implantes y se colocaron las conexiones, así como una dentadura parcial fija provisional implantosoportada. La paciente fue incluida en un programa de higiene bucal con visitas cada tres meses durante un periodo de 8 meses hasta que se insertó la prótesis definitiva. Las radiografías periapicales intraorales se tomaron en el momento de la colocación de la prótesis provisional y al final del seguimiento.
Muestras procesadas
Las biopsias óseas centrales se conservaron inmediatamente en formol tamponado al 10 % y se procesaron con posterioridad utilizando el sistema automatizado Precise 1 (Assing) para obtener los cortes finos. Después de deshidratar las muestras en series ascendentes de lavado con alcohol, se colocaron en resina de glicol metacrilato Technovit 720 VLC (Kulzer). Tras la polimerización, se cortaron las muestras longitudinalmente alrededor de 150 µm a lo largo del eje mayor con un disco de diamante de alta precisión y se rebajaron a aproximadamente 30 µm. De cada corte de biopsia se obtuvieron tres muestras que se tiñeron con fucsina ácida y azul de tolueno.
Resultados
Resultados clínicos
El aumento de altura vertical de hueso se evaluó 4 meses después del procedimiento de interposición (inlay), en el momento de la inserción del implante, comparando los cortes paraaxiales de 1 mm en las TC preoperatorias con las obtenidas 3 meses después, justo antes de la inserción del implante. Para las mediciones se utilizó el software AutoCAD/Autodesk en los cortes de 6, 12 y 18 mm posteriores a los forámenes del nervio mentoniano derecho e izquierdo, desde el punto más coronal del canal mandibular hasta el punto intermedio del reborde de la cresta.
El aumento óseo vertical tras el injerto y su consolidación fue de 2,6, 5,6 y 5,7 mm en las zonas a 6, 12 y 18 mm distales al foramen mentoniano derecho, respectivamente, con un valor medio de 4,6 mm; el aumento óseo vertical fue de 1,7, 5,7 y 5,5 mm en las zonas a 6, 12 y 18 mm distales al foramen mentoniano izquierdo, respectivamente, con un valor medio de 4,3 mm (figura 8; tabla 1). Las evaluaciones clínicas y radiográficas (radiografías periapicales intraorales) no mostraron signos patológicos a los 4 u 8 meses después de iniciar la carga protética sin pérdida ósea periimplantaria.
Figura 8 (izquierda) TC tomadas en el momento de la colocación del implante tras el procedimiento de reconstrucción. Vistas TC paraaxiales de los cortes de 1 mm en las regiones retroforaminales derecha (arriba derecha) e izquierda (abajo derecha). Las mediciones se realizaron 6, 12 y 18 mm posteriores a los forámenes mentonianos.
Resultados histológicos en el momento de la colocación del implante
A bajo aumento, se observó un hueso cortical maduro, compacto, preexistente alineado con hueso neoformado fuertemente teñido en el extremo superior de la muestra. En la mitad inferior de la misma, se observó el injerto en bloque rodeado por hueso neoformado, el cual fue identificado por su mayor afinidad de tinción. Se constataron amplios espacios medulares, delimitados por hueso neoformado y porciones de injerto. A mayor aumento, se observó hueso neoformado en contacto estrecho con el injerto en bloque sin vac.ios intermedios ni tejido conectivo en la interfase. El hueso neoformado tendía a incluir casi todas las partes del injerto en bloque (figura 9). Se constataron amplias lagunas de osteocitos proximales y distales a la interfase. No se observaron infiltrados crónicos de células inflamatorias ni células gigantes multinucleadas alrededor del injerto o en la interfase ósea (figura 10). Tampoco se observaron células reactivas a cuerpos extraños. En algunos campos, se constataron muchos osteoblastos en el proceso de deposición de matriz ósea. Los osteocitos se encontraban en contacto directo con el biomaterial (figura 11).
Figura 9 El bloque óseo bovino está rodeado por hueso neoformado. No se dieron vacíos en la interfase de hueso neoformado-injerto y el hueso se encontraba en contacto estrecho con el biomaterial (flechas). P = partículas; WB = hueso fibrorreticular; MS = espacios medulares.
Figura 10 No se constataron vacíos en la interfase hueso-partícula y el hueso se encontraba en contacto estrecho con el injerto. Las amplias lagunas osteocíticas son típicas para el tejido recién mineralizado y se observaron osteoblastos en el proceso de hueso depositado. OB = osteoblasto; P = partículas; WB = hueso fibrorreticular; MS = espacios medulares.
Figura 11 Parte del injerto estaba rodeado por hueso neoformado. En algunos campos se observaron osteoblastos en el proceso de apósito óseo, directamente en la superficie del injerto. No se constataron células inflamatorias ni células gigantes multinucleadas alrededor de las partículas o en la interfase ósea. Se observaron osteocitos en contacto directo con el biomaterial. OC = osteocito; P = partículas; WB = hueso fibrorreticular.
Discusión
Entre los procedimientos de injerto, la técnica de interposición (inlay) presenta un enorme potencial. El procedimiento conserva el periostio lingual y mantiene la irrigación sanguínea, por lo que la cantidad final de reabsorción ósea es baja, dando lugar a una elevada tasa de supervivencia de los injertos y de éxito terapéutico1,8-10. Con los injertos óseos de interposición (inlay) en mandíbula posterior, se han obtenido aumentos óseo verticales de 4 a 8 mm en el postoperatorio2-4,11. Jensen2 refirió una reabsorción ósea bilateral de tan sólo 1 mm en el seguimiento a los 2 años de 10 pacientes, mientras que Bianchi y cols.11 observaron una reabsorción del 14 % del aumento óseo obtenido en el tratamiento de 5 pacientes.
Para superar los inconvenientes de la obtención de hueso autógeno que es invasiva, laboriosa y técnicamente problemática, y está sometida a complicaciones, Stoelinga y cols.10 y Stellingsma y cols.8 interpusieron una mezcla de hueso autógeno particulado y sustituto óseo para aumentar las áreas posteriores al foramen mentoniano. Recientemente, Ewers y cols.12 trataron mandíbulas edéntulas atróficas con la técnica interposicional utilizando hidroxiapatita porosa derivada de algas, y Choi y cols.9 documentaron el uso de una matriz colágena bovina en la región interforaminal anterior de nueve mandíbulas tratadas con técnica inlay. En la zona mandibular posterior, con la regeneración ósea guiada se consiguió un aumento medio del hueso crestal de 3,15 mm con una mezcla de material inorgánico y autógeno. Los resultados histológicos fueron favorables13.
En un estudio histológico que utilizó un modelo de perro, se observó que el bloque mineral de hueso bovino desproteinizado asociado al factor de crecimiento derivado de plaquetas posee el potencial de regenerar cantidades significativas de hueso neoformado en graves atrofias de la cresta mandibular14. Dos informes casuísticos que utilizaron la técnica onlay para insertar un bloque mineral de hueso bovino desproteinizado con factor de crecimiento derivado de plaquetas en el ser humano, y corregir defectos tridimensionales de la zona mandibular posterior, consiguieron una cantidad considerable de hueso neoformado alrededor de las trabéculas del xenoinjerto a los 5 meses, con mucha actividad celular; el tejido regenerado estaba duro y bien integrado en el hueso basal15. En la bibliografía no se dispone de otros datos sobre la regeneración tridimensional de los defectos óseos con la implantación de xenoinjertos con o sin factores del crecimiento.
Las evaluaciones histológicas han revelado que las partículas minerales de hueso bovino poseen propiedades osteoconductoras cuando entran en contacto estrecho con hueso neoformado y que el sistema poroso interconectado puede mejorar la entrada de vasos16-18. Además, el patrón lento de reabsorción de este xenoinjerto es ventajoso para la estabilidad a largo plazo del hueso neoformado, ya que se mantiene la estabilidad mecánica de la zona quirúrgica a aumentar durante un periodo de cicatrización adecuado y se evita el colapso del tejido blando.
Se tomó la decisión de tratar a esta paciente del estudio con la técnica de interposición (inlay) utilizando un bloque de hueso bovino inorgánico, evitando así la obtención de hueso autógeno. El aumento medio de la altura del hueso mandibular fue de 4,6 mm en el lado derecho y de 4,3 mm en el izquierdo. Los exámenes clínicos y radiológicos en el momento de la rehabilitación protésica definitiva no mostraron pérdida de implante, como tampoco síntomas o signos inflamatorios. Los exámenes histológicos mostraron que existía hueso vital recién formado en la interfase del injerto y el injerto en bloque se incorporó bien en el hueso neoformado sin reacciones adversas.
Conclusión
En el tratamiento de atrofias graves mandibulares posteriores, el uso de bloques de hueso esponjoso inorgánico puede simplificar la técnica de interposición (inlay), haciéndola más aceptable para el paciente.
Correspondencia: Dr. Pietro Felice,
Department of Oral and Dental Sciences, University of Bologna, Via San Vitale 59, 40125 Bologna, Italy;
fax: 011-39-051-225208;
e-mail: felicepietro@yahoo.it.