Varios estudios clínicos han demostrado que los implantes de titanio osteointegrados pueden utilizarse de forma satisfactoria como pilares para la rehabilitación protética y que los tejidos periimplantarios pueden mantenerse en un estado clínico estable durante periodos de tiempo prolongados1,2. A lo largo de los años han aparecido varios sistemas de implantes y sus indicaciones se han ido ampliando gradualmente. Aunque se han notificado porcentajes de éxito elevados de forma constante en muchos de los sistemas implantarios, siguen produciéndose complicaciones que llevan a la pérdida de la osteointegración3. Los dos factores etiológicos asociados con el fracaso del implante son la sobrecarga oclusal y la periimplantitis. Los implantes que han fracasado como consecuencia de una periimplantitis han mostrado signos clínicos como hemorragia, supuración, dolor, movilidad, aumento de la profundidad del sondaje, evidencia radiológica de pérdida ósea, y presencia de una flora subgingival similar en cuanto a composición a la causante de la periodontitis4. Todos estos datos sugieren que la periimplantitis es una infección específica de zona similar a la observada en enfermedades periodontales y podría provocar la pérdida del implante5. El otro factor etiológico asociado con el fracaso del implante es la carga oclusal adversa que puede provocar complicaciones mecánicas, como la fractura del implante. Ésta es la complicación mecánica más drástica porque suele provocar la pérdida del implante.
Independientemente de los factores etiológicos, los implantes que han fallado deben ser retirados y, por consiguiente, los clínicos deben sustituir los implantes ausentes. La mejora de los conocimientos sobre el uso terapéutico de los implantes dentales ha llevado a que se produzcan cambios radicales en las pautas tradicionales empleadas en la cirugía implantológica, como se estableció en los primeros protocolos6,7. En la última década, los avances en la tecnología de la superficie implantaria y la continua investigación clínica han proporcionado a los profesionales procedimientos clínicos innovadores y eficientes que permiten tratar adecuadamente situaciones clínicas cada vez más exigentes1. Algunos de los prerrequisitos originales de la osteointegración se han vuelto a revisar para satisfacer la demanda creciente de una reducción del tiempo de tratamiento, una mejora de los resultados estéticos y un aumento del confort durante la cicatrización8.
En la actualidad, la colocación de implantes postextracción dental ha demostrado ser una estrategia terapéutica con un elevado porcentaje de éxito9. La colocación inmediata de los implantes tiene diferentes ventajas, como la reducción del número de tratamientos quirúrgicos y la reducción del tiempo entre la extracción dental y la colocación de la prótesis definitiva.
Además, la pérdida de hueso tras la extracción dental, seguida de la pérdida de hueso adicional durante el primer año de carga, podría modificar la arquitectura de los tejidos duros y blandos y comprometer, de este modo, los resultados estéticos finales del tratamiento implantológico10. Varias investigaciones preliminares han comprobado la restauración provisional inmediata de implantes unitarios colocados inmediatamente tras la extracción dental11. El objetivo de este informe fue evaluar el éxito clínico de la carga inmediata de un implante colocado en un alveolo de extracción reciente para sustituir un implante fallido.
Caso clínico
Un hombre sano de 58 años y no fumador fue referido al Istituto Stomatologico Tirreno, Lido di Camaiore, Lucca, Italia, a causa de la pérdida de osteointegración de un implante debido a una infección (figura 1). El paciente comentó que el implante había estado en funcionamiento durante 10 años. La prótesis mostraba una ligera movilidad y se decidió retirar el implante y sustituirlo por otro nuevo de forma inmediata. Dado que el paciente rechazó llevar una prótesis removible provisional, se comentó la posibilidad de aplicar un protocolo de carga inmediata. Para poder llevar a cabo el protocolo inmediato, los dientes naturales adyacentes al implante que iba a extraerse debían tener superficies oclusales completas y no presentar signos de infección. Los criterios adicionales fueron los siguientes: 1) volumen de hueso adecuado (altura y anchura) para permitir la colocación de un implante con un diámetro mínimo de 3,75 mm y una longitud mínima de 13 mm, 2) el patrón oclusal debía permitir la estabilidad bilateral y, 3) el paciente debía ser capaz de seguir el protocolo del estudio y estar dispuesto a firmar el consentimiento informado.
Figura 1 Radiografía periapical del implante fallido.
El paciente fue referido a un dentista restaurador para una evaluación prequirúrgica completa, con un encerado de la posición final del diente y la fabricación de una plantilla quirúrgica. El caso clínico se evaluó de forma cuidadosa examinando los modelos diagnósticos para determinar la relación intra e interarcada; también se realizaron radiografías periapicales, panorámicas y tomografía computarizada.
El día de la cirugía el paciente recibió 2 g de amoxicilina (Augmentin, GlaxoSmithKline) una hora antes de la cirugía, un colutorio de clorhexidina y 1,5 g de amoxicilina 6 horas después de la intervención. El implante fallido se extrajo cuidadosamente tras administrar anestesia local (figura 2) y la fosa de extracción residual se desbridó por completo. Posteriormente se colocó el nuevo implante utilizando una técnica quirúrgica aséptica, de la forma descrita por el fabricante. Todas las intervenciones quirúrgicas se realizaron con una plantilla prefabricada para garantizar al máximo el resultado protésico. La superficie del implante colocado era de plasma de titanio pulverizado(Premium, Sweden & Martina). La zona quirúrgica mostró la ausencia de fenestraciones o dehiscencias de la pared ósea y un espacio residual alrededor de las paredes óseas < 2 mm. No se utilizaron materiales de injerto ni membranas de barrera en este estudio (figura 3). El nuevo implante presentó una buena estabilidad (figura 4), que fue confirmada por las mediciones de Osstell12. El dispositivo de Osstell (Integration Diagnostics) se utilizó siguiendo las recomendaciones del fabricante. El paciente recibió antiinflamatorios (Nimesulid, Helsinn Healthcare) y un colutorio de clorhexidina (dos veces al día durante 3 semanas).
Figura 2 Implante fallido tras su extracción.
Figura 3 Zona de extracción reciente sin levantar un colgajo.
Figura 4 Colocación del implante y estabilidad primaria. No se levantó ningún colgajo quirúrgico.
Inmediatamente tras la colocación del implante y con el paciente aún bajo los efectos de la anestesia local, comenzó el tratamiento restaurador inicial. Una cofia de transferencia retenida mediante tornillos se conectó al implante y se suturó la herida. Posteriormente se tomó una impresión utilizando un poliéter con una cubeta de impresión individualizada. A las 5 horas de colocar el implante, el pilar provisional y la corona se conectaron al implante (figuras 5 y 6). Tras la incorporación de la restauración provisional se tomó una radiografía periapical estándar utilizando la técnica paralela de cono largo con un posicionador comercializado (Rinn XCP, Rinn). Se utilizó una plantilla oclusal de silicona para estandarizar las angulaciones y la posición de la película alineada con el haz de rayos X. La restauración de la corona acrílica provisional se diseñó con una oclusión no funcional.
Figura 5 Pilar provisional colocado.
Figura 6 Restauración protésica provisional.
El paciente fue sometido a un régimen de seguimiento estricto hasta completar la cicatrización del tejido blando. La impresión del implante final se tomó tras 6 meses. Luego se fabricó un pilar definitivo y se conectó al implante, y se cementó la restauración metalocerámica definitiva (figura 7). Posteriormente el paciente fue asignado a un protocolo de visitas personalizado. En cada visita de seguimiento fue sometido a evaluaciones clínicas y radiológicas. El índice de placa modificado (IPm), el índice de sangrado modificado (ISm), y la profundidad al sondaje se registraron utilizando una sonda periodontal (PGF-GFS, Hu-Friedy) en cuatro zonas (mesial, distal, vestibular y palatina) de la superficie del implante. El valor del IPm se determinó en la superficie del implante. La profundidad al sondaje se determinó con un redondeo al milímetro más cercano en las mismas superficies que el IPm. La distancia entre el hombro del implante y el borde de la mucosa se midió con un redondeo al milímetro más cercano. El nivel óseo se midió como la distancia desde el hombro del implante hasta el primer contacto hueso-implante en dirección mesial y distal al implante utilizando radiografías periapicales de forma estandarizada (como se ha descrito anteriormente).
Figura 7 Restauración protésica definitiva.
La retirada del implante quirúrgico y la posterior colocación del implante transcurrieron sin problemas. La fase de cicatrización posquirúrgica también se produjo sin alteraciones; el dolor y la inflamación fueron las únicas quejas mencionadas por el paciente. Al final del período de seguimiento, el implante no presentaba síntomas, estaba inmóvil y se había osteointegrado. No se observaron defectos óseos periimplantarios durante el sondaje; tampoco se detectaron signos de infección o sangrado. Las radiografías periapicales, obtenidas de forma estandarizada, revelaron un aumento de 0,4 mm en el primer contacto hueso-implante. A los 12 meses se observó la presencia de placa en una de las cuatro zonas examinadas; no se observó presencia de cálculo alrededor de la corona definitiva. No se registraron complicaciones técnicas como aflojamiento de los tornillos, fractura de la resina o dolor durante la masticación en el primer período de observación. Se consideró que el implante era satisfactorio 6 meses después de colocar la rehabilitación protésica definitiva, según los criterios clínicos sugeridos por Albrektsson y cols.13.
Discusión
La restauración inmediata de los implantes colocados en fosas de extracción no está bien documentada, y algunos estudios han obtenido resultados contradictorios. Kan y cols.14 demostraron una tasa de supervivencia del 100 % en 35 implantes colocados y restaurados de forma inmediata tras la extracción dental. Por otro lado, Chaushu y cols.15 compararon la tasa de supervivencia de los implantes cargados de forma inmediata en zonas de extracción reciente con la de los implantes cargados de forma inmediata en zonas cicatrizadas. El seguimiento osciló entre los 6 y los 24 meses. La tasa de supervivencia fue del 82,4 % para los implantes colocados en zonas de extracción y del 100 % para los implantes colocados en hueso maduro. Los autores concluyeron que la carga inmediata de implantes unitarios colocados en alveolos de extracción presentó una tasa de fracaso de aproximadamente el 20 % en su población de pacientes15. Otros autores16 publicaron los resultados de un estudio en el que comparaban la eficacia clínica de los implantes funcionales y no funcionales cargados de forma inmediata con un grupo control que presentó un período de cicatrización convencional. Informaron que los porcentajes de éxito y la pérdida ósea fueron similares en los diferentes grupos experimentales. Sin embargo, todos los fracasos se produjeron en las zonas postextracción, lo que apoya la hipótesis de que la carga inmediata de los implantes colocados en los alveolos de extracción aumenta el riesgo del fracaso.
Los resultados de los estudios antes mencionados deben interpretarse con precaución debido a la gran variabilidad existente entre éstos, en cuanto a la zona del tratamiento implantario, el tipo de implante utilizado, el criterio de selección de los pacientes y el protocolo de carga. Uno de los principales prerrequisitos para la carga inmediata es la estabilidad inicial suficiente del implante. Cuando un implante unitario se carga de forma inmediata, la conexión entre el implante y el pilar debería ser estable, y esta búsqueda de la estabilidad primaria es fundamental. Un criterio clínico útil para evaluar la estabilidad primaria puede obtenerse mediante análisis de frecuencia de resonancia. Algunos autores observaron que el cociente de estabilidad de un implante > 60 es un parámetro objetivo útil que debería considerarse en el protocolo de carga inmediata17. Por consiguiente, varios estudios han demostrado que el grado de micromovimiento por encima de un determinado valor umbral podría estimular la formación de tejido conjuntivo en la interfaz hueso-implante18,19.
El objetivo de este informe de un caso es evaluar la eficacia clínica de un implante colocado inmediatamente tras la extracción de un implante preexistente que había fracasado y sugerir un protocolo de carga inmediata. La rehabilitación inmediata de los implantes colocados en fosas de extracción recientes tiene la ventaja de disminuir el tiempo de cicatrización, reducir la reabsorción del hueso alveolar y lograr resultados estéticos óptimos16. El abordaje quirúrgico sugerido en este informe representa una solución inmediata a una complicación clínica y reduce de forma destacada la duración del tratamiento y el número de intervenciones quirúrgicas. Además, la restauración inmediata de un implante colocado en una zona de extracción reciente proporciona una modalidad terapéutica alternativa en aquellos pacientes que no desean llevar una prótesis removible provisional.
Este caso parece confirmar que la carga inmediata de los implantes colocados en alveolos de extracción es un procedimiento que puede proporcionar un éxito clínico satisfactorio en pacientes seleccionados. La zona quirúrgica mostró la ausencia de fenestración o dehiscencia de las paredes óseas y un espacio residual entre la superficie del implante y las paredes óseas circundantes < 2 mm. En este estudio no se utilizaron materiales de injerto ni membranas de barrera. La estabilidad del implante parece ser un factor crítico en el protocolo de carga del implante20,21. Por consiguiente, deben considerarse los implantes con tratamientos de superficie porque proporcionan la retención inmediata más fuerte tras su colocación22. En este caso se utilizó un implante pulverizado con plasma de titanio.
Los clínicos también deben tener en cuenta que se recomienda encarecidamente la estabilización de la arcada contralateral en los implantes de carga inmediata para una estabilización de la arcada completa. Sin embargo, en el caso de la restauración de una única pieza dental, los dientes adyacentes pueden soportar una gran parte de las fuerzas oclusales. En este caso, la restauración provisional no estaba en contacto oclusal con el diente antagonista. Además, el pilar provisional se fabricó con resina acetálica y la corona provisional con resina acrílica para acortar el período de preparación del laboratorio y reducir el shock y el estrés en la interfaz hueso-implante. La protección de la oclusión gracias a la dentición residual adyacente garantizó el uso limitado de la prótesis provisional hasta que cicatrizaron los tejidos perimplantarios. Además se eliminó la necesidad de una cirugía en dos fases y se obtuvo una excelente cicatrización de los tejidos blandos con una unión mucogingival estable en relación a las piezas dentales adyacentes, lo que permitió preservar la papila interproximal.
Conclusión
Los resultados de este estudio parecen sugerir que los implantes colocados en alveolos de extracción recientes pueden ser una opción terapéutica válida para la restauración de los implantes fallidos. Es importante recordar que este estudio es un caso clínico, cuyas conclusiones no pueden generalizarse. Son necesarios estudios más amplios, a largo plazo y bien contrastados que apoyen la hipótesis obtenida aquí y que sugieran esta técnica en otros casos clínicos de implantes fallidos.
Correspondencia: Dr. Simone Marconcini,
Piazza Diaz 10, 55041 Camaiore (Lu), Italy;
fax: +39 0584 985334;
e-mail: s.marconcini1977@libero.it.