Poco después de iniciarse los primeros vuelos a principios del siglo XX, empezaron a registrarse fenómenos fisiológicos y patológicos relacionados con el vuelo. A mediados de ese mismo siglo, y con la introducción de los equipos de buceo con escafandra autónoma (self-contained underwater breathing apparatus, SCUBA) se describieron muchas de estas manifestaciones, provocadas por los cambios en la presión atmosférica, también asociadas a la práctica del submarinismo. Estos fenómenos, que abarcaban desde fracturas dentales inducidas por la presión barométrica, fracturas en las restauraciones y reducción en la retención de la restauración, pasaron a denominarse barotraumatismos dentales.
No existe ni un artículo de revisión ni un capítulo de libro que hable sobre este tema del que puedan disponer los odontólogos generales que tratan a pacientes que se hallan expuestos a cambios de presión (pilotos profesionales o amateurs, submarinistas, paracaidistas). Este artículo revisa el conocimiento actual acerca del barotraumatismo dental.
Métodos
Este estudio está basado en la literatura científica publicada en lengua inglesa en relación al tema del barotraumatismo dental. Se llevó a cabo una búsqueda en Medline utilizando el PubMed Bibliographic Index y el Index Medicus para identificar artículos que hubieran sido publicados entre los años 1930 y 2007. Para encontrar publicaciones relacionadas con el barotraumatismo dental se buscaron las listas de referencia de los artículos resultantes. No se impusieron restricciones en relación al diseño del estudio. Por lo general, únicamente unas pocas publicaciones científicas trataban este fenómeno. Más aún, una parte significativa de la literatura relevante fue escrita hace más de 60 años. No existen artículos publicados sobre las tasas de incidencia actuales de este fenómeno.
La ley de Boyle y el barotraumatismo
El barotraumatismo es una respuesta patológica a los cambios de presión barométrica que se producen durante el vuelo, el submarinismo o en caso de terapia de oxígeno hiperbárico1. Según la ley de Boyle, el volumen de gas a una temperatura constante varía en una proporción inversa a la presión circundante. Los cambios en la presión del volumen del gas en el interior de las cavidades rígidas de un cuerpo, asociados a los cambios de presión atmosférica pueden causar inflamación y otros efectos adversos, conocidos como barotraumatismos2. En la región orofacial, el barotraumatismo se manifiesta tanto como un barotraumatismo facial (p. ej., barosinusitis y barootitis media) o como un barotraumatismo dental. Este último puede manifestarse en forma de fractura dental, fracturas en las restauraciones (en este artículo, ambos casos se describirán como «fractura dental») y como una reducción en la retención de la restauración.
De una manera similar a como se produce la fractura dental a nivel del suelo, el barotraumatismo dental puede presentarse con o sin dolor3. En el supuesto de ir acompañado de dolor también puede denominarse barodontalgia o dolor dental inducido por la presión barométrica4,5.
La fractura dental en vuelo
Existen algunos artículos, la mayor parte de ellos de la Segunda Guerra Mundial (SGM) que tratan de las fracturas en las restauraciones ocurridas durante los vuelos a elevadas altitudes6-8. En un simposio sobre odontología y aviación llevado a cabo en 1946 para resumir la experiencia de las Fuerzas Aéreas de los Estados Unidos durante la SGM, una de las patologías en las que se centraron fue la «pérdida de obturaciones durante el vuelo». El simposio confirmó que la pérdida de las restauraciones tenía lugar, de hecho, durante los vuelos a elevadas altitudes7.
Entre los primeros en informar de este fenómeno destacan Armstrong y Huber, quienes en 1937 publicaron los resultados de sus observaciones clínicas efectuadas durante 7 meses con un pequeño grupo de cinco pilotos con 200-3.750 horas de vuelo por piloto a una altura de 10.000-40.000 pies (comparados con un grupo de cinco personas entre los que no había ningún piloto). Entre los cinco pilotos, los autores observaron que una restauración de silicato se había perdido6.
Sognnaes8 describió una serie de 17 casos de barotraumatismo dental entre pilotos de guerra durante la SGM. De los 17 tripulantes había seis casos con una fractura en la restauración, seis con pérdidas de la restauración y cinco en los que la restauración se movía (había perdido fijación). Los síntomas acompañantes incluían un leve dolor dental en un sujeto, y sensibilidad al frío en otro. El autor puso énfasis en el hecho de que los seis casos con fracturas en las restauraciones se atribuían a la altitud elevada y a los cambios de presión barométrica; dos de ellos combinaban la exposición simultánea al frío y a la inhalación de oxígeno. Los seis casos que presentaban pérdida de las restauraciones se produjeron a una altitud elevada/baja presión barométrica, mientras que dos de ellos también se produjeron a una temperatura ambiental baja. De forma similar, cuatro de los cinco casos en los que se había producido pérdida de fijación de la restauración se atribuían a la altitud y la presión, mientras que un caso no pudo atribuirse a estos factores, y sólo a la aceleración. En total, de las 17 restauraciones dañadas, 14 de ellas podían atribuirse a la elevada altitud/cambios en la presión barométrica8.
A pesar de que la mayor parte de los fenómenos de fracturas dentales registrados datan de algunas décadas anteriores, estos hechos pueden ocurrir incluso en los vuelos actuales y en condiciones de simulación3. Zadik y cols. describieron dos casos: la primera de las fracturas molares en un vuelo con descompresión a 18.000 pies de altitud, y el segundo, la fractura de una restauración en una cámara de simulación de 25.000 pies de altitud3. No obstante, se desconoce la incidencia actual de tales fenómenos.
La fractura dental bajo el agua
De una manera similar a la situación que ocurre durante un vuelo, también se producen barotraumatismos dentales al practicar el submarinismo, concretamente al ascender. Una vez se vuelve a la superficie, al terminar de bucear, el buzo puede notar que se le ha partido o fisurado un diente9.
En un estudio longitudinal de 10 años de duración realizado por la Armada Alemana se observó que la pérdida dental aumentaba cuatro veces más y la colocación de coronas era 10 veces superior entre los submarinistas de la Armada que se hallaban constantemente expuestos a cambios barométricos (con 200 a 300 horas anuales de buceo), en comparación con el aumento triplicado registrado en los casos con pérdida dental y por quintuplicado, en los casos de colocación de coronas entre los submarinistas civiles que por lo general bucean en condiciones de presión normal10. Estos autores llegaron a la conclusión de que el aumento de la exposición a fuerzas barométricas estaba asociado a una incremento del deterioro dental11.
Factores contribuyentes
Al margen de los cambios en la presión barométrica, se argumentan algunos factores que pueden contribuir a la explicación del aumento en la incidencia de fracturas dentales durante el vuelo.
Parafunción
El simposio que tuvo lugar en 1946 sobre odontología y aviación propuso la fuerza oclusal excesiva como un factor de desajuste para las restauraciones dentales. Las excesivas fuerzas oclusales se asocian a la tensión de los músculos masticatorios cuando pretenden contrarrestar los efectos de las maniobras de vuelo7. De forma similar, Sognnaes8, en un estudio sobre restauraciones de amalgamas dañadas registradas entre los pilotos de guerra de la SGM sugirió que el bruxismo y el apretar y chirriar de los dientes constituía uno de los principales factores causantes del fracaso de las restauraciones. En un estudio llevado a cabo por las Fuerzas Aéreas Israelíes en 2007, Lurie y cols. constataron una prevalencia significativamente superior de bruxismo entre la tripulación militar más joven en comparación con los participantes en el grupo control, que no eran pilotos12. Como curiosidad, cabe señalar que los tubos de respiración pueden contribuir a la abrasión dental9.
Bajas temperaturas
El frío extremo en un ambiente de una elevada altitud y el oxígeno frío que inhalan los pilotos pueden causar una contracción térmica diferencial 2,5 veces superior en el material de la amalgama comparado con el producido sobre el tejido dental duro13. En su estudio acerca del efecto de la temperatura de vuelo sobre los dientes, Harvey14 demostró que una temperatura exterior de -30 °C hasta -40 °C tan sólo causaba una ligera bajada de la temperatura dental, hasta un mínimo de 22,8 °C en el canino inferior. La temperatura de los molares era incluso superior debido al efecto escudo de la lengua y las mejillas. Harvey llegó a la conclusión de que las bebidas heladas producían un descenso de la temperatura dental superior al que se produciría en un vuelo a elevada altitud. Por ello, la contracción y la expansión de las restauraciones metálicas no debería ser más prevalente entre quienes vuelan a elevada altitud que entre la población general15. Parece poco probable que una baja temperatura sea un mecanismo dominante que subyazca a la fractura dental.
Aumento del porcentaje de oxígeno
La oxidación producida al inhalar oxígeno puro puede causar corrosión electroquímica en las restauraciones dentales con amalgamas13,16. Sin embargo, no se apreciaron cambios en los dientes extraídos tras haber aplicado cambios ambientales en cuanto a presión y exposición al oxígeno puro in vitro6.
Aceleración
En la serie de Sognnaes tan sólo se registró un único caso de pérdida de la fijación de la restauración (movilidad de la restauración) durante el vuelo que pudiera ser atribuido a la aceleración8. En la literatura actual no existen más comentarios sobre la posible influencia de este factor en el tejido oral.
Sequedad de boca (xerostomía)
La hiposalivación y la xerostomía (o sequedad de boca) son factores de riesgo para el desarrollo de la caries claramente establecidos17. Aspirar gases comprimidos secos (el aire para la mayoría de los buceadores y el oxígeno, para los pilotos) puede causar xerostomía. No obstante, no existen datos que avalen la influencia de esta sequedad de intraoral temporal sobre el desarrollo de las lesiones por caries y/o el fracaso de las restauraciones.
Modelos in vitro
Hace 70 años, Armstrong y Huber investigaron un número de molares extraídos sanos. Cinco de ellos sirvieron como grupo control y cinco como grupo experimental. En ambos grupos los dientes estuvieron sujetos a una preparación de la cavidad y a una restauración similares, empleando para ello diversos materiales (por ejemplo, amalgama, oro, porcelana). El grupo experimental estuvo expuesto a una serie de reducciones de presión barométrica (hasta una presión equivalente a los 40.000 pies de altitud), a un ambiente con oxígeno puro y a temperaturas extremas (hasta -50 °C). No se apreciaron cambios ni en los dientes ni en las restauraciones, tanto del grupo control como del grupo experimental6.
Sin embargo, en 1946 Sognnaes evaluó la discrepancia entre los resultados de las exploraciones in vitro, así como los de la cámara de simulación con descompresión/para ensayar (en la que era difícil observar un número significativo de fracturas dentales), y los resultados obtenidos de las fracturas dentales durante el vuelo aportados por los pilotos.8
Calkder y Ramsey18 informaron de sus investigaciones en un estudio de descompresión in vitro con dientes extraídos. Aplicaron una bajada de presión de 1.035 kPa (presión estándar de buceo aproximada) hasta alcanzar la presión atmosférica a nivel de tierra sobre 86 dientes extraídos, en un período de tiempo de 2 minutos. Cinco de los dientes estudiados sufrieron daños. Todos los dientes que habían sido dañados presentaban restauraciones con una amalgama de mala calidad, con un espacio inapropiado entre el diente y la amalgama o caries secundarias bajo las restauraciones. Los 81 dientes restantes que no habían sufrido daño alguno incluían dientes con lesiones por caries que no habían sido restaurados. Los autores llegaron a la conclusión de que el principal factor predisponente para la fractura dental eran las restauraciones con caries subyacentes, más que la propia caries.
Reducción en la retención de un dispositivo protésico
Los cambios de presión en las burbujas de aire microscópicas en la capa de cemento por debajo de las coronas puede provocar una reducción significativa en la retención de los dispositivos protésicos e incluso conllevar una descolocación9, especialmente si la corona había sido cementada con cemento a base de fosfato de cinc19-21.
Lyons y cols. estudiaron los efectos de los cambios de presión ambiental cíclica (hasta 3 atmósferas) sobre la retención de las coronas de dientes extraídos. Las coronas que habías sido cementadas tanto con cemento a base de fosfato de cinc como con ionómero de vidrio presentaban una retención significativamente más reducida (en aproximadamente el 90 % y el 50 % de los casos, respectivamente), mientras que las coronas que habían sido cementadas con cemento a base de resina no estaban sujetas a reducción alguna tras la presión cíclica20. Más aún, se detectaron microfugas en los cementos de fosfato de cinc y de ionómero de vidrio tras la presión cíclica, mientras que no se apreció fuga alguna con el cemento a base de resina21.
La reducción de la presión barométrica puede alterar la retención de las prótesis completas removibles. Sin embargo, mientras que la presión ambiental constituye un factor decisivo para la retención de las prótesis maxilares, tan sólo desempeña un papel parcial en la retención de las prótesis mandibulares, en las que un 70 % de la disminución de la presión provoca una pérdida de retención del 50 %.
Comentarios
Al margen de otras manifestaciones orales producidas por los cambios en la presión barométrica4,5,23, el clínico puede tener que enfrentarse a barotraumatismos dentales que puedan presentar tanto pilotos como submarinistas. Existen solamente unas pocas publicaciones sobre barotraumatismos dentales, siendo la mayor parte de ellas de la primera mitad del siglo XX. Más aún, toda la información procede de población militar. Actualmente, no existe información sobre estos fenómenos entre los pasajeros civiles/pilotos de aviación civil o submarinistas con SCUBA. Sin embargo, dado que los pilotos de aviación civil o los submarinistas civiles suelen estar sujetos a maniobras mucho menos rápidas y a situaciones menos extremas que sus homólogos militares, puede deducirse que son menos vulnerables a las consecuencias patológicas causadas por los cambios de presión bruscos.
Actualmente parece que la incidencia de los barotraumatismos dentales durante el vuelo sea relativamente menor en comparación con las incidencias registradas durante la primera mitad del siglo XX, debido a la compresión actual en el interior de las cámaras de los aviones. La presión dentro de esas cámaras adecua las presiones a las altitudes de 5.000 y 10.000 pies, mientras que los barotraumatismos dentales de los que se había informado se habían producido a una altitud de 18.000 pies o más3. Sin embargo, mientras que durante un vuelo los posibles cambios teóricos de presión van de 1 atm (nivel del suelo) hasta 0 atm (el espacio exterior), en situaciones de buceo los cambios son más significativos, puesto que a cada 10 m que se desciende, la presión se eleva 1 atm. Por ello, los cambios barométricos durante el buceo pueden ser más significativos y más responsables de una mayor frecuencia y gravedad de las patologías asociada a ellos que en el caso de los cambios producidos durante un vuelo. No obstante, mientras que los aviadores están obligados a pasar una revisión médica periódica24, esto es poco habitual entre los submarinistas. Los responsables médicos de examinar a la tripulación de un avión y a los submarinistas deberían recomendarles que acudieran a un odontólogo especialista y familiarizado con el tema.
Los factores predisponentes que aparecen constantemente en los informes de barotraumatismos dentales3,8, así como en los estudios in vitro18 y en comentarios teóricos fueron: fugas en las restauraciones preexistentes y/o caries secundarias ocultas (remanentes o recidivantes) y lesiones por caries localizadas por debajo de las restauraciones en el diente afectado antes de la exposición a los cambios barométricos. El potencial destructor de las lesiones provocadas por las caries remanentes u ocultas en la vida normal es mínimo. Hasta que la lesión no es activa, es poco probable que se produzca una progresión hacia el tejido pulpar25,26. No obstante, y como Sognnaes ya sugirió8, parece que estas lesiones no son tan inofensivas en un ambiente en el que se produzcan cambios de presión.
Debido a la reducción de retención, debería evitarse la rehabilitación de los dientes ausentes mediante prótesis removibles en pacientes pilotos o submarinistas. No obstante, también podrían extraerse las prótesis removibles antes de bucear, a no ser que éstas hallan sido fijadas de forma segura. Debería advertirse a los pacientes que no es aconsejable que practiquen submarinismo mientras lleven prótesis provisionales o un cemento provisional en la boca19. Debería emplearse cemento a base de resina para tratar a aquellos pacientes que estén sujetos a cambios de presión20.
Odontocrexis (del griego «explosión dental») es el término con el que se describe la destrucción física del diente debido a cambios en la presión barométrica (es decir, barotraumatismo dental)9,18. Sin embargo, barodontocrexis parece ser más apropiado para describir este fenómeno. Más aún, barodontocrexis posee la misma forma que otros fenómenos inducidos por cambios en la presión barométrica (por ejemplo, barotraumatismo, barodontalgia, barosinusitis, etc.)
Conclusiones
A pesar de que los barotraumatismos son fenómenos poco frecuentes en la actualidad, todo clínico debería esta familiarizado con esta condición. Los clínicos deberían esta preparados para adoptar las medidas preventivas oportunas, así como examinar periódicamente a aquellos pacientes que vuelen en aeroplano o avión o buceen con equipo de buzo autónomo (SCUBA). También deben tenerse en cuenta la presencia de restauraciones con fugas/dañadas o las lesiones por caries secundarias. Además, los clínicos deberían ser conscientes de la posible influencia de los cambios de presión sobre la prótesis removibles y planificar el tratamiento de acuerdo con ello.
Correspondencia: Dr Y. Zadik,
16 Shlomo Zemach Street, 96190 Jerusalem, Israel.
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