Las opciones tratamiento de edentaciones intercalares con prótesis parciales fijas (PPF) han experimentado un cambio con la aparición de los nuevos sistemas cerámicos. Los criterios clínicos no se limitan a la evaluación y selección de pilares, es necesario seleccionar el tipo de cerámica adecuada, el método de fabricación, el diseño de la estructura, así como el agente cementante en función de las demandas funcionales y estéticas de cada caso. A las restauraciones (inlays, onlays, carillas, coronas y puentes) totalmente cerámicas se les atribuyen mejores propiedades estéticas que a las restauraciones metalcerámicas, no obstante, no se disponen de datos acerca de la resistencia a la fractura, el desajuste marginal y la microfiltración a largo plazo.
Tradicionalmente, se han denominado coronas jacket de porcelana a las coronas fabricadas sobre una lámina de platino. Actualmente, las técnicas basadas en diseño asistido por ordenador/mecanizado asistido por ordenador (CAD/CAM), junto con los bloques cerámicos prefabricados de óxido de circonio parcialmente estabilizado con óxido de ytrio, se perfilan como una firme alternativa restauradora en sectores posteriores. La principal ventaja de este tipo de cerámicas reside en su estructura cristalina, capaz de modificarse para frenar la propagación de una grieta, previniendo así la fractura del material1.
Un factor importante para el éxito a largo plazo de las restauraciones fijas dentosoportadas es la precisión de los márgenes de las mismas. Una correcta adaptación de la restauración proporciona mayor durabilidad 2 y reduce el riesgo de desajuste asociado a la aparición de patología periodontal3-6, aparición de caries secundarias7,8, así como incremento de la sensibilidad, llegando incluso a la afectación pulpar irreversible9,10.
En la literatura existe una gran variabilidad en lo que al ajuste marginal de diferentes sistemas totalmente cerámicos se refiere, siendo el cementado uno de los principales factores involucrados11,12-15.
Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar el desajuste marginal de PPF de zirconia y metalcerámica convencionales antes y después del cementado, analizando las diferencias entre pilares y superficies vestibulares y linguales.
Material y método
Se confeccionaron 40 probetas mecanizadas en acero macizo (en el Taller Mecánico de apoyo a la Investigación de la Facultad de Ciencias Físicas de la Universidad Complutense de Madrid), con dos pilares atornillados a una base, que simulaban la preparación para el recubrimiento total de un primer molar y un primer premolar mandibulares, para la confección de puentes de tres piezas (Figura 1). Los pilares fueron preparados con una línea de terminación en chámfer profundo de 1mm y un ángulo de convergencia oclusal de 6 grados, simulando las condiciones clínicas ideales. En la base de los pilares se realizó una rielera vertical a nivel de la cara vestibular, paralela al eje longitudinal del muñón para facilitar su posicionamiento en la base (Figura 2). Estas probetas se utilizaron como modelos de trabajo.
Figura 1 Planos para la confección de las probetas.
Figura 2 Ranura para el posicionamiento del muñón en la base
Las probetas fueron distribuidas aleatoriamente en cuatro grupos, de diez especímenes cada uno, que fueron codificados con una letra que identificaba el grupo de pertenencia y un número que indicaba el orden dentro de cada grupo (n=10).
Las estructuras metálicas del grupo metalcerámica (Kera C, Eisenbacher Dentalwaren ED GmbH, Alemania) se realizaron sobre un espaciado de los pilares de 3 capas (50 μm) aplicadas a 0,5 mm de la línea de terminación, empleando la técnica de colado a la cera perdida y la técnica convencional de capas para la elaboración de las restauraciones. La fabricación de las estructuras cerámicas se llevó a cabo mediante el escaneado de cada uno de los dos pilares de acero que constituían cada probeta, empleándose el escáner propio de cada sistema, y así obtener una imagen digitalizada de la probeta. Las estructuras de los tres sistemas cerámicos fueron diseñadas con un espaciado interno de 50 μm y un grosor del núcleo de 0,5 mm por técnicos expertos y siguiendo en todo momento las recomendaciones del fabricante.
Todas las restauraciones se cementaron con un cemento de vidrio ionómero (Ketac Cem EasyMix, 3M-Espe) en las proporciones indicadas por el fabricante. Cada restauración de asentó sobre su correspondiente probeta mediante presión digital y aplicando después con una llave dinamométrica (USAG 820/70, Utensilerie SpA) una fuerza constante de 10 N durante 10 minutos. Una vez endurecido se eliminaron los excesos con una sonda de exploración y una copa de pulido.
Para evaluar el ajuste marginal de las restauraciones se utilizó un sistema de análisis de imagen (AI) con el software OPTIMAS® 6.1 (Optimas Corporation) para Windows®, junto con una cámara Hitachi CCTV-HV 720E adaptada a un microscopio óptico Olimpus a una magnificación 40x. El desajuste marginal fue medido para cada uno de los dos pilares de cada restauración a nivel del centro geométrico de las caras vestibular y lingual, en una zona limitada previamente con dos marcas (coronal y cervical a 1 mm del margen) realizadas con un rotulador permanente (Figura 3). Se registró la discrepancia marginal vertical, entendida como la distancia existente entre el margen de la restauración y el ángulo cavosuperficial de la preparación. Para la observación, los especímenes fueron fijados a una plataforma, posicionada perpendicularmente al eje del microscopio óptico con una angulación de (25°), realizándose un total de ciento veinte mediciones por probeta (30 por pilar y lado) antes y después del cementado (Figura 4)
Figura 3 Probeta marcada para estudio mediante AI.
Figura 4 Probetas sometidas a análisis de imagen
Los datos así obtenidos fueron analizados estadísticamente utilizando el Análisis de la Varianza Unifactorial (ANOVA), el test a posteriori de comparaciones múltiples de Duncan y el Test de la t de Student para muestras pareadas.
Resultados
Los tres sistemas totalmente cerámicos y el grupo metal-cerámica fueron comparados antes y después del cementado (tabla 1). El grupo Procera fue el que obtuvo valores de desajuste marginal inferiores al resto de los grupos tanto pre como postcementado (9±10 y 11±9 respectivamente). Precementado, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0001) entre los grupos, el test de comparaciones múltiples de Duncan encontró diferencias entre Procera y el resto de los grupos. Postcementado, también se observaron diferencias significativas entre los cuatro grupos analizados (p = 0,0001). El test de Duncan mostró diferencias significativas entre Procera y el resto de los grupos y entre In-Ceram YZ y el grupo metalcerámica. No se establecieron diferencias estadísticamente significativas antes y después del cementado para los grupos analizados. Del mismo modo, no existió interacción entre los cuatro grupos, siendo la evolución del pre al postcementado similar para todos ellos.
Todos los valores de desajuste marginal registrados para los tres grupos cerámicos analizados (Procera, Lava e In-Ceram YZ) se hallaban dentro de los límites clínicamente aceptados16.
Al analizar las diferencias entre pilares precementado, se registraron diferencias significativas entre los grupos para el pilar 1 (p = 0,003) y el pilar 2 (p = 0,001). Para el pilar 1 las diferencias significativas se establecieron entre los grupos Procera e In-Ceram YZ y el grupo metalcerámica. Para el pilar 2, se establecieron diferencias entre el grupo Procera y el resto de grupos. El test de la t de Student no mostró diferencias precementado.
Postcementado, se establecieron diferencias significativas entre grupos para ambos pilares (pilar 1, p = 0,0001 y pilar 2, p = 0,001), así como entre Procera y el resto de grupos en ambos pilares; e In-Ceram YZ y el resto de grupos para el pilar 1. El test de la t de Student para muestras pareadas, halló diferencias significativas (p = 0,0388) en el grupo metal-cerámica tras el cementado. El desajuste marginal aumentó ligeramente en ambos pilares y en todos los grupos postcementado, sin embargo, las diferencias pre y postcementado no fueron estadísticamente significativas para los grupos analizados. No se estableció interacción entre los distintos grupos para los dos pilares observados.
Al evaluar las diferencias entre las caras vestibular y lingual se encontraron diferencias significativas precementado en ambas caras (p = 0,0124 y p = 0.0001, respectivamente). Tras el cementado, las diferencias fueron también significativas para ambas superficies analizadas (p=.0042 en vestibular y p = 0.0001 en lingual). A nivel vestibular las diferencias se establecieron tanto pre como postcementado entre el grupo Procera y el resto de los grupos. En la cara lingual las diferencias significativas halladas correspondieron a los grupos Procera e In-Ceram YZ respecto a los grupos Lava y metalcerámica. El test de la t de Student arrojó resultados significativos entre caras precementado para Procera (p = 0,05) e In-Ceram YZ (p = 0,0126), y postcementado para In-Ceram YZ (p = 0,0075) y el grupo metal-cerámica (p = 0,01). El incremento en la discrepancia marginal del pre al postcementado observado para las caras vestibular y lingual no fué estadísticamente significativo. Nuevamente no se estableció interacción entre los grupos.
Discusión
El ajuste marginal es uno de los criterios más importantes de calidad de las restauraciones fijas, no obstante, existe gran controversia acerca de cuál es el valor clínicamente aceptable, debido a la diferencia de materiales, métodos de medición utilizados, número de mediciones realizadas por espécimen, tipo de restauración realizada (unitarias o múltiples)15. En el presente estudio, el desajuste o discrepancia marginal fue medido siguiendo los criterios previamente definidos17 teniendo en cuenta el número mínimo de mediciones necesarias para la evaluación del ajuste marginal siguiendo las recomendaciones de estudios avalados y contrastados18. Todas las mediciones fueron realizadas por un único observador, para reducir posibles sesgos.
La mayoría de los autores aceptan como discrepancia clínicamente aceptable una cifra entre 100 y 120μm15,16,18-20. Si bien, estas cifras actualmente se consideran excesivas, estableciéndose como aceptable una discrepancia de 50 μm21. En el presente trabajo, los valores medios de desajuste marginal vertical se encontraron en un rango de 9-76 μm, dentro de los estándares.
Lava All-Ceramic System obtuvo resultados (66-71 μm) similares a los registrados por Reich y cols. 22 (65-75 μm), e inferiores a los obtenidos por Komine y cols. 23 Para In-Ceram YZ (40-48 μm) los resultados obtenidos fueron similares a los referidos en la literatura24. Procera Bridge Zirconia mostró los valores más bajos de desajuste marginal (9-11 μm).
Los tres sistemas totalmente cerámicos obtuvieron valores de desajuste marginal considerablemente inferiores al grupo metalcerámica, tanto pre como postcementado. Lo que corrobora que la tecnología CAD/CAM proporciona mayor precisión de ajuste marginal que la técnica metal-cerámica convencional, al obviar los errores inherentes al proceso de encerado de la cofia y colado20,21,25-28. Los resultados de este trabajo mostraron diferencias significativas entre pilares después del cementado en el grupo metal-cerámica, hecho que no se produjo en el resto de grupos, aspecto que puede ser explicado por la mayor precisión de los sistemas CAD/CAM.
Autores como Sorensen 8 y Quintas y cols.11 en la década de los noventa y principios del 2000 ya resaltaron la importancia del espaciado interno como uno de los factores cruciales para la obtención de un buen ajuste de las restauraciones a nivel del marginal. Nosotros creemos que la posibilidad de predeterminar el alivio interno que ofrecen los sistemas CAD/CAM contribuye a que los resultados superen los obtenidos por el grupo metalcerámica, donde el espaciado se realiza manualmente por el técnico de laboratorio empleando lacas o espaciadores por capas, siendo un proceso manual subjetivo.
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de analizar las diferencias encontradas entre los tres sistemas cerámicos sería el tipo de escáner utilizado para la digitalización de los muñones: escáner láser para los sistemas Lava e In-Ceram YZ, y escáner mecánico en el caso de Procera. Estudios previos han establecido una mayor precisión de la digitalización mecánica frente a la óptica29-32.
Otro punto que no se puede olvidar es el factor humano, el papel del técnico de laboratorio en las distintas fases de elaboración de las prótesis, que podría influir en los resultados y que no ha sido referenciado hasta el momento en la literatura.
En este estudio in vitro se observaron diferencias significativas entre ambas caras (vestibular y lingual), siendo los valores registrados superiores a nivel vestibular. En la bibliografía consultada los autores no establecieron diferencias entre caras para restauraciones unitarias33; quizás la existencia de varios pilares y la mayor complejidad del diseño de estructuras múltiples y asentamiento de las mismas justifique dichas diferencias. Creemos que son necesarios nuevos estudios para aclarar este aspecto.
El cementado incrementó la discrepancia marginal de todas las restauraciones tal y como se establece en la literatura11,15,34,35 en todos los grupos analizados, aunque ese incremento careció de significación estadística. Este hecho podría ser explicado por el espaciado interno de 50 μm establecido para el agente cementante, que permitió el cementado sin producir un incremento significativo del desajuste de las restauraciones.
Conclusiones
Teniendo en cuenta las limitaciones de este estudio, se puede concluir que todos los valores de desajuste marginal observados se encontraron dentro de los valores clínicamente aceptados y que las discrepancias marginales observadas para los tres grupos de restauraciones de zirconia fueron inferiores a las registradas para el grupo metalcerámica. Los resultados muestran que el ajuste de puentes de tres piezas confeccionados con tecnología CAD/CAM es satisfactorio para su uso clínico.
Futuras investigaciones son necesarias para analizar algunos de los factores que pueden afectar al ajuste marginal de las restauraciones de zirconia. Por último, añadir que son precisos estudios clínicos, que ya se están llevando a cabo por este equipo, para confirmar los resultados obtenidos.
Agradecimientos
Este estudio forma parte de un proyecto de investigación de la Universidad Complutense con 3M España S.A. (no. 26-2005), y Nobel Biocare Ibérica S.A. (no. 322-2005), dirigido por el segundo autor.
Los autores quieren agradecer la colaboración de Vita Zahnfabrik por proporcionar el material cerámico, a los laboratorios dentales Dident S.A., Poveda S.A. y Prótesis S.A. por la ayuda técnica y la construcción de las restauraciones, al Dr. Guillermo Caruana, del Centro Nacional de Investigaciones Metalúrgicas, por su ayuda con el programa de análisis de imagen, y al Dr. Ricardo García, del Servicio Informático de apoyo a la investigación de la Universidad Complutense, por su ayuda con el análisis estadístico.
Correspondencia: Dra. Mª Jesús Suárez García,
Departamento de Prótesis Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Plaza Ramón y Cajal s/n, 28040 Madrid, España.
Fax: +34 913941910.
e-mail: mjsuarez@odon.ucm.es