La relación entre la oclusión dental y la disfunción craneomandibular (DCM) sigue siendo un tema muy controvertido. Durante muchos años se ha defendido la relación causa-efecto entre la oclusión y la aparición de sintomatología, pero en las últimas décadas numerosos estudios han demostrado que el papel de la oclusión es menos relevante y no está claramente asociado a la aparición de signos y síntomas de DCM. En la actualidad podemos asegurar que la oclusión dental es un factor a tener en cuenta en la DCM aunque no esté claro el papel que desarrolla1-5.
La mordida abierta anterior es una maloclusión que se caracteriza por una falta de estabilidad oclusal y por la presencia de interferencias oclusales debido a la ausencia de guías dentarias en los movimientos excursivos mandibulares.
Las interferencias oclusales son maloclusiones dinámicas, que para algunos autores como Egermann-Eriksson6 son más nocivas para la salud del aparato estomatognático que las maloclusiones morfológicas. Se ha demostrado que las interferencias oclusales, sobre todo del lado de no trabajo, son las que mayores alteraciones producen7-10, pudiendo llegar a producir sintomatología dolorosa y DCM11-13.
La función del aparato estomatognático está determinada por la interrelación compleja de la morfología y la biomecánica de los músculos, articulaciones, dientes y del sistema neuromuscular. El sistema neuromuscular, por ser el medio de conexión de todos los componentes del aparato estomatognático, es sumamente sensible a todos los cambios que se producen y la electromiografía (EMG) ofrece la posibilidad de explorar el sistema neuromuscular.
La aplicación de la EMGS para el estudio de la musculatura masticatoria engloba el estudio de la coordinación muscular de agonistas y antagonistas durante la función del aparato estomatognático; la capacidad de relajación muscular entre contracciones; condiciones patológicas como la hiperactividad muscular en reposo; espasmo muscular; hábitos parafuncionales como el bruxismo; períodos silentes, y el efecto del tratamiento mediante férulas de relajación14-15.
Por otro lado, el papel que juega la musculatura orofacial en la morfología facial y la posición dental en la función del aparato estomatognático ha sido ampliamente discutida durante años. Se han realizado diversos estudios encontrando correlaciones entre la morfología facial, los factores oclusales y la actividad eléctrica de los músculos16-19.
La existencia de una mordida abierta anterior, se asocia con una reducción de la estabilidad oclusal, lo que dificulta la función muscular y reduce la fuerza de los músculos masticadores. Ya en 1966 Moller20 encontró, en reposo, una reducción en la actividad bilateral del temporal anterior y masetero, excepto para el músculo temporal posterior, que presenta un aumento de la actividad electromiográfica.
Las férulas de relajación son una opción terapéutica ampliamente utilizada para el tratamiento de la DCM. No se conoce exactamente su mecanismo de acción, aunque para la mayoría de los autores la utilización de dichos dispositivos conlleva a una mejoría e incluso la desaparición de los síntomas, especialmente en pacientes con trastornos musculares21-23.
El objetivo planteado en este trabajo es describir el efecto inmediato tras la inserción de una férula de relajación tipo Michigan en la actividad electromiográfica de los músculos masticadores de una paciente con mordida abierta anterior y disfunción craneomandibular.
Caso clínico
HIistoria clínica
Se presenta el caso clínico de una paciente de 50 años de edad que acude a consulta por molestias durante la masticación (figura 1). Al confeccionar la historia clínica, se resaltan los hábitos parafuncionales bruxistas, y dolores orofaciales crónicos y cíclicos descritos como cefaleas en fondo de ojo izquierdo. En la exploración muscular, destacamos dolor a la palpación del músculo masetero derecho y sensación de fatiga durante la masticación. Y en la exploración articular, localizamos crepitación articular bilateral.
Figura 1 Paciente de 50 años que acude a consulta por molestias durante la masticación.
Al realizar la exploración intraoral, observamos una mordida abierta anterior con ausencia de contactos dentarios desde el 16 al 26, y una ausencia dental del 46 (figura 2). La presencia de la mordida abierta anterior condiciona la ausencia de guías dentarias en las lateralidades mandibulares (figuras 3 y 4) y, como consecuencia, la presencia de interferencias oclusales. El hallazgo de ruidos articulares de crepitación nos hace sospechar de alteraciones degenerativas a nivel de ambas articulaciones temporomandibulares (ATM). Y, por tanto, la mordida abierta anterior de la paciente podría ser secundaria a una osteoartrosis2,3,24-26 bilateral de ambas ATM, cuyo diagnóstico requeriría la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN).
Figura 2 Mordida abierta anterior.
Figuras 3 y 4 Interferencias oclusales en los movimientos excursivos mandibulares.
Registros electromiográficos
Se estudian electromiográficamente los músculos temporal, en su porción anterior y posterior, el masetero y el digástrico, tanto del lado derecho como del izquierdo. Para ello se emplea un electromiógrafo de superficie de ocho canales k6-i de la casa Myotronics®.
Los electrodos empleados son de Ag/AgCl para garantizar una buena captación de la señal eléctrica. Los electrodos se adhieren a la piel mediante cinta adhesiva y siempre con una distancia interelectrodo de 20 mm. La localización de la zona de registro sobre el músculo a estudiar se realiza mediante palpación mientras el músculo está en función. Los electrodos deberán colocarse siempre paralelos a la dirección de las fibras del músculo27.
Una vez ubicados los electrodos, se procede al registro de la actividad eléctrica de los músculos masticadores en máximo esfuerzo y en lateralidades. Se toman los registros antes de la confección de una férula oclusal e inmediatamente tras la inserción de la misma.
La férula de estabilización, llamada también de relajación o de Michigan, es una placa dura de acrílico que proporciona una oclusión ideal, temporal y removible, que reduce la actividad muscular anormal y produce un «equilibrio neuromuscular». Se construye tras tomar impresiones de los arcos dentales superior e inferior, y registrar el arco facial y la relación céntrica28-29. Es habitualmente utilizada en el tratamiento de la disfunción craneomandibular para eliminar la disarmonía oclusal, prevenir el desgaste o la movilidad de los dientes, y reducir el bruxismo30. Una vez confeccionada la férula, se ajustará en boca con ayuda de papel de articular, tratando de obtener el mayor número de contactos bilaterales y uniformes en relación céntrica, y de obtener una guía canina en lateralidades (figura 5).
Figura 5 Ajuste de la férula oclusal con ayuda de papel de articular.
El registro de máximo esfuerzo se obtiene cuando el paciente realiza el máximo esfuerzo posible en máxima intercuspidación. Dicho esfuerzo debe ser mantenido aproximadamente unos 3 segundos, tras lo cual se permite al paciente un período de recuperación en torno a un minuto para evitar los efectos de la fatiga muscular. Se repite tres veces (figura 6). Este registro también se obtiene realizando el mismo esfuerzo sobre la férula de relajación (figura 7).
Figura 6 Registro EMG de máximo esfuerzo en máxima intercuspidación. Actividad electromiográfica media expresada en microvoltios. LTA (temporal anterior izquierdo), LMM (masetero izquierdo), RMM (masetero derecho), RTA (temporal anterior dercho), LTP (temporal posterior izquierdo), LDA (digástrico izquierdo), RDA (digástrico derecho) y RTP (temporal posterior derecho).
Figura 7 Registro EMG de máximo esfuerzo sobre la férula de relajación. Se equilibra la actividad del masetero derecho (RMM) y disminuye la actividad del temporal anterior (RTA y LTA).
Los registros de lateralidades se obtienen al realizar un máximo esfuerzo cuando la mandíbula se ubica en una posición excéntrica. La actividad eléctrica del esfuerzo muscular es registrado en torno a 3 segundos y, tras un período de recuperación de un minuto, se repite por segunda vez (figuras 8 y 10). Estos registros de las lateralidades derecha (figura 9) e izquierda (figura 11) se repiten con la férula de estabilización colocada en boca.
Figura 8 Registro electromiográfico de lateralidad derecha sin férula. Actividad en maseteros (LMM y RMM) y en temporal derecho (RTA y RTP).
Figura 9 Registro electromiográfico de lateralidad derecha con férula. El temporal posterior derecho (RTP) presenta la máxima actividad.
Figura 10 Registro electromiográfico de lateralidad izquierda sin férula. Máxima actividad de temporal anterior izquierdo (LTA).
Figura 11 Registro electromiográfico de lateralidad izquierda con férula. Disminución de actividad de todos los músculos.
A los dos meses de tratamiento con la férula de relajación, se realiza una revisión y la paciente refiere una mejoría clínica en el grado de dolor y de fatiga muscular del lado derecho.
Discusión
Tal y como han demostrado determinados autores, los pacientes disfuncionales presentan una serie de características electromiográficas. Se ha comprobado que los músculos elevadores presentan una actividad hipertónica en reposo, una menor eficiencia muscular en máximo esfuerzo, la fatiga muscular aparece tempranamente y es característico encontrar una mayor asimetría muscular31,32.
El tratamiento de la DCM mediante férulas oclusales ha sido evaluado en diferentes estudios. Landhulpo y cols. presentan un trabajo en el que evalúan la eficacia del tratamiento de la DCM con férulas mediante registros electromiográficos de reposo. Estos registros se toman antes del tratamiento y a los tres, cuatro y cinco meses de tratamiento. Se observó que la actividad electromiográfica del músculo temporal anterior disminuía linealmente durante el período de tratamiento33.
El motivo de consulta por el que acude nuestra paciente es la sensación de debilidad muscular que siente localizada a nivel maseterino derecho. Tal y como podemos observar en el registro electromiográfico de máximo esfuerzo (figura 6) el masetero derecho (RMM) presenta baja actividad y una gran asimetría con respecto al masetero izquierdo. Podemos observar así mismo que, a medida que avanza el ejercicio, la actividad eléctrica decae pese a los períodos de reposo, lo que demuestra una instauración rápida de fatiga muscular (de 95 a 81 μV). Estos hallazgos electromiográficos coinciden con las características de los pacientes disfuncionales.
Inmediatamente después de la inserción de la férula en máximo esfuerzo, la actividad eléctrica del masetero derecho aumenta considerablemente, mejorando la simetría muscular9,34-38. Además se observa un descenso en la actividad de los temporales anteriores (RTA y LTA). Los estudios indican que el tratamiento con férulas reduce la actividad muscular (en especial la parafuncional)9,39,40. Así, en el estudio llevado a cabo por Roark y cols., se observa que tras la inserción de la férula oclusal se produce una disminución de la actividad eléctrica del temporal anterior y masetero, siendo más evidente para el músculo temporal anterior21.
Otros estudios han demostrado que la inserción de dispositivos oclusales en sujetos sanos redistribuía las cargas de la actividad muscular: disminuyendo la actividad EMG de los músculos temporales anteriores y aumentado simultáneamente la actividad de los músculos maseteros22,41. En lo que parecen coincidir todos los autores es en sugerir que el efecto terapeútico de las férulas podría deberse a la reducción de la actividad electromiográfica del temporal anterior.
La falta de estabilidad oclusal de las mordidas abiertas anteriores se combina con la ausencia de guías dentarias en las lateralidades. Cuando existe una guía anterior correcta, es decir, disclusión posterior en los movimientos excursivos, se reducen considerablemente las fuerzas horizontales sobre los dientes posteriores y las cargas compresivas sobre las ATM. En el caso de los pacientes con mordida abierta con poca estabilidad oclusal y ausencia de guía anterior durante los movimientos mandibulares, la actividad muscular está poco coordinada, lo que supone un factor de riesgo para padecer DCM. Electromiográficamente podemos observar cómo en las lateralidades esto se traduce en la presencia de actividad eléctrica a nivel del masetero por la existencia de interferencias oclusales (figuras 8 y 10). Una vez instaurada la guía anterior artificialmente mediante la férula oclusal, la actividad eléctrica del masetero desaparece y aumenta la actividad del temporal posterior y de los digástricos.
Conclusiones
En los registros electromiográficos de máximo apretamiento previos a la colocación de la férula de estabilización, la paciente presenta una gran asimetría entre el lado derecho e izquierdo, que coinciden con sus síntomas de fatiga muscular derecha. Tras la instalación y ajuste de la férula, se observa un aumento en la actividad de los maseteros y disminución en la actividad de los temporales anteriores, mejorando el grado de asimetría.
En los registros de los movimientos de lateralidad, observamos que el uso de la férula disminuye la actividad de los maseteros y temporales anteriores, aumentando la actividad de los temporales posteriores y de los músculos digástricos.
Podemos concluir que el ajuste de la férula logra disminuir la hiperactividad del lado derecho, disminuyendo la asimetría muscular, que es factor predisponente para la disfunción craneomandibular. Por tanto, tras 2 meses de tratamiento, la paciente refiere una disminución de la sintomatología dolorosa y un menor grado de fatiga muscular a nivel del masetero derecho.
Correspondencia: Isabel Moreno Hay
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