Terapias biológicas para el tratamiento de las lesiones del cartílago de la cadera | Revista Latinoamericana de Cirugía Ortopédica

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Se realizó una biopsia incisional previa a las pruebas complementarias de extensión. RM en T1, obtenida tras la biopsia incisional, en la que se aprecia la masa de partes blandas propia del tumor (flecha discontinua) y la del trayecto de la biopsia incisional (flecha continua) con hematoma y probable contaminación." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eduardo J. Ortiz Cruz, Manuel Peleteiro Pensado, Irene Barrientos Ruiz, José Juan Pozo Kreilinger, Daniel Bernabéu Taboada, Francisco Forriol" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo J." 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Similar a la microfractura, las microperforaciones requieren la remoción de la capa calcificada de cartílago. Las microperforaciones se realizan con una guía flexible (Stryker, Phoenix, AZ, EE.UU.)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas técnicas de preservación articular de la cadera han experimentado un incremento exponencial en las últimas décadas. La mejoría en la calidad de las imágenes, así como el perfeccionamiento de las técnicas artroscópicas han llevado a una mejor comprensión de la patología y al incremento en la cantidad de pacientes diagnosticados con lesiones condrales y cambios artrósicos precoces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.El tratamiento de las lesiones condrales de cadera y la artrosis precoz continúa siendo un desafío. Estas lesiones del cartílago aún no poseen una solución definitiva, y de no ser tratadas pueden causar efectos deletéreos articulares considerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Si bien gran parte de la literatura está basada en procedimientos quirúrgicos en la rodilla, la extrapolación de estos resultados a la cadera deben ser evaluados con detenimiento, debido a las diferencias biomecánicas y a las propiedades del cartílago articular entre ambas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4-6</a>.El continuo desarrollo de los estudios por imágenes ha sido fundamental en el diagnóstico precoz y en la evaluación de la reparación del cartílago. La resonancia magnética convencional (RM) y las secuencias de RM específicas para cartílago —como d-GEMRIC, el mapeo en T2 y T1 rho— son las modalidades más utilizadas para el diagnóstico de lesiones condrales, condropenia y para la evaluación de la reparación condral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, en la cadera es necesario mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de las lesiones condrales mediante RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Recientemente, una nueva era de «la articulación preartrósica» ha surgido mediante el uso de los biomarcadores. El tratamiento de la enfermedad articular preartrósica constituye un nuevo concepto, que hace hincapié en el empleo de estrategias biológicas no invasivas que modifiquen el curso de la enfermedad. El enfoque actual para el tratamiento de la artrosis se basa en la paliación de los síntomas derivados de la enfermedad en etapa tardía. La enfermedad en estadios tempranos o enfermedad preartrósica es clínicamente silenciosa, ya que normalmente los cambios metabólicos preceden los signos y síntomas, como el dolor, la deformidad y la limitación funcional. Los cambios metabólicos en el cartílago articular, membrana sinovial y hueso subcondral pueden representar los primeros cambios mensurables en la condición preartrósica. Por ello, la identificación y la validación de biomarcadores en estadios de preartrosis y en «articulaciones en situación de riesgo» pueden ser de gran valor en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, como factores pronósticos y de retorno al deporte o a la actividad. La posibilidad de detectar lesiones precoces y reversibles a nivel del cartílago estimula a desarrollar terapias que modifiquen la evolución de la enfermedad. El diagnóstico de enfermedad articular preartrósica permitirá a los cirujanos ortopédicos realizar un tratamiento profiláctico precoz, y de este modo prevenir cambios degenerativos irreversibles en el cartílago.El manejo de las lesiones condrales y de la artrosis precoz de cadera es complejo y demandante. A la hora de tratar a estos pacientes, debemos evaluar a su vez numerosas patologías frecuentemente asociadas, como el síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA), la displasia y la inestabilidad de cadera. Las patologías asociadas deben ser tratadas de manera concomitante a la lesión del cartílago.Se han propuesto numerosos tratamientos biológicos y quirúrgicos para el manejo de las patologías condrales de la cadera. Los tratamientos biológicos más utilizados incluyen el plasma rico en plaquetas (PRP), el concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC), el uso de células madre, el ácido hialurónico y el aceite de pescado, entre otros. Los tratamientos quirúrgicos descritos incluyen microfractura aislada o suplementada biológicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9-12</a>, la reparación directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>, el implante de condrocitos autólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>, el implante de condrocitos inducidos en matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, condrogénesis autóloga inducida en matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, mosaicoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18-20</a>, trasplante osteocondral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> e implante de células madre en membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El propósito de este trabajo es presentar las nuevas evidencias de tratamiento disponibles para las lesiones condrales y la artrosis precoz de cadera.La articulación preartrósicaBiomarcadoresLos biomarcadores, como indicadores objetivamente cuantificables de la fisiopatología de la artrosis de cadera, tienen el potencial de facilitar el diagnóstico, estadificar la enfermedad y brindar un pronóstico de la misma. Los marcadores moleculares biológicos de la artrosis como indicadores de un proceso patológico han demostrado una buena correlación entre el estado clínico y la evolución de la enfermedad. Sin embargo, por el momento no se ha aislado ningún biomarcador con la sensibilidad y especificidad adecuada para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24-26</a>. Los pacientes con SFFA poseen valores elevados de marcadores inflamatorios y de la degeneración consecuente del cartílago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En una revisión sistemática realizada por Nepple et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> concluyeron que aunque hay más de 70 biomarcadores detectados para la artrosis de cadera, ninguno ha sido recomendado para el uso clínico, debido a la falta de especificidad. Las referencias bibliográficas sobre biomarcadores en la artrosis de cadera son extensas, aunque resulta difícil formalizar un concepto.Tratamientos biológicos actuales para la artrosis precozPlasma rico en plaquetas autólogoEl PRP ha sido utilizado desde hace más de 50 años en patologías dermatológicas y maxilofaciales. Sin embargo, su aplicación en cirugía ortopédica se ha difundido recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El PRP es el «volumen de plasma que posee un recuento de plaquetas por encima del basal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y resulta del centrifugado de sangre periférica que conduce a una muestra altamente concentrada en plaquetas. Estas plaquetas serán sometidas a una degranulación luego de una activación endógena (cloruro de calcio, quitosano) o exógena para liberar factores de crecimiento y otras moléculas activas (quimioquinas, matriz extracelular, proteínas, nucleótidos), mejorando la calidad de la respuesta inflamatoria y ayudando al proceso de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En modelos experimentales en conejos con artrosis inducida y tratados con un hidrogel incrustado en PRP se observó una disminución en la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30-32</a>. Clínicamente, existe una evidencia limitada sobre los efectos del PRP en la articulación de la cadera para el tratamiento de la artrosis precoz. Sánchez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> evaluaron los efectos de la inyección intraarticular de cadera con PRP en 40 pacientes con artrosis grave, y señalaron una mejoría significativa del dolor y de la función articular con un seguimiento a medio plazo. Ciertos estudios sugieren que el PRP es capaz de reducir el dolor y mejorar el estado funcional, sobre todo en pacientes con artrosis precoz o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En los estadios más avanzados no se observaron diferencias clínicamente significativas al utilizar PRP o ácido hialurónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Asimismo, a la hora de analizar los resultados del PRP, se observa una gran variabilidad dependiendo de los autores y los diferentes productos utilizados, con diferentes respuestas a dichos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. El PRP rico en leucocitos (leukocyte rich PRP) ha demostrado inducir un mayor crecimiento celular al estimular las vías anabólicas. Este tipo de PRP es más adecuado para lesiones crónicas, donde hace falta una remodelación de los tejidos. Asimismo, al tener una alta concentración de leucocitos, se han apreciado mayor número de efectos secundarios asociados, como la inflamación o la sinovitis reactiva. El PRP con bajo índice de leucocitos (leukocyte poor PRP) promueve las vías catabólicas que involucran diferentes citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> y se recomienda en las lesiones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Múltiples interrogantes siguen sin respuesta con estas terapias, incluyendo el número de inyecciones, el volumen adecuado o las dosis, y tampoco sabemos las indicaciones ideales o la posibilidad de utilizarlo como terapia adyuvante en las cirugías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Aceite de pescadoLos ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico son ácidos grasos omega-3 que se encuentran en el aceite de pescado. Estos ácidos grasos inhiben parcialmente ciertos procesos de la cadena inflamatoria, incluyendo la quimiotaxis de leucocitos, la adhesión de moléculas de expresión e interacciones adhesivas leucocito-endoteliales, la producción de citoquinas inflamatorias, y la reactividad de los linfocitos T-helper1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Madden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> sugirieron que también podrían alterar la expresión de los monocitos CD-44, que es otro receptor de la cadena inflamatoria. Así mismo, estos ácidos grasos promueven la condrogénesis en modelos de cartílago humano y bovino in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Al reducir la inflamación y promover la condrogénesis, los ácidos grasos omega-3 actuarían en los mecanismos fisiopatológicos predominantes de la artrosis; la suplementación dietaria con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 posee un efecto beneficioso al retardar la progresión y disminuir la inflamación en la patogénesis de las enfermedades degenerativas articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Ácido hialurónicoNumerosos artículos sugieren que el uso de ácido hialurónico intraarticular es una buena opción terapéutica para pacientes con artrosis incipiente de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. El ácido hialurónico tiene la capacidad de unirse a receptores específicos como CD 44, ICAM-1 y al receptor de la motilidad mediada por hialuronato (RHAMM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Estos receptores, al ser activados, desencadenan ciertos eventos intracelulares como la liberación de citoquinas y la formación proteica. El peso molecular (PM) del ácido hialurónico utilizado influye en los resultados clínicos de los pacientes con artrosis. Para el tratamiento articular de la cadera, se ha descrito que el uso de ácido hialurónico de alto PM (1.500-2.000kDa) tendría mejores resultados que los de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44-46</a>. Migliore et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> evaluaron 120 pacientes a los que se les realizó una infiltración intraarticular de cadera con ácido hialurónico de alto PM, observando una mejoría significativa en el índice funcional de Lequesne y en la escala visual análoga del dolor a los 3 meses, mientras que al año, el 80% de los pacientes obtuvo una mejoría de la sintomatología de al menos un 30%.Células mesenquimales pluripotenciales adre y concentrado de aspirado de médula óseaEs fundamental comprender las diferencias entre el BMAC y las células mesenquimales pluripotenciales (MSC). El BMAC es una fuente de MSC. Ciertos estudios sugieren que solo entre el 0,001 y el 0,01% del BMAC son MSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Sin embargo, el BMAC es una fuente rica en factores de crecimiento, incluyendo TGF-β e IL-1ra (IL1 receptor antagonista), que podrían contribuir a la condrogénesis, generando un efecto anabólico y antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.El tratamiento con MSC requiere del aspirado de médula ósea, aislamiento, cultivo y expansión de las mismas por un periodo de 4 a 6 semanas. A través de este proceso, se pueden obtener de 80 a 200 millones de MSC/ml, y a mayor concentración de células, mejores serán los resultados clínicos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Sin embargo, la dosis óptima, el tiempo y el número de aplicaciones continúan sin estar consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Las MSC pueden ser obtenidas de diferentes fuentes, y pueden ser MSC de adulto (MSCa) o de origen embrionario (MSCe)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La inducción de MSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> (iMSC) se ha propuesto como otra fuente posible para su obtención. Esta técnica consiste en obtener fibroblastos adultos de la piel y modificarlos genéticamente para rediferenciarlos en células madre pluripotenciales. Las MSCa pueden obtenerse de la médula ósea, del tejido adiposo, del tejido sinovial y del cordón umbilical. A diferencia de las MSCe, su uso no está restringido por conflictos éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La fuente de obtención celular para el uso en lesiones condrales varía por sus beneficios y sus potenciales desventajas. Las MSC obtenidas del tejido adiposo son autólogas, y su extracción es sencilla. Sin embargo, se ha sugerido que su capacidad condrogénica es menor en comparación con la de las MSC obtenidas de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. A pesar de que hay un gran potencial en el desarrollo de las terapéuticas con MSC, quedan muchos interrogantes a descifrar, desde el tipo de célula con mejor capacidad de diferenciación, la mejor fuente de obtención, si debe ser autóloga o alogénica, hasta cuál es la mejor manera de estimular las células implantadas. Se ha propuesto el uso de factores biológicos, como el ácido hialurónico, asociados a las terapias de MSC que promoverían el direccionamiento de estas células a tejidos específicos, como podrían ser el cartílago o tejido sinovial. Otra de las preguntas que queda aún sin responder es el comportamiento de estas células una vez inoculadas en la articulación. Se ha sugerido que las MSC serían como los «directores de orquesta» en el proceso de regeneración condral. Las MSC proporcionan las señales al resto de los tejidos, incrementando la respuesta anabólica de los mismos. Las MSC tienen la capacidad de localizar y colaborar en el proceso de reparación de estructuras articulares lesionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.La fuente de extracción predilecta es la médula ósea, debido a su mayor actividad condrogénica y antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, sin olvidar sus propiedades inmunosupresoras y de fácil extracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Algunos sugieren que las MSC poseen características de diferenciación superiores a las obtenidas en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a>. En los Estados Unidos no está permitida la expansión de MSC, y la FDA ha determinado que las células deben ser mínimamente manipuladas y utilizadas en un breve intervalo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Esto limita la aplicabilidad de estas terapias a la expansión del aspirado de médula ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la actualidad, no existe mucha bibliografía para determinar los resultados clínicos de estas terapias. Davatchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> observaron una mejoría clínica, tras la aplicación en rodillas artrósicas, de moderada a grave, de MSC (8-9×106). Evaluaron el tiempo de andar, subir escaleras, la crepitación rotuliana y la escala visual análoga del dolor durante los primeros 6 meses, comenzando a declinar luego de este periodo, aunque mantenían valores, a los 5 años, mejores que la línea de base.Las MSC como coadyuvante a terapias quirúrgicas del cartílago proponen la inoculación 2 semanas después del procedimiento quirúrgico, suponiendo un estímulo regenerativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Técnicas quirúrgicas para lesiones condrales focales. Estimulación de la médula ósea y aumentación biológicaMicrofracturas o microperforacionesLa técnica de las microfracturas ha sido descrita extensamente, y los resultados publicados para microfracturas en cadera son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La selección del paciente es clave para obtener buenos resultados. Los criterios para la indicación han sido extrapolados de los procedimientos de rodilla: pacientes menores de 40 años, con un índice de masa corporal menor a 30, mínima artrosis (Tönnis 0-1) y lesiones focales contenidas de menos de 2cm2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. A su vez, es importante comprender que en la cadera las patologías asociadas como el SFFA, la inestabilidad y la displasia deben ser tratadas concomitantemente para prevenir el futuro deterioro de la reparación del cartílago.Otra técnica ampliamente difundida son las microperforaciones o método de Pridie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, en la cual se realizan perforaciones con el uso de un motor, lo que permite realizar orificios cilíndricos, a diferencia de las microfracturas que generan orificios cónicos. Esta terapia brinda un mejor control de la profundidad de los orificios. Ciertos autores han promulgado que la realización de microfracturas prevendría la necrosis térmica, en contraste con las microperforaciones, generando una mejor reparación que el método de Pridie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en la necrosis generada por ambos métodos. Así mismo, las microperforaciones previenen la lesión de la placa subcondral. Dicha lesión ha sido relacionada con hipertrofia de la misma, lo cual tendría efectos deletéreos en la articulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tanto las microfracturas como las microperforaciones permiten la formación de un coágulo de sangre con gran concentración de MSC procedentes de la médula ósea, y factores de crecimiento que permiten la generación de un tejido fibrocartilaginoso de reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Los pacientes deben permanecer 6 semanas sin apoyar para prevenir la desorganización del coágulo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los resultados clínicos son prometedores. Philippon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> presentaron una serie de 9 pacientes a los que se les realizó una revisión artroscópica de cadera luego de un procedimiento inicial de microfracturas. El tiempo medio entre el procedimiento inicial y la revisión fue de 20 meses. El porcentaje de relleno de los defectos condrales fue del 91%. Byrd y Jones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> realizaron 58 microfracturas en defectos condrales de grado IV con cartílago circundante saludable. En la evaluación, con el Harris Hip Score (HHS), se obtuvo una mejoría de 20 puntos con un seguimiento medio de 16 meses. Domb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> publicaron una serie de 30 pacientes a los que se les realizó microfracturas con un seguimiento medio de 2 años, donde obtuvieron mejorías clínicamente significativas.Microfractura biológicamente aumentadaLa aumentación biológica consiste en realizar una terapia biológica (PRP o BMAC o MSC) acompañando a la microfractura. El fibrocartílago que tapiza los defectos condrales, luego de realizada la microfractura, genera beneficios limitados a largo plazo, debido a la menor calidad de su tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. La aumentación biológica podría lograr mejores resultados al ayudar a generar un tejido de reparación más natural y evitar el fibrocartílago. Las publicaciones sugieren que la aumentación con BMAC o MSC a las 6 semanas incrementa la calidad del cartílago regenerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. En un estudio experimental, realizado en caballos, se compararon las microfracturas aisladas frente a las microfracturas aumentadas con MSC (20×106), concluyendo que la aumentación mejora la calidad del cartílago reparado con un mayor contenido de agrecanos, brindando mayor firmeza en el tejido de reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Condrogénesis inducida en matriz autólogaLa condrogénesis inducida en matriz autóloga (AMIC) es una nueva propuesta para potenciar las microfracturas con matriz de colágeno tipo I/II (Chondro-Gide; GeistlichPharma AG, Wolhusen, Suiza)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. La membrana cubre la microfractura realizada logrando mantener el coágulo generado por la microfractura. Este procedimiento se realiza en un solo tiempo, no requiere de la extracción, cultivo y reimplante de células autólogas y puede realizarse por vía artroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Implantación de condrocitos autólogos inducidos en matrizLa técnica de implantación de condrocitos autólogos inducidos en matriz (MACI) puede ser realizada por vía artroscópica. Esta técnica consiste en cultivar células autólogas en una matriz tridimensional biocompatible, que luego es implantada en el defecto condral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74</a>. Basad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> compararon el MACI con procedimientos de microfractura en defectos de rodilla con un seguimiento a corto plazo (1-2 años). Los resultados obtenidos fueron superiores en aquellos pacientes en los que se utilizó la técnica de MACI. Mancini y Fontana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> compararon los resultados clínicos obtenidos con el uso de MACI (n=26) y AMIC (n=31) para el tratamiento de defectos condrales acetabulares (2 y 4cm2) y obtuvieron resultados similares con ambos procedimientos. Sin embargo, concluyeron que el AMIC puede realizarse en un solo tiempo y reduce el tiempo total de tratamiento, disminuyendo la morbilidad y brindando efectos similares a los obtenidos con el procedimiento MACI en 2 tiempos.Nuevas terapiasEl De Novo Natural Tissue (Zimmer, Warsaw, IN, EE.UU.) es un injerto morselizado proveniente del tejido cartilaginoso obtenido de donantes menores de 13 años de edad. Debido a la corta edad de estos donantes, la densidad celular en este tipo de injertos es mayor a la observada en muestras de cartílago articular maduro. De Novo NT ha sido ampliamente utilizado para lesiones condrales de rodilla y tobillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,78</a>. Actualmente, De Novo NT se utiliza en artroscopia de cadera para el tratamiento de las lesiones condrales acetabulares. Las indicaciones son similares a las mencionadas previamente para las microfracturas. Sin embargo, reservamos este tipo de procedimiento para los pacientes de mayor edad (>40 años) en los cuales la regeneración condral luego de las microfracturas per se es menor que en pacientes más jóvenes, y para defectos condrales más grandes. Habitualmente se realiza al final de la cirugía, cuando tanto el compartimento central como el periférico han sido tratados. El injerto debe ser colocado una vez que el defecto condral se encuentre completamente seco. Puede utilizarse un arpón guía curvo para facilitar la colocación del injerto dentro del defecto condral. Se debe utilizar una capa de pegamento de fibrina antes y después de colocar el injerto. En el postoperatorio, los pacientes deben permanecer sin cargar peso por un periodo de 6 semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Existe evidencia preliminar con otros procedimientos avalados para el tratamiento de los defectos condrales de rodilla como el BST-CarGel (Smith & Nephew), que es una forma acuosa de chitosan (polisacárido de glucosamina) mezclado con sangre autóloga fresca. Otro procedimiento es el BioCartilage (Arthrex, Naples, FL, EE.UU.), aloinjerto de cartílago deshidratado y micronizado en partículas de 100 a 300 micras mezclado con sangre y fibrina para formar un coágulo de sangre estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Trasplante de células madre asociadas a matrizSimilar al MACI, este procedimiento consiste en aplicar las células en una matriz en el defecto condral. La diferencia con el MACI es que la línea celular es diferente, las células se cultivan en monocapa por un periodo de 28 días y luego son transferidas a una matriz (Chondroguide, Geistlich® o Hyalofast®). Esta matriz puede implantarse sobre el defecto por vía artroscópica. Mardones et al. (comunicación personal) dieron a conocer sus resultados en 15 pacientes tratados con esta técnica. Todos los pacientes tuvieron mejorías en la escala de cadera de Harris y un seguimiento de 2 años. No se describieron complicaciones. Se les realizó d-GEMRIC a 4 de estos pacientes, obteniendo un relleno completo del defecto e integración con el cartílago nativo.Aloinjertos osteocondrales frescosEl uso de aloinjertos osteocondrales frescos está recomendado en pacientes jóvenes (<50 años) con defectos condrales grandes (>2,5cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La ventaja de este procedimiento radica en la posibilidad de tratar lesiones condrales de gran tamaño en un solo tiempo quirúrgico. A su vez, el uso de aloinjertos brinda al paciente cartílago hialino en lugar de fibrocartílago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Dentro de las desventajas nos encontramos con la necesidad de realizar una cirugía abierta (luxación controlada de cadera) y la restricción en la carga de peso por un periodo de hasta 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Los aloinjertos osteocondrales son más frecuentemente utilizados para la cabeza femoral en la cadera. En un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> se publicaron los resultados de 17 pacientes tratados con aloinjertos osteocondrales frescos en la cabeza femoral con un seguimiento medio de 42 meses. La escala de cadera de Harris mejoró significativamente luego de la cirugía y 13 pacientes tuvieron resultados de regulares a buenos. Uno de los pacientes requirió un nuevo aloinjerto y 3 pacientes terminaron en un reemplazo total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Los autores concluyeron que el aloinjerto osteocondral fresco es una alternativa terapéutica razonable para defectos condrales de cadera en pacientes jóvenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Propuesta de un algoritmoNuestro algoritmo prioriza, en primer lugar, la localización de la lesión. Lesiones pequeñas tanto del acetábulo como de la cabeza femoral pueden ser tratadas satisfactoriamente con microperforaciones o microdrilling. En lesiones más grandes, dependiendo de la localización, se puede optar por un aloinjerto osteocondral (en cabeza femoral) o un tratamiento de superficie, con el De Novo NT o MACI para el acetábulo. Las terapias celulares de superficie son óptimas para el acetábulo, debido a las características cóncavas del mismo y al grosor de su cartílago. Así mismo, el algoritmo remarca la importancia de realizar el tratamiento de las lesiones concomitantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Ensayos clínicos aleatorizados comparando tratamientosLas publicaciones de reparación del cartílago de la cadera son de difícil interpretación debido a la heterogeneidad entre los grupos de estudios. A su vez, ciertas publicaciones podrían tener conflicto de intereses o estar sesgadas. Los trabajos clínicamente relevantes de nivel I son los detallados a continuación. Cabe destacar que no existen publicaciones de índole quirúrgica con nivel de evidencia I. Pavelka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a> no observaron cambios estructurales con el uso de glicosaminoglicanos para la artrosis de cadera en un estudio con un seguimiento de 60 meses. De la misma manera, Rozendaal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> observaron que los glicosaminoglicanos no tenían diferencias significativas en la reducción de los síntomas y en la progresión de la artrosis en comparación con el uso de placebos. Qvistgaard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a> publicaron que el uso de los corticoides para la artrosis de cadera tendría un efecto beneficioso, aunque de corta duración. Sin embargo, este estudio no pudo cuantificar los efectos del uso de ácido hialurónico para la artrosis de cadera. Publicaciones de estas características, pero con mayor tiempo de seguimiento, confeccionarán las futuras guías de tratamiento en esta área.ConclusionesEl tratamiento de las lesiones condrales de cadera es complejo. Los biomarcadores están surgiendo como una herramienta diagnóstica prometedora, ya que podrían mejorar la detección de la articulación preartrósica y actuar como factor pronóstico pre y postratamiento. Nuevas tendencias hacia tratamientos biológicos menos invasivos están surgiendo en la bibliografía. Con el desarrollo de las habilidades quirúrgicas en artroscopia de cadera, las técnicas de reparación de cartílago han evolucionado exponencialmente, pero los resultados a medio y largo plazo del uso de estas técnicas continúan sin conocerse.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estimulación de la médula ósea y aumentación biológica" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Microfracturas o microperforaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Microfractura biológicamente aumentada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Condrogénesis inducida en matriz autóloga" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Implantación de condrocitos autólogos inducidos en matriz" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Nuevas terapias" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Trasplante de células madre asociadas a matriz" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Aloinjertos osteocondrales frescos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Propuesta de un algoritmo" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Ensayos clínicos aleatorizados comparando tratamientos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-30" "fechaAceptado" => "2016-05-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687946" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cadera" 1 => "Cartílago" 2 => "Artroscopia" 3 => "Terapia biológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687945" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hip" 1 => "Cartilage" 2 => "Arthroscopy" 3 => "Biological therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El tratamiento de la enfermedad del cartílago de la cadera es complejo y aún no contamos con algoritmos definidos para hacer frente a esta entidad. El uso de biomarcadores como herramientas diagnósticas podría desempeñar un papel clave en la detección de cambios preartrósicos y como factor pronóstico antes y después del tratamiento. Los tratamientos biológicos menos invasivos se muestran prometedores. Con las innovaciones y el perfeccionamiento quirúrgico en artroscopia de cadera, las técnicas de restauración del cartílago están evolucionando de una manera rápida y exponencial. El propósito de esta revisión es exponer nuevas evidencias terapéuticas disponibles para defectos focales del cartílago o degenerativos de la cadera." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Treatment of hip cartilage disease is challenging and there is no clear algorithm to address this condition. Biomarkers are emerging as promising diagnostic tools, as they could play a role in the early assessment of the pre-arthritic joint, as well as a prognostic factor before and after surgical or biological treatment. A trend towards a less invasive biological treatment is promising. With the growth of surgical skills in hip arthroscopy, cartilage restoration techniques are evolving in a fast and exponential manner. The purpose of this paper was to review new evidence available on the treatment options for chondral lesions and early osteoarthritis of the hip." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 662 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 102624 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía quirúrgica de aspiración de médula proximal a la espina iliaca anterosuperior derecha. 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En esta capa se encuentran las células madres progenitoras y las proteínas necesarias para incrementar la condrogénesis y reducir la inflamación." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 978 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 99031 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen artroscópica de microperforaciones realizadas con una guía de 1mm en el acetábulo durante la artroscopia de cadera. Similar a la microfractura, las microperforaciones requieren la remoción de la capa calcificada de cartílago. 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Draenert)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1826 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 252187 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo del tratamiento para lesiones condrales de cadera." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:82 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arthroscopic hip preservation surgery: Current concepts and perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Bedi" 1 => "B.T. Kelly" 2 => "V. 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Terapias biológicas para el tratamiento de las lesiones del cartílago de la cadera

Biological therapy for the treatment of hip cartilage lesions

Jorge Chahlaa, Javier Olivettob, Omer Mei-Danc, Cecilia Pascual-Garridoc,

Autor para correspondencia

Cecilia.pascual-garrido@ucdenver.edu

Autor para correspondencia.

a Steadman Philippon Research Institute, Vail, CO, Estados Unidos

b Sanatorio Americano de Rosario, Rosario, Argentina

c University of Colorado, Denver, CO, Estados Unidos

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y de no ser tratadas pueden causar efectos delet&#233;reos articulares considerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si bien gran parte de la literatura est&#225; basada en procedimientos quir&#250;rgicos en la rodilla&#44; la extrapolaci&#243;n de estos resultados a la cadera deben ser evaluados con detenimiento&#44; debido a las diferencias biomec&#225;nicas y a las propiedades del cart&#237;lago articular entre ambas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El continuo desarrollo de los estudios por im&#225;genes ha sido fundamental en el diagn&#243;stico precoz y en la evaluaci&#243;n de la reparaci&#243;n del cart&#237;lago&#46; La resonancia magn&#233;tica convencional &#40;RM&#41; y las secuencias de RM espec&#237;ficas para cart&#237;lago &#8212;como d-GEMRIC&#44; el mapeo en T2 y T1 rho&#8212; son las modalidades m&#225;s utilizadas para el diagn&#243;stico de lesiones condrales&#44; condropenia y para la evaluaci&#243;n de la reparaci&#243;n condral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la cadera es necesario mejorar la sensibilidad y especificidad del diagn&#243;stico de las lesiones condrales mediante RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una nueva era de &#171;la articulaci&#243;n preartr&#243;sica&#187; ha surgido mediante el uso de los biomarcadores&#46; El tratamiento de la enfermedad articular preartr&#243;sica constituye un nuevo concepto&#44; que hace hincapi&#233; en el empleo de estrategias biol&#243;gicas no invasivas que modifiquen el curso de la enfermedad&#46; El enfoque actual para el tratamiento de la artrosis se basa en la paliaci&#243;n de los s&#237;ntomas derivados de la enfermedad en etapa tard&#237;a&#46; La enfermedad en estadios tempranos o enfermedad preartr&#243;sica es cl&#237;nicamente silenciosa&#44; ya que normalmente los cambios metab&#243;licos preceden los signos y s&#237;ntomas&#44; como el dolor&#44; la deformidad y la limitaci&#243;n funcional&#46; Los cambios metab&#243;licos en el cart&#237;lago articular&#44; membrana sinovial y hueso subcondral pueden representar los primeros cambios mensurables en la condici&#243;n preartr&#243;sica&#46; Por ello&#44; la identificaci&#243;n y la validaci&#243;n de biomarcadores en estadios de preartrosis y en &#171;articulaciones en situaci&#243;n de riesgo&#187; pueden ser de gran valor en el desarrollo de nuevas estrategias terap&#233;uticas&#44; como factores pron&#243;sticos y de retorno al deporte o a la actividad&#46; La posibilidad de detectar lesiones precoces y reversibles a nivel del cart&#237;lago estimula a desarrollar terapias que modifiquen la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; El diagn&#243;stico de enfermedad articular preartr&#243;sica permitir&#225; a los cirujanos ortop&#233;dicos realizar un tratamiento profil&#225;ctico precoz&#44; y de este modo prevenir cambios degenerativos irreversibles en el cart&#237;lago&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las lesiones condrales y de la artrosis precoz de cadera es complejo y demandante&#46; A la hora de tratar a estos pacientes&#44; debemos evaluar a su vez numerosas patolog&#237;as frecuentemente asociadas&#44; como el s&#237;ndrome de fricci&#243;n femoroacetabular &#40;SFFA&#41;&#44; la displasia y la inestabilidad de cadera&#46; Las patolog&#237;as asociadas deben ser tratadas de manera concomitante a la lesi&#243;n del cart&#237;lago&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto numerosos tratamientos biol&#243;gicos y quir&#250;rgicos para el manejo de las patolog&#237;as condrales de la cadera&#46; Los tratamientos biol&#243;gicos m&#225;s utilizados incluyen el plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41;&#44; el concentrado de aspirado de m&#233;dula &#243;sea &#40;BMAC&#41;&#44; el uso de c&#233;lulas madre&#44; el &#225;cido hialur&#243;nico y el aceite de pescado&#44; entre otros&#46; Los tratamientos quir&#250;rgicos descritos incluyen microfractura aislada o suplementada biol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#44; la reparaci&#243;n directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; el implante de condrocitos aut&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; el implante de condrocitos inducidos en matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; condrog&#233;nesis aut&#243;loga inducida en matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mosaicoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#44; trasplante osteocondral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> e implante de c&#233;lulas madre en membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El prop&#243;sito de este trabajo es presentar las nuevas evidencias de tratamiento disponibles para las lesiones condrales y la artrosis precoz de cadera&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La articulaci&#243;n preartr&#243;sica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomarcadores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores&#44; como indicadores objetivamente cuantificables de la fisiopatolog&#237;a de la artrosis de cadera&#44; tienen el potencial de facilitar el diagn&#243;stico&#44; estadificar la enfermedad y brindar un pron&#243;stico de la misma&#46; Los marcadores moleculares biol&#243;gicos de la artrosis como indicadores de un proceso patol&#243;gico han demostrado una buena correlaci&#243;n entre el estado cl&#237;nico y la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; por el momento no se ha aislado ning&#250;n biomarcador con la sensibilidad y especificidad adecuada para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46; Los pacientes con SFFA poseen valores elevados de marcadores inflamatorios y de la degeneraci&#243;n consecuente del cart&#237;lago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Nepple et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyeron que aunque hay m&#225;s de 70 biomarcadores detectados para la artrosis de cadera&#44; ninguno ha sido recomendado para el uso cl&#237;nico&#44; debido a la falta de especificidad&#46; Las referencias bibliogr&#225;ficas sobre biomarcadores en la artrosis de cadera son extensas&#44; aunque resulta dif&#237;cil formalizar un concepto&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos biol&#243;gicos actuales para la artrosis precoz</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Plasma rico en plaquetas aut&#243;logo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PRP ha sido utilizado desde hace m&#225;s de 50 a&#241;os en patolog&#237;as dermatol&#243;gicas y maxilofaciales&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n en cirug&#237;a ortop&#233;dica se ha difundido recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El PRP es el &#171;volumen de plasma que posee un recuento de plaquetas por encima del basal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y resulta del centrifugado de sangre perif&#233;rica que conduce a una muestra altamente concentrada en plaquetas&#46; Estas plaquetas ser&#225;n sometidas a una degranulaci&#243;n luego de una activaci&#243;n end&#243;gena &#40;cloruro de calcio&#44; quitosano&#41; o ex&#243;gena para liberar factores de crecimiento y otras mol&#233;culas activas &#40;quimioquinas&#44; matriz extracelular&#44; prote&#237;nas&#44; nucle&#243;tidos&#41;&#44; mejorando la calidad de la respuesta inflamatoria y ayudando al proceso de curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En modelos experimentales en conejos con artrosis inducida y tratados con un hidrogel incrustado en PRP se observ&#243; una disminuci&#243;n en la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; existe una evidencia limitada sobre los efectos del PRP en la articulaci&#243;n de la cadera para el tratamiento de la artrosis precoz&#46; S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evaluaron los efectos de la inyecci&#243;n intraarticular de cadera con PRP en 40 pacientes con artrosis grave&#44; y se&#241;alaron una mejor&#237;a significativa del dolor y de la funci&#243;n articular con un seguimiento a medio plazo&#46; Ciertos estudios sugieren que el PRP es capaz de reducir el dolor y mejorar el estado funcional&#44; sobre todo en pacientes con artrosis precoz o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En los estadios m&#225;s avanzados no se observaron diferencias cl&#237;nicamente significativas al utilizar PRP o &#225;cido hialur&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Asimismo&#44; a la hora de analizar los resultados del PRP&#44; se observa una gran variabilidad dependiendo de los autores y los diferentes productos utilizados&#44; con diferentes respuestas a dichos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El PRP rico en leucocitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">leukocyte rich</span> PRP&#41; ha demostrado inducir un mayor crecimiento celular al estimular las v&#237;as anab&#243;licas&#46; Este tipo de PRP es m&#225;s adecuado para lesiones cr&#243;nicas&#44; donde hace falta una remodelaci&#243;n de los tejidos&#46; Asimismo&#44; al tener una alta concentraci&#243;n de leucocitos&#44; se han apreciado mayor n&#250;mero de efectos secundarios asociados&#44; como la inflamaci&#243;n o la sinovitis reactiva&#46; El PRP con bajo &#237;ndice de leucocitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">leukocyte poor</span> PRP&#41; promueve las v&#237;as catab&#243;licas que involucran diferentes citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y se recomienda en las lesiones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; M&#250;ltiples interrogantes siguen sin respuesta con estas terapias&#44; incluyendo el n&#250;mero de inyecciones&#44; el volumen adecuado o las dosis&#44; y tampoco sabemos las indicaciones ideales o la posibilidad de utilizarlo como terapia adyuvante en las cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aceite de pescado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#225;cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico son &#225;cidos grasos omega-3 que se encuentran en el aceite de pescado&#46; Estos &#225;cidos grasos inhiben parcialmente ciertos procesos de la cadena inflamatoria&#44; incluyendo la quimiotaxis de leucocitos&#44; la adhesi&#243;n de mol&#233;culas de expresi&#243;n e interacciones adhesivas leucocito-endoteliales&#44; la producci&#243;n de citoquinas inflamatorias&#44; y la reactividad de los linfocitos T-helper1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Madden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> sugirieron que tambi&#233;n podr&#237;an alterar la expresi&#243;n de los monocitos CD-44&#44; que es otro receptor de la cadena inflamatoria&#46; As&#237; mismo&#44; estos &#225;cidos grasos promueven la condrog&#233;nesis en modelos de cart&#237;lago humano y bovino in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Al reducir la inflamaci&#243;n y promover la condrog&#233;nesis&#44; los &#225;cidos grasos omega-3 actuar&#237;an en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos predominantes de la artrosis&#59; la suplementaci&#243;n dietaria con &#225;cidos grasos poliinsaturados omega-3 posee un efecto beneficioso al retardar la progresi&#243;n y disminuir la inflamaci&#243;n en la patog&#233;nesis de las enfermedades degenerativas articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#193;cido hialur&#243;nico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos art&#237;culos sugieren que el uso de &#225;cido hialur&#243;nico intraarticular es una buena opci&#243;n terap&#233;utica para pacientes con artrosis incipiente de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico tiene la capacidad de unirse a receptores espec&#237;ficos como CD 44&#44; ICAM-1 y al receptor de la motilidad mediada por hialuronato &#40;RHAMM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Estos receptores&#44; al ser activados&#44; desencadenan ciertos eventos intracelulares como la liberaci&#243;n de citoquinas y la formaci&#243;n proteica&#46; El peso molecular &#40;PM&#41; del &#225;cido hialur&#243;nico utilizado influye en los resultados cl&#237;nicos de los pacientes con artrosis&#46; Para el tratamiento articular de la cadera&#44; se ha descrito que el uso de &#225;cido hialur&#243;nico de alto PM &#40;1&#46;500-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41; tendr&#237;a mejores resultados que los de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44-46</span></a>&#46; Migliore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> evaluaron 120 pacientes a los que se les realiz&#243; una infiltraci&#243;n intraarticular de cadera con &#225;cido hialur&#243;nico de alto PM&#44; observando una mejor&#237;a significativa en el &#237;ndice funcional de Lequesne y en la escala visual an&#225;loga del dolor a los 3 meses&#44; mientras que al a&#241;o&#44; el 80&#37; de los pacientes obtuvo una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a de al menos un 30&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#233;lulas mesenquimales pluripotenciales adre y concentrado de aspirado de m&#233;dula &#243;sea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental comprender las diferencias entre el BMAC y las c&#233;lulas mesenquimales pluripotenciales &#40;MSC&#41;&#46; El BMAC es una fuente de MSC&#46; Ciertos estudios sugieren que solo entre el 0&#44;001 y el 0&#44;01&#37; del BMAC son MSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el BMAC es una fuente rica en factores de crecimiento&#44; incluyendo TGF-&#946; e IL-1ra &#40;IL1 receptor antagonista&#41;&#44; que podr&#237;an contribuir a la condrog&#233;nesis&#44; generando un efecto anab&#243;lico y antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con MSC requiere del aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#44; aislamiento&#44; cultivo y expansi&#243;n de las mismas por un periodo de 4 a 6 semanas&#46; A trav&#233;s de este proceso&#44; se pueden obtener de 80 a 200 millones de MSC&#47;ml&#44; y a mayor concentraci&#243;n de c&#233;lulas&#44; mejores ser&#225;n los resultados cl&#237;nicos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la dosis &#243;ptima&#44; el tiempo y el n&#250;mero de aplicaciones contin&#250;an sin estar consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MSC pueden ser obtenidas de diferentes fuentes&#44; y pueden ser MSC de adulto &#40;MSCa&#41; o de origen embrionario &#40;MSCe&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La inducci&#243;n de MSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#40;iMSC&#41; se ha propuesto como otra fuente posible para su obtenci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica consiste en obtener fibroblastos adultos de la piel y modificarlos gen&#233;ticamente para rediferenciarlos en c&#233;lulas madre pluripotenciales&#46; Las MSCa pueden obtenerse de la m&#233;dula &#243;sea&#44; del tejido adiposo&#44; del tejido sinovial y del cord&#243;n umbilical&#46; A diferencia de las MSCe&#44; su uso no est&#225; restringido por conflictos &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La fuente de obtenci&#243;n celular para el uso en lesiones condrales var&#237;a por sus beneficios y sus potenciales desventajas&#46; Las MSC obtenidas del tejido adiposo son aut&#243;logas&#44; y su extracci&#243;n es sencilla&#46; Sin embargo&#44; se ha sugerido que su capacidad condrog&#233;nica es menor en comparaci&#243;n con la de las MSC obtenidas de m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; A pesar de que hay un gran potencial en el desarrollo de las terap&#233;uticas con MSC&#44; quedan muchos interrogantes a descifrar&#44; desde el tipo de c&#233;lula con mejor capacidad de diferenciaci&#243;n&#44; la mejor fuente de obtenci&#243;n&#44; si debe ser aut&#243;loga o alog&#233;nica&#44; hasta cu&#225;l es la mejor manera de estimular las c&#233;lulas implantadas&#46; Se ha propuesto el uso de factores biol&#243;gicos&#44; como el &#225;cido hialur&#243;nico&#44; asociados a las terapias de MSC que promover&#237;an el direccionamiento de estas c&#233;lulas a tejidos espec&#237;ficos&#44; como podr&#237;an ser el cart&#237;lago o tejido sinovial&#46; Otra de las preguntas que queda a&#250;n sin responder es el comportamiento de estas c&#233;lulas una vez inoculadas en la articulaci&#243;n&#46; Se ha sugerido que las MSC ser&#237;an como los &#171;directores de orquesta&#187; en el proceso de regeneraci&#243;n condral&#46; Las MSC proporcionan las se&#241;ales al resto de los tejidos&#44; incrementando la respuesta anab&#243;lica de los mismos&#46; Las MSC tienen la capacidad de localizar y colaborar en el proceso de reparaci&#243;n de estructuras articulares lesionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de extracci&#243;n predilecta es la m&#233;dula &#243;sea&#44; debido a su mayor actividad condrog&#233;nica y antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; sin olvidar sus propiedades inmunosupresoras y de f&#225;cil extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos sugieren que las MSC poseen caracter&#237;sticas de diferenciaci&#243;n superiores a las obtenidas en otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; En los Estados Unidos no est&#225; permitida la expansi&#243;n de MSC&#44; y la FDA ha determinado que las c&#233;lulas deben ser m&#237;nimamente manipuladas y utilizadas en un breve intervalo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esto limita la aplicabilidad de estas terapias a la expansi&#243;n del aspirado de m&#233;dula &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no existe mucha bibliograf&#237;a para determinar los resultados cl&#237;nicos de estas terapias&#46; Davatchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> observaron una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; tras la aplicaci&#243;n en rodillas artr&#243;sicas&#44; de moderada a grave&#44; de MSC &#40;8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#46; Evaluaron el tiempo de andar&#44; subir escaleras&#44; la crepitaci&#243;n rotuliana y la escala visual an&#225;loga del dolor durante los primeros 6 meses&#44; comenzando a declinar luego de este periodo&#44; aunque manten&#237;an valores&#44; a los 5 a&#241;os&#44; mejores que la l&#237;nea de base&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MSC como coadyuvante a terapias quir&#250;rgicas del cart&#237;lago proponen la inoculaci&#243;n 2 semanas despu&#233;s del procedimiento quir&#250;rgico&#44; suponiendo un est&#237;mulo regenerativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas para lesiones condrales focales&#46; Estimulaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea y aumentaci&#243;n biol&#243;gica</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Microfracturas o microperforaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de las microfracturas ha sido descrita extensamente&#44; y los resultados publicados para microfracturas en cadera son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La selecci&#243;n del paciente es clave para obtener buenos resultados&#46; Los criterios para la indicaci&#243;n han sido extrapolados de los procedimientos de rodilla&#58; pacientes menores de 40 a&#241;os&#44; con un &#237;ndice de masa corporal menor a 30&#44; m&#237;nima artrosis &#40;T&#246;nnis 0-1&#41; y lesiones focales contenidas de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; A su vez&#44; es importante comprender que en la cadera las patolog&#237;as asociadas como el SFFA&#44; la inestabilidad y la displasia deben ser tratadas concomitantemente para prevenir el futuro deterioro de la reparaci&#243;n del cart&#237;lago&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica ampliamente difundida son las microperforaciones o m&#233;todo de Pridie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; en la cual se realizan perforaciones con el uso de un motor&#44; lo que permite realizar orificios cil&#237;ndricos&#44; a diferencia de las microfracturas que generan orificios c&#243;nicos&#46; Esta terapia brinda un mejor control de la profundidad de los orificios&#46; Ciertos autores han promulgado que la realizaci&#243;n de microfracturas prevendr&#237;a la necrosis t&#233;rmica&#44; en contraste con las microperforaciones&#44; generando una mejor reparaci&#243;n que el m&#233;todo de Pridie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado diferencias en la necrosis generada por ambos m&#233;todos&#46; As&#237; mismo&#44; las microperforaciones previenen la lesi&#243;n de la placa subcondral&#46; Dicha lesi&#243;n ha sido relacionada con hipertrofia de la misma&#44; lo cual tendr&#237;a efectos delet&#233;reos en la articulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tanto las microfracturas como las microperforaciones permiten la formaci&#243;n de un co&#225;gulo de sangre con gran concentraci&#243;n de MSC procedentes de la m&#233;dula &#243;sea&#44; y factores de crecimiento que permiten la generaci&#243;n de un tejido fibrocartilaginoso de reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los pacientes deben permanecer 6 semanas sin apoyar para prevenir la desorganizaci&#243;n del co&#225;gulo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos son prometedores&#46; Philippon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentaron una serie de 9 pacientes a los que se les realiz&#243; una revisi&#243;n artrosc&#243;pica de cadera luego de un procedimiento inicial de microfracturas&#46; El tiempo medio entre el procedimiento inicial y la revisi&#243;n fue de 20 meses&#46; El porcentaje de relleno de los defectos condrales fue del 91&#37;&#46; Byrd y Jones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron 58 microfracturas en defectos condrales de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> con cart&#237;lago circundante saludable&#46; En la evaluaci&#243;n&#44; con el <span class="elsevierStyleItalic">Harris Hip Score</span> &#40;HHS&#41;&#44; se obtuvo una mejor&#237;a de 20 puntos con un seguimiento medio de 16 meses&#46; Domb et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> publicaron una serie de 30 pacientes a los que se les realiz&#243; microfracturas con un seguimiento medio de 2 a&#241;os&#44; donde obtuvieron mejor&#237;as cl&#237;nicamente significativas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Microfractura biol&#243;gicamente aumentada</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aumentaci&#243;n biol&#243;gica consiste en realizar una terapia biol&#243;gica &#40;PRP o BMAC o MSC&#41; acompa&#241;ando a la microfractura&#46; El fibrocart&#237;lago que tapiza los defectos condrales&#44; luego de realizada la microfractura&#44; genera beneficios limitados a largo plazo&#44; debido a la menor calidad de su tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La aumentaci&#243;n biol&#243;gica podr&#237;a lograr mejores resultados al ayudar a generar un tejido de reparaci&#243;n m&#225;s natural y evitar el fibrocart&#237;lago&#46; Las publicaciones sugieren que la aumentaci&#243;n con BMAC o MSC a las 6 semanas incrementa la calidad del cart&#237;lago regenerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En un estudio experimental&#44; realizado en caballos&#44; se compararon las microfracturas aisladas frente a las microfracturas aumentadas con MSC &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#44; concluyendo que la aumentaci&#243;n mejora la calidad del cart&#237;lago reparado con un mayor contenido de agrecanos&#44; brindando mayor firmeza en el tejido de reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Condrog&#233;nesis inducida en matriz aut&#243;loga</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condrog&#233;nesis inducida en matriz aut&#243;loga &#40;AMIC&#41; es una nueva propuesta para potenciar las microfracturas con matriz de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;Chondro-Gide&#59; GeistlichPharma AG&#44; Wolhusen&#44; Suiza&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La membrana cubre la microfractura realizada logrando mantener el co&#225;gulo generado por la microfractura&#46; Este procedimiento se realiza en un solo tiempo&#44; no requiere de la extracci&#243;n&#44; cultivo y reimplante de c&#233;lulas aut&#243;logas y puede realizarse por v&#237;a artrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Implantaci&#243;n de condrocitos aut&#243;logos inducidos en matriz</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de implantaci&#243;n de condrocitos aut&#243;logos inducidos en matriz &#40;MACI&#41; puede ser realizada por v&#237;a artrosc&#243;pica&#46; Esta t&#233;cnica consiste en cultivar c&#233;lulas aut&#243;logas en una matriz tridimensional biocompatible&#44; que luego es implantada en el defecto condral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Basad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> compararon el MACI con procedimientos de microfractura en defectos de rodilla con un seguimiento a corto plazo &#40;1-2 a&#241;os&#41;&#46; Los resultados obtenidos fueron superiores en aquellos pacientes en los que se utiliz&#243; la t&#233;cnica de MACI&#46; Mancini y Fontana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> compararon los resultados cl&#237;nicos obtenidos con el uso de MACI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; y AMIC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41; para el tratamiento de defectos condrales acetabulares &#40;2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y obtuvieron resultados similares con ambos procedimientos&#46; Sin embargo&#44; concluyeron que el AMIC puede realizarse en un solo tiempo y reduce el tiempo total de tratamiento&#44; disminuyendo la morbilidad y brindando efectos similares a los obtenidos con el procedimiento MACI en 2 tiempos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nuevas terapias</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">De Novo Natural Tissue</span> &#40;Zimmer&#44; Warsaw&#44; IN&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; es un injerto morselizado proveniente del tejido cartilaginoso obtenido de donantes menores de 13 a&#241;os de edad&#46; Debido a la corta edad de estos donantes&#44; la densidad celular en este tipo de injertos es mayor a la observada en muestras de cart&#237;lago articular maduro&#46; De Novo NT ha sido ampliamente utilizado para lesiones condrales de rodilla y tobillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; Actualmente&#44; De Novo NT se utiliza en artroscopia de cadera para el tratamiento de las lesiones condrales acetabulares&#46; Las indicaciones son similares a las mencionadas previamente para las microfracturas&#46; Sin embargo&#44; reservamos este tipo de procedimiento para los pacientes de mayor edad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#41; en los cuales la regeneraci&#243;n condral luego de las microfracturas per se es menor que en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; y para defectos condrales m&#225;s grandes&#46; Habitualmente se realiza al final de la cirug&#237;a&#44; cuando tanto el compartimento central como el perif&#233;rico han sido tratados&#46; El injerto debe ser colocado una vez que el defecto condral se encuentre completamente seco&#46; Puede utilizarse un arp&#243;n gu&#237;a curvo para facilitar la colocaci&#243;n del injerto dentro del defecto condral&#46; Se debe utilizar una capa de pegamento de fibrina antes y despu&#233;s de colocar el injerto&#46; En el postoperatorio&#44; los pacientes deben permanecer sin cargar peso por un periodo de 6 semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia preliminar con otros procedimientos avalados para el tratamiento de los defectos condrales de rodilla como el BST-CarGel &#40;Smith &#38; Nephew&#41;&#44; que es una forma acuosa de chitosan &#40;polisac&#225;rido de glucosamina&#41; mezclado con sangre aut&#243;loga fresca&#46; Otro procedimiento es el BioCartilage &#40;Arthrex&#44; Naples&#44; FL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; aloinjerto de cart&#237;lago deshidratado y micronizado en part&#237;culas de 100 a 300 micras mezclado con sangre y fibrina para formar un co&#225;gulo de sangre estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trasplante de c&#233;lulas madre asociadas a matriz</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar al MACI&#44; este procedimiento consiste en aplicar las c&#233;lulas en una matriz en el defecto condral&#46; La diferencia con el MACI es que la l&#237;nea celular es diferente&#44; las c&#233;lulas se cultivan en monocapa por un periodo de 28 d&#237;as y luego son transferidas a una matriz &#40;Chondroguide&#44; Geistlich<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Hyalofast<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Esta matriz puede implantarse sobre el defecto por v&#237;a artrosc&#243;pica&#46; Mardones et al&#46; &#40;comunicaci&#243;n personal&#41; dieron a conocer sus resultados en 15 pacientes tratados con esta t&#233;cnica&#46; Todos los pacientes tuvieron mejor&#237;as en la escala de cadera de Harris y un seguimiento de 2 a&#241;os&#46; No se describieron complicaciones&#46; Se les realiz&#243; d-GEMRIC a 4 de estos pacientes&#44; obteniendo un relleno completo del defecto e integraci&#243;n con el cart&#237;lago nativo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Aloinjertos osteocondrales frescos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de aloinjertos osteocondrales frescos est&#225; recomendado en pacientes j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41; con defectos condrales grandes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La ventaja de este procedimiento radica en la posibilidad de tratar lesiones condrales de gran tama&#241;o en un solo tiempo quir&#250;rgico&#46; A su vez&#44; el uso de aloinjertos brinda al paciente cart&#237;lago hialino en lugar de fibrocart&#237;lago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Dentro de las desventajas nos encontramos con la necesidad de realizar una cirug&#237;a abierta &#40;luxaci&#243;n controlada de cadera&#41; y la restricci&#243;n en la carga de peso por un periodo de hasta 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Los aloinjertos osteocondrales son m&#225;s frecuentemente utilizados para la cabeza femoral en la cadera&#46; En un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> se publicaron los resultados de 17 pacientes tratados con aloinjertos osteocondrales frescos en la cabeza femoral con un seguimiento medio de 42 meses&#46; La escala de cadera de Harris mejor&#243; significativamente luego de la cirug&#237;a y 13 pacientes tuvieron resultados de regulares a buenos&#46; Uno de los pacientes requiri&#243; un nuevo aloinjerto y 3 pacientes terminaron en un reemplazo total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Los autores concluyeron que el aloinjerto osteocondral fresco es una alternativa terap&#233;utica razonable para defectos condrales de cadera en pacientes j&#243;venes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Propuesta de un algoritmo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro algoritmo prioriza&#44; en primer lugar&#44; la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Lesiones peque&#241;as tanto del acet&#225;bulo como de la cabeza femoral pueden ser tratadas satisfactoriamente con microperforaciones o <span class="elsevierStyleItalic">microdrilling</span>&#46; En lesiones m&#225;s grandes&#44; dependiendo de la localizaci&#243;n&#44; se puede optar por un aloinjerto osteocondral &#40;en cabeza femoral&#41; o un tratamiento de superficie&#44; con el De Novo NT o MACI para el acet&#225;bulo&#46; Las terapias celulares de superficie son &#243;ptimas para el acet&#225;bulo&#44; debido a las caracter&#237;sticas c&#243;ncavas del mismo y al grosor de su cart&#237;lago&#46; As&#237; mismo&#44; el algoritmo remarca la importancia de realizar el tratamiento de las lesiones concomitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ensayos cl&#237;nicos aleatorizados comparando tratamientos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las publicaciones de reparaci&#243;n del cart&#237;lago de la cadera son de dif&#237;cil interpretaci&#243;n debido a la heterogeneidad entre los grupos de estudios&#46; A su vez&#44; ciertas publicaciones podr&#237;an tener conflicto de intereses o estar sesgadas&#46; Los trabajos cl&#237;nicamente relevantes de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> son los detallados a continuaci&#243;n&#46; Cabe destacar que no existen publicaciones de &#237;ndole quir&#250;rgica con nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Pavelka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> no observaron cambios estructurales con el uso de glicosaminoglicanos para la artrosis de cadera en un estudio con un seguimiento de 60 meses&#46; De la misma manera&#44; Rozendaal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> observaron que los glicosaminoglicanos no ten&#237;an diferencias significativas en la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas y en la progresi&#243;n de la artrosis en comparaci&#243;n con el uso de placebos&#46; Qvistgaard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> publicaron que el uso de los corticoides para la artrosis de cadera tendr&#237;a un efecto beneficioso&#44; aunque de corta duraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; este estudio no pudo cuantificar los efectos del uso de &#225;cido hialur&#243;nico para la artrosis de cadera&#46; Publicaciones de estas caracter&#237;sticas&#44; pero con mayor tiempo de seguimiento&#44; confeccionar&#225;n las futuras gu&#237;as de tratamiento en esta &#225;rea&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las lesiones condrales de cadera es complejo&#46; Los biomarcadores est&#225;n surgiendo como una herramienta diagn&#243;stica prometedora&#44; ya que podr&#237;an mejorar la detecci&#243;n de la articulaci&#243;n preartr&#243;sica y actuar como factor pron&#243;stico pre y postratamiento&#46; Nuevas tendencias hacia tratamientos biol&#243;gicos menos invasivos est&#225;n surgiendo en la bibliograf&#237;a&#46; Con el desarrollo de las habilidades quir&#250;rgicas en artroscopia de cadera&#44; las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de cart&#237;lago han evolucionado exponencialmente&#44; pero los resultados a medio y largo plazo del uso de estas t&#233;cnicas contin&#250;an sin conocerse&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 24449725
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rslaot.2016.05.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	3	14
2024 Octubre	160	19	179
2024 Septiembre	201	12	213
2024 Agosto	143	9	152
2024 Julio	157	10	167
2024 Junio	161	15	176
2024 Mayo	205	7	212
2024 Abril	212	14	226
2024 Marzo	221	14	235
2024 Febrero	263	10	273
2024 Enero	291	17	308
2023 Diciembre	261	15	276
2023 Noviembre	315	11	326
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2023 Agosto	183	20	203
2023 Julio	196	10	206
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2023 Abril	225	7	232
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2022 Julio	121	18	139
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2021 Noviembre	263	16	279
2021 Octubre	151	10	161
2021 Septiembre	154	14	168
2021 Agosto	175	14	189
2021 Julio	116	9	125
2021 Junio	109	20	129
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2021 Febrero	161	16	177
2021 Enero	168	20	188
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2020 Noviembre	134	17	151
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2016 Septiembre	84	12	96
2016 Agosto	36	6	42
2016 Julio	5	3	8

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