¿ Introducción
El colon es en particular susceptible a la isquemia por su relativo bajo flujo sanguíneo y la disminución de su irrigación sanguínea en los períodos de actividad funcional y su sensibilidad a la estimulación autonómica.1 La colitis isquémica (CI) es causada por disminución del flujo intestinal, más comúnmente como resultado de oclusión, vasoespasmo o hipoperfusión de la circulación mesentérica. La CI representa la forma más común de lesión isquémica intestinal (70%).2
Es más frecuente en personas mayores a 65 años, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y probablemente en aquellos con síndrome de intestino irritable.3 En una revisión sistemática publicada por Higgins y colaboradores indican una incidencia de 4.5 a 44 casos por 100 000 personas al año en la población general, aunque se piensa que dicha cifra realmente está subestimada.3-5 En un estudio publicado en el Hospital General San Jorge en Huesca, España se observó que la CI tiene una incidencia de 16 a 20 casos por 100 000 habitantes al año.6 Representa uno de cada 2000 ingresos hospitalarios, y 0.9% a 1% de todas las colonoscopias realizadas.6 El espectro de las lesiones en colon comprende desde: Colopatía reversible (30% a 40%), manifestada como áreas parcheadas de hemorragia submucosa o intramural, colitis transitoria (15% a 20%), colitis crónica (20% a 25%), estenosis (10% a 15%), gangrena con extensión variable (15% a 20%) y colitis universal fulminante en menos de 5%.1 Muchos pacientes padecen solo daño leve o transitorio y no acuden a consulta clínica, interpretándose como colitis infecciosa o inflamatoria.1,7 Más de 90% de los pacientes por causas no iatrogénicas son mayores de 60 años, pero cuando se ven afectados pacientes jóvenes hay que ir en búsqueda de vasculitis (lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa), trastornos de la coagulación, consumo de cocaína y causas iatrogénicas.8,9 La lesión más leve consiste en hemorragia de la mucosa o submucosa con edema acompañado o no de necrosis parcial y ulceración de la mucosa. Pueden aparecer ulceraciones crónicas, abscesos de criptas y seudopólipos. En la isquemia severa la muscular propia es reemplazada por tejido fibroso y esto provoca estenosis. Las formas más graves de daño isquémico producen infartos transmurales, perforación, peritonitis y muerte.3 La CI se presenta habitualmente con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, de intensidad leve a moderado, tipo cólico, súbito, con deseo urgente de defecar y eliminación de sangre de color rojo brillante u oscura mezclada con materia fecal, dentro de las primeras 24 horas. Las regiones más afectadas son el ángulo esplénico, colon descendente y el sigmoide, por la autonomía de la arteria marginal de Drummond y en cierta parte del arco de Riolano, colaterales de la arteria mesentérica superior e inferior, ya que el flujo es más tenue, escaso y crítico en dichas regiones, específicamente en el ángulo esplénico (punto de Griffith) y la unión del recto y sigmoide (punto de Sudeck), por lo que hace susceptible al colon izquierdo para la insuficiencia del flujo sanguíneo dando como resultado un inadecuado funcionamiento de la mucosa cólica.1,10-12 En este proceso se conocen varias sustancias como las catecolaminas, angiotensina II y vasopresina que pueden causar vasoconstricción mientras que el péptido intestinal vasoactivo produce vasodilatación. Los productos de la isquemia como la acidosis, hipoxemia e hiperpotasemia, se han demostrado que producen vasodilatación. El daño isquémico es causado por ambos, la hipoxia y el daño por reperfusión.13,14
¿ Presentación del caso
Hombre de 36 años, soltero, comerciante, católico, originario y residente del D. F., con antecedentes importantes de consumo de cocaína aproximadamente 8 g/día, consumo continuo por cuatro años; suspendido cinco días antes de su internamiento. Inició su padecimiento cuatro meses previos con dolor abdominal, tipo cólico, de inicio en fosa ilíaca izquierda con irradiación a mesogastrio e hipogastrio; que aliviaba poco con cambios en la postura y con la administración de analgésicos. Asociado a urgencia para defecar y rectorragia. Fue evaluado en una clínica privada, donde lo observaron durante 24 horas por sospecha de pseudo-oclusión intestinal; se le realizaron estudios y descartaron problema agudo, mejorando por lo que lo dan de alta. Un mes después cambió su hábito intestinal, con estreñimiento y tenesmo e inició nuevamente con dolor abdominal, por lo que se realiza tomografía computarizada de abdomen (TC) con contraste intravenoso, en la que se visualizó engrosamiento de recto y sigmoide, que provocó estrechez de la luz. Se realizó colonoscopia, observándose mucosa hiperémica, friable al contacto, úlceras aisladas de forma oval y lineal, bordes elevados, edematosos y exudado blanco-amarillento; se tomaron biopsias reportando colitis crónica inespecífica. Laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y electrólitos normales. ACE: 2.02 ng/mL, CA 19-9: 0.8 U/mL. Se realizó laparotomía exploradora, se extrajo fragmento de tejido que corresponde a sigmoides de 16 cm por 5 cm por 4 cm. Se realizó sigmoidectomía (Figura 1). La biopsia muestra superficie fibrinopurulenta, con áreas de hemorragia, datos consistentes con colitis isquémica y peritonitis localizada, las tinciones histoquímicas enzimáticas como ácido peryódico de Schiff, Ziehl Neelsen y Gomori-Grocott fueron negativas. El paciente toleró el procedimiento y mostró buena evolución.
¿ Figura 1. Segmento resecado de sigmoides con datos de Colitis Isquémica.
¿ Discusión
En 1985 Nalbandian describió los primeros casos de isquemia intestinal asociada al consumo de cocaína; conforme ha pasado el tiempo, cada vez se publican más casos debido al incremento en su consumo.15
Aunque la CI se considera una enfermedad de adultos mayores, se ha incrementado los casos en pacientes jóvenes.16,17 Hay publicación de series de casos en los que la edad promedio es de 32 años.18 Entre las causas poco frecuentes de CI está el consumo de fármacos como ondansetrón, tegaserod, pseudoefedrina, estrógenos y anfetaminas entre otros y drogas ilegales como la cocaína.19-21 Esta última tiene efecto vasoespástico, lo que provoca isquemia en los tejidos. El mecanismo involucrado es el bloqueo en la reabsorción de noradrenalina y dopamina en la membrana presináptica lo que genera aumento en la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos, distribuidos ampliamente en las arterias mesentéricas, que provoca un aumento de la vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo en esa región, determinando la isquemia intestinal.22-24 Se han publicado casos de infartos agudos del miocardio, arritmias y enfermedad cerebrovascular asociados a su administración.25-27 Aunque hay efectos en el sistema gastrointestinal, son infrecuentes e incluyen úlceras gastroduodenales, infartos viscerales e isquemia intestinal.28 Especialmente en la población joven, sin factores protrombóticos de riesgo, hay que descartar CI por abuso de cocaína, por lo que va a ser de suma importancia profundizar en los antecedentes del consumo de drogas u otros medicamentos, ya que inicialmente el paciente niega el mismo.21 La mayoría tienen historia de abuso de drogas y se han descrito complicaciones en todas las vías de administración. El intervalo entre la ingesta de la droga y la aparición de los síntomas oscila entre una a 48 horas, aunque es muy impredecible el tiempo.29,30
Es importante tener en consideración que la colitis isquémica puede simular otras enfermedades como enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias.7 El abordaje diagnóstico comprende estudios de imagen, como el ultrasonido doppler y la TC con contraste. La angiografía queda suscrita para los casos donde hay duda acerca la existencia de isquemia mesentérica aguda. Aunque su asociación con la TC da datos sugestivos, algunas veces estos no pueden ser concluyentes.31 Algunos autores consideran que la colonoscopia precoz (en las primeras 48 horas) es el estudio de elección, hecho que debe evaluarse individualmente ya que si el paciente presenta signos de peritonitis, el procedimiento deberá retrasarse; cuando se realice deberá ser con las precauciones de no distender demasiado, ya que puede agravar el daño isquémico. Se prefieren los estudios baritados, por su mayor sensibilidad para diagnosticar anomalías de la mucosa, aunque la colonoscopia ofrece la posibilidad de obtener muestras para biopsia.19 Con respecto al estudio anatomopatológico hay algunos datos concordantes con CI como: pérdida de la mucosa, infiltración de la mucosa y la muscularis mucosa, trombosis intravascular, fibrosis de capas profundas. Inicialmente el tratamiento es expectante, con la administración de soluciones parenterales, antibióticos de amplio espectro y vigilar signos de peritonitis, íleo paralítico por infarto colónico y realizar laparotomía inmediata y para efectuar la resección del segmento comprometido. En más de la mitad de los pacientes, la enfermedad es reversible. Los síntomas desaparecen en las primeras 48 horas y la función del colón puede restablecerse en una a dos semanas posterior a la cirugía, pero cuando el daño es severo puede tardar de uno a seis meses.32
¿ Conclusión
El incremento en el consumo de drogas nos obliga a considerarla en el diagnóstico diferencial de las causas de CI en pacientes jóvenes.
Correspondencia: Dr. Fabricio Giovanni Alvarado López.
Isabel La Católica N°567-104. Colonia Álamos, Delegación Benito Juárez, 03400. México, D. F.
Correo electrónico:alvaradofabricio@gmail.com