¿ Introducción
La diabetes mellitus (DM) es actualmente una de las pandemias más importantes a las que se enfrenta la población mundial y resulta en uno de los mayores gastos en los sistemas de salud; se estima que existen unos 150 millones de personas con diabetes; de acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro de los próximos 20 años se incrementará el número de diabéticos de 51 a 72 millones en los países desarrollados y de 84 a 228 millones en los países en vías de desarrollo, llevando a un devastador futuro a los sistemas de salud por los gastos generados sin considerar el incremento en los mismos por la atención a las complicaciones secundarias.1-4 Las principales causas de morbimortalidad de la diabetes son sus complicaciones, ya sean micro o macrovasculares, y aunque estas últimas son la causa principal de muerte del paciente diabético, no se debe dejar de lado las complicaciones microvasculares pues de éstas depende la calidad de vida que en el futuro lleve el paciente, además de ser las causales de disfunción orgánica y que generan uno de los más altos costos en la atención médica.4-6
La hiperglucemia es claramente la responsable de las complicaciones tanto macro como microvasculares, desencadena un alto flujo entre las membranas de las células endoteliales, desarrolla alteraciones a nivel de los organelos celulares como son el retículo endoplásmico y la mitocondria, produce alteraciones en el transporte de electrones y la producción de especies reactivas de oxígeno, así como la activación de vías proinflamatorias, proapoptóticas y bloqueo de vías antiinflamatorias. Este daño celular inicial posteriormente es observado a nivel de órganos y sistemas; las complicaciones más comunes de la diabetes y como primera causa de morbilidad son la enfermedad cardiovascular incluidas las formas de arteriosclerosis, retinopatía y nefropatía.5-11
Dado que los elevados niveles de glucosa de manera crónica, están relacionados con el daño micro y macrovascular, se han establecido metas de control en las cuales se hace hincapié sobre los niveles de glucosa en ayuno, glucosa posprandial y HbA1c que se deben alcanzar durante el tratamiento del paciente diabético (Tabla 1). Estas metas están basadas en el resultado de múltiples estudios, y aunque se sigue proponiendo la medición de glucosa plasmática en ayuno y postprandial para el monitoreo de control, la medición de HbA1c se ha vuelto el estándar de oro para este propósito. La American Diabetes Association (ADA) recomienda la medición de al menos dos veces al año de este parámetro en pacientes que han alcanzado las metas de tratamiento, y cada 4 meses en pacientes que se encuentran en descontrol.12-16
Considerando la importancia del control glucémico durante el tratamiento del paciente diabético y siendo un factor importante en la evolución de la enfermedad, se decidió evaluar el control glucémico en los pacientes ambulatorios atendidos en la consulta externa del Hospital General de México mediante la revisión de expedientes.
¿ Métodos
Estudio retrospectivo, transversal, en el cual se revisaron un total de 500 expedientes de Consulta Externa de pacientes diabéticos que se encuentran en control ambulatorio en el Hospital General de México.
Criterios de inclusión: Expedientes de pacientes con diagnóstico de DM tipo 1 y 2, mayores de 18 años de edad, en seguimiento ambulatorio en la consulta externa del HGM de los Servicios de Medicina General, Medicina Interna y Endocrinología, con última consulta en el periodo del 1° de enero de 2010 y 31 de mayo de 2010, con al menos un año de diagnóstico o un año de seguimiento en la consulta externa y que cuentan con resultados de niveles de HbA1c en los últimos tres meses a partir de su última consulta o glucosa plasmática en ayuno o glucosa de dos horas posprandial.
Criterios de exclusión: Expedientes de pacientes menores de 18 años, pacientes con menos de un año de diagnóstico, o con menos de un año de seguimiento en la consulta externa y/o de primera vez. Que no cuenten con nota de médica que coincida con la fecha de consulta registrada en las hojas diarias de consulta externa.
Variables:
Control glucémico convencional (Nivel de HbA1c < 7% o glucemia plasmática en ayuno < 130 mg/dL o 2 horas pos-prandial menor a 180 mg/dL).
Control glucémico estricto (HbA1c < 6.5%).
Control glucémico pobre (HbA1c > 9%).
Análisis estadístico: Se realizó un análisis mediante estadística descriptiva, las variables discretas se presentaron con frecuencias y porcentaje de frecuencias.
¿ Resultados
Se revisaron un total de 500 expedientes de pacientes diabéticos que acudieron a consulta externa del HGM en el periodo señalado. Del total de expedientes: 60% (300 expedientes) fueron del servicio de Medicina Interna, 20% (100 expedientes) del servicio de Endocrinología y, 20% (100 expedientes) del servicio de Medicina General. Se excluyeron 76 expedientes, por no contar con ninguno de los tres parámetros para valoración de control glucémico. La muestra final analizada fue un total de 424 expedientes. La distribución por sexo fue 256 (60%) mujeres y 16 (40%) hombres.
Al hacer la revisión se evidenció que 275 pacientes (64.9%) contaban con resultado de HbA1c en los últimos tres meses; 404 pacientes (95.2%) son monitorizados mediante GPA y 155 (36.55%) pacientes tienen control mediante cifras de GP de dos horas (Figura 1). Haciendo hincapié en que la monitorización con estos parámetros puede ser utilizada al mismo tiempo en un sólo paciente y se establece esta relación en la Tabla 2. De los pacientes monitorizados con HbA1c se observó que 129 (47%) llevan un control estricto; 18 (6%) un control convencional y 128 pacientes (47%) pobre control. Con respecto a la glucosa plasmática en ayuno, del total de 404 pacientes que contaban con registro de GPA, sólo 137 pacientes (33.9%) alcanzó la meta de glucemia < 130 mg/dL; el resto de los pacientes, 267 (66.1 %), se encontraron en descontrol, con glucemias por arriba de 130 mg/dL.
¿ Figura 1. Total de pacientes con medición de cada uno de los parámetros para determinar control glucémico.
Un paciente era monitorizado exclusivamente con GP; de los 155 pacientes que contaban con éste parámetro, 45 pacientes (29.1%) alcanzaron la meta (glucemia < 180mg/dL), el resto se encontró en descontrol 110 (70.9%).
¿ Discusión
Una de las prioridades en la actualidad al tratar a un paciente con diabetes es el control de sus cifras de glucosa, ya que es vasta la evidencia que muestra como la hiperglucemia crónica es la base para el desarrollo de las complicaciones crónicas del paciente, tanto a nivel micro como macrovascular y que en un futuro, casi siempre no muy lejano, serán factor determinante de la calidad de vida del paciente.16-18
La evidencia muestra que a pesar del énfasis en los resultados dados por estudios multicéntricos así como las guías de tratamiento establecidas por los diversos organismos líderes de opinión en estos temas, la proporción a nivel mundial de hiperglucemia y pobre control de los pacientes sigue siendo alta, con una incidencia de 30% a 60%, efecto mostrado por parámetros como la HbA1c y que, a pesar de los resultados observados en el paciente, la intensificación del tratamiento aún persiste.19-21 Es por eso el interés en la realización de este estudio, en el cual se valoró el nivel de control glucémico de los pacientes diabéticos de la Consulta Externa del Hospital General de México. Al comparar el nivel glucémico medido por HbA1c, se observa que está al mismo nivel que el informado en la bibliografía mundial; sin embargo, cuando evaluamos el control de los pacientes al utilizar como parámetro la GPA, sólo cerca de 30% alcanzó la meta establecida por la ADA y mucho menor este porcentaje si se considera la GP.
No es suficiente el considerar sólo el nivel de glucosa en ayuno para determinar el control del paciente; siempre se deben tomar en cuenta los múltiples factores que pueden estar influenciando sus resultados, por lo que es prioridad la medición de HbA1c. Desafortunadamente aún no se tiene como medida general para el control del paciente al observar que 64% de los expedientes evaluados, contaban con este resultado. En cuanto a la HbA1c, la recomendación de la ADA es realizarla al menos dos veces al año en pacientes quienes se encuentran en control; cada cuatro meses en pacientes quienes se cambió su tratamiento o están en descontrol, y sobre resultados para evaluar ajuste de tratamiento.22-24
A través de los resultados de varios estudios controlados, como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el United Kingdom Prospective Study (UKPDS) entre otros, han permitido establecer metas de tratamiento en cuanto al control de las cifras de glucemia, tomando en cuenta la HbA1c. Resultados de UKPDS y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) junto con otros tres estudios multicéntricos, señalaron que una media de HbA1c de 6.6%, permitió una reducción significativa de 17% en la mortalidad por infarto del miocardio y 15% de reducción en eventos coronarios.25-29
¿ Conclusiones
La diabetes es una de las enfermedades con mayor interés a nivel mundial; uno de sus principales retos es el disminuir las complicaciones crónicas asociadas, lo cual se puede limitar mediante el adecuado control en las cifras de glucosa y abatir la hiperglucemia crónica. Utilizar la medición periódica de la HbA1c, de acuerdo con las recomendaciones de la ADA, permite evaluar y ajustar el tratamiento con objeto de lograr las metas establecidas, sin menoscabo en el uso de GPA y GP, pero siempre con el concepto de que estos parámetros, por sí solos, no permiten el evaluar integralmente el verdadero comportamiento metabólico del paciente.
Correspondencia: Dr. Antonio González Chávez.
Unidad 308 Medicina Interna. Hospital General de México. Dr. Balmis 148. Colonia Doctores. 06726. Delegación Benito Juárez. México. D. F.
Correo electrónico: antglez51@yahoo.com.mx