Introducción: La broncoscopía es un procedimiento indispensable en el diagnóstico, estadificación y seguimiento de las neoplasias primarias o metastásicas pulmonares. El diagnóstico temprano, mejora el pronóstico. Las dos nuevas tecnologías para el diagnóstico temprano más utilizadas actualmente son: la broncoscopía de autofluorescencia (BAF), y la broncoscopía con iluminación con luz de banda estrecha (LBE), o NBI (por sus siglas en Inglés, Narrow Band Imaging); esta última, resalta los cuatro cambios vasculares de angiogénesis en la mucosa respiratoria, que son característicos de la displasia, metaplasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Estos cambios son: puntos vasculares, amputación de vasos, redes complejas de vasos tortuosos y asas vasculares, poco visibles con luz blanca.
Material y método: Para valorar nuestra capacidad para reconocerlos, diseñamos un estudio comparativo, prospectivo, observacional y descriptivo de casos consecutivos. Se realizó broncoscopía con luz blanca y LBE, en 14 pacientes con sospecha de cáncer en vías aéreas primario o metastásico, o antecedente de haberlo tenido. Los hallazgos broncoscópicos se correlacionaron con el reporte histopatológico. Los sitios biopsiados fueron aquellos que mostraron cambios con LBE.
Resultados: Para la detección de neoplasia con luz blanca y LBE, la sensibilidad para ambos fue de 66.7, especificidad de 100, valor predictivo positivo de 100 y valor predictivo negativo de 91.7.
Conclusiones: Los resultados muestran que somos capaces de reconocer los cambios vasculares con LBE de manera confiable. Confirmamos la utilidad de la broncoscopía con LBE para la detección de lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas, relacionados directamente al número de cambios vasculares; encontramos una correlación con los hallazgos empleando luz blanca.
Introduction: Bronchoscopy is an essential tool for diagnosing, staging and follow-up of primary tumors of the lung or lung metastases. Early detection improves prognosis. Autofluorescence (AF) and narrow band image (NBI) are two of the most recently introduced technologies designed to detect early vascular changes in cancer by means of using different wavelengths of light through the bronchoscope. NBI enhances angio-genesis changes of airway mucosa, allowing the detection of pre-invasive lesions as squamous metaplasia, dysplasia and carcinoma in situ (CIS). Complex networks of tortuous vessels, dotted vessels, capillary loops and abrupt-ending vessels are feature changes suggestive of angiogenesis that could be detected only by NBI bronchoscopic examination.
Material and method: In order to asses our performance in recognizing these vascular changes; we designed a prospective, comparative, observational study of consecutive cases. Fourteen patients with suspected primary or metastatic lung cancer or with previously resected lung cancer underwent bronchoscopic examination with white light and NBI. Suspected lesions evidenced by white light and/or NBI were biopsied and diagnosis confirmed by histopathology analysis.
Results: Both white light and NBI showed a sensitivity of 66.7%, a specificity of 100%, and a positive predictive value of 100% and a negative predictive value of 91.7%.
Conclusions: Our results show that we could recognize early vascular changes suggestive of malignancy using NBI, stating the usefulness of this tool for the detection of premalignant and malignant lesions. White light and NBI resulted equal in sensitivity and specificity, and according to our results with NBI, the greater the number of vascular changes found, the greater the probability of malignancy.
¿ Introducción
La detección del cáncer broncogénico en etapas tempranas mejora significativamente las tasas de curación. El tratamiento quirúrgico sigue siendo la mejor alternativa. Sin embargo, únicamente el 10% de los casos de cáncer broncogénico en tráquea y bronquios son resecables, ya que con frecuencia, los síntomas aparecen tardíamente, son potencialmente multifocales y las lesiones tempranas, son indetectables por tomografía.1-3
Las nuevas tecnologías broncoscópicas para el diagnóstico temprano y estadificación que brindan una mayor precisión son: la broncoscopía con auto-fluorescencia (BAF) y las imágenes empleando luz de banda estrecha (LBE) o NBI (por sus siglas en inglés, Narrow Band Imaging), el ultrasonido endobronquial radial o lineal, la tomografía de coherencia óptica y la microscopía confocal de fluorescencia y láser.4 Las dos primeras se emplean actualmente con mayor frecuencia en el diagnóstico temprano de cáncer broncogénico de localización central.
La obtención de imágenes broncoscópicas digitales ha mejorado con el empleo de focos de xenón, capaces de producir artificialmente la luz más blanca posible, los colores y detalles del área iluminada son más reales y definidos. Adicionalmente, el número de pixeles o celdas fotoeléctricas de las cámaras receptoras y monitores reproductores ha aumentado considerablemente, logrando imágenes de alta definición de grado médico que pueden ser manipuladas para resaltar detalles específicos.5
Todos los objetos fluorescen al ser estimulados apropiadamente, es decir, emiten luz sin elevar su temperatura. En el caso de la BAF, se emplea luz de 380 a 460 nm de longitud de onda. La mucosa bronquial sana refleja intensamente la luz verde y la mucosa displásica, o con carcinoma in situ color marrón oscuro, debido a mayor a vascularidad y áreas de engrosamiento epitelial.6
La LBE utiliza filtros que producen dos diferentes longitudes de onda, luz azul (390 a 440 nm), que es absorbida por los capilares superficiales, y luz verde (530 a 550 nm), absorbida por la sangre de los vasos sanguíneos más profundos. Así, los finos capilares superficiales se observan en color café, mientras que la vasculatura profunda se observa de color verde-azul. Los cambios tempranos premalignos se acompañan de angiogénesis detectable con este tipo de iluminación. Es decir, la detección de sitios sospechosos se debe a los cambios vasculares angiogénicos más que a las alteraciones celulares. Con la LBE se resaltan los cambios de la vasculatura en formación.7 Estos cambios permiten elegir mejor los sitios para toma de biopsia y precisar con mayor exactitud los límites de la lesión.7-9 Shibuya y colaboradores clasificaron los hallazgos angiogénicos en cuatro patrones vasculares que son: puntos vasculares, redes vasculares complejas de vasos tortuosos, amputación y asas vasculares.6
En 2009, Herth y colaboradores8 mencionan que la combinación de BAF y LBE no incrementa el rendimiento diagnóstico de manera significativa y en caso de realizarlas, la secuencia con la que se haga no impacta los resultados. Reportan una sensibilidad de 0.18 con luz blanca y una especificidad de 0.88, y la sensibilidad relativa (comparada con la luz blanca) para BAF y LBE de 3.7 (p=0.005) y 3.0 (p=0.03), respectivamente. La especificidad relativa para BAF y LBE de 0.5 (p<0.001) y 1.0 (p=0.72), respectivamente.
Si bien, los resultados pueden mejorarse utilizando ambas tecnologías, su empleo rutinario es cuestionable, ya que se requiere equipo adicional, particularmente con la BAF y el tiempo de observación, y los costos aumentan considerablemente.10 Reportes recientes, proponen mejoras en el análisis de las imágenes mediante la segmentación de color por computadora, alta magnificación y el empleo de filtros de luz más específicos como el NBI-B1, con el propósito de discriminar entre los diversos grados de displasia y la mucosa normal.11
El objetivo principal del presente estudio es determinar nuestra capacidad para reconocer los cuatro patrones vasculares, y analizar la correlación de los hallazgos de fibrobroncoscopía con LB y LBE, con el resultado histopatológico en casos sospechosos de cáncer pulmonar.
¿ Material y métodos
Diseño: Estudio comparativo, prospectivo, observacional, descriptivo de casos consecutivos.
Sitio: Unidad de Broncoscopía del Servicio de Neumología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Periodo: 1° de marzo de 2010 al 1° de noviembre de 2011.
Población: Adultos mayores de 18 años con indicación de fibrobroncoscopía.
Criterios de inclusión: Sospecha clínica y/o radiológica de cáncer laríngeo, broncopulmonar o de metástasis endobronquiales y pulmonares. Pacientes en estudio de seguimiento después de tratamiento quirúrgico.
Procedimiento: Previo consentimiento informado, se administró anestesia local con o sin sedación, la exploración se realizó con LB y LBE de forma alterna de acuerdo a los hallazgos, se utilizaron videobroncoscopios (Olympus®, EVIS EXERA II BF-Q180 O BF-1T180, video procesador CV-180, fuente de luz CLV180 y monitor HD grado médico LCD OEV-191H, Olympus Japón). Todas las evaluaciones de la vía aérea fueron realizadas en cada paciente al menos por dos neumólogos intervencionistas. Durante la iluminación con LBE, la punta del broncoscopio se mantuvo cerca de la lesión, a una distancia un poco mayor a la mínima de enfoque (3 mm). Los sitios elegidos para las biopsias con pinza, se iluminaron previamente de manera alterna con LB y LBE, además se anotaron las características con cada tipo de luz y se grabaron las imágenes en video y fotografía. En la revisión posterior de las imágenes, participaron todos los miembros del equipo de endoscopistas, no se hicieron observaciones o cambios al reporte inicial.
Evaluación de la mucosa (LB): La descripción de la broncoscopía con LB se basó en la clasificación de Ikeda.12
a. Mucosa normal.
b. Mucosa anormal. Cuando se encontró un solo cambio directo de cáncer o de infiltración: vasos ingurgitados, irregularidad de la mucosa, borramiento de los cartílagos. O un cambio indirecto de cáncer como estenosis, edema y enrojecimiento de la mucosa.
c. Mucosa infiltrada. Más de un cambio directa o indirectamente asociado a cáncer.
d. Tumor endobronquial. Cualquier masa tumoral, se evitó tomar biopsias de áreas con necrosis.
Evaluación de los cambios vasculares de la mucosa con LBE: Se utilizó la clasificación de Shibuya de los patrones vasculares:6
a. Asas capilares.
b. Puntos vasculares.
c. Redes vasculares complejas de vasos tortuosos.
d. Amputación vascular.
Finalmente, se realizó un reporte de la broncoscopía por escrito y gráfico de los hallazgos con LBE y LB de los sitios biopsiados, y se enviaron las muestras a estudio histopatológico indicando únicamente el sitio de la toma, se evitó anotar las características visuales de la mucosa para "cegar" al patólogo. Los especímenes de biopsia fueron incluidos en formalina al 10%, embebidos en parafina y teñidos con hematoxilina & eosina para estudio histopatológico. Los diagnósticos se establecieron de acuerdo a los Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) vigentes.
Variables: Demográficas (edad, sexo); clínicas (diagnóstico clínico); broncoscópicas con LB: (mucosa normal, anormal, infiltrada o tumor endobronquial); con LBE: (asas vasculares, puntos vasculares, redes vasculares complejas de vasos tortuosos y amputación vascular); resultados de anatomía patológica de las biopsias.
Análisis estadístico
Estadística descriptiva (media aritmética, desviación estándar DE, proporciones) y estadística inferencial (prueba exacta de Fisher), considerando significativo un valor de p<0.05. Se determinó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo del estudio con LB y con LBE. Paquete estadístico SPSS versión 11 (SPSS, Chicago, Ill).
¿ Resultados
Se incluyeron 14 pacientes (cuatro mujeres y 10 hombres), con una edad promedio de 54.9 ± 15.1 años, rango 28-79 años. Las indicaciones de fibrobroncoscopía se muestran en la Tabla 1.
Los hallazgos broncoscópicos se presentan en la Tabla 2. Algunos casos tuvieron más de una lesión. Los hallazgos, de acuerdo a las clasificaciones de Ikeda y Shibuya y el reporte histopatológico, se muestran en la Tabla 3.
Con LB se encontraron: mucosa infiltrada 12 casos, tumor visible en la luz de la vía aérea ocho casos, mucosa anormal ocho casos y mucosa normal dos casos. Con la LBE, los cambios vasculares encontrados por frecuencia fueron: asas y redes vasculares complejas de vasos tortuosos en 11 casos, amputación en seis y puntos vasculares en dos, así como en dos casos no se encontró ningún patrón vascular (Tabla 3).
A todos se les realizaron dos o más biopsias con pinza. Cuando se encontró tumor, se tomó biopsia del sitio que mostrara uno o más cambios vasculares con LBE, y de la mucosa circundante con o sin cambios vasculares.
En 11 casos (78.6%) el diagnóstico histopatológico fue de malignidad, dentro de los cuales siete de origen broncogénico: carcinoma epidermoide tres, células pequeñas dos y adenocarcinoma dos, en los restantes cuatro, dos metástasis de tiroides, un tumor laríngeo y un linfoma de nasofaringe En los tres casos en que no se detectó malignidad (21%), se reportó inflamación aguda con o sin bronquitis crónica (Tabla 3).
De los tres pacientes cuyas biopsias fueron negativas para cáncer, sólo en uno de ellos se detectaron asas vasculares cuando se usó LBE, en cambio de los 11 pacientes que tuvieron biopsia positiva para cáncer, en todos se observaron dos o más cambios vasculares con LBE, y en dos de ellos, los cuatro cambios vasculares característicos de neoplasia.
En ocho pacientes (57%) de los casos, se encontró tumor endobronquial y en 12 casos (85.7%) se observaron dos o más datos directos de infiltración tumoral de la mucosa bronquial cuando se usó LB, y al utilizar LBE se identificaron cambios vasculares en 11 casos (Tabla 3). Cabe señalar, que los casos con tumor endobronquial también tenían cambios directos de neoplasias en la mucosa del tumor y de la mucosa circundante. En dos casos con tumor en laringe, en las biopsias de la mucosa circundante se encontró carcinoma in situ. En estos casos, el tumor fue biopsiado en los sitios en que se encontraron los cuatro cambios vasculares con LBE (Figuras 1 y 2).
Figura 1. A) Con luz blanca, tumor en laringe necrosado parcialmente, mucosa de aspecto infiltrado. El recuadro corresponde a la zona iluminada con LBE en B y el círculo el sitio biopsiado. B) Con LBE se aprecian los cuatro cambios vasculares, se ve la pinza de biopsia en el momento de tomar la muestra. Reporte de patología: carcinoma in situ con áreas de lesión proliferativa.
Figura 2. A) Con luz blanca: mucosa infiltrada en carina entre segmentos uno y tres derechos ensanchados. El recuadro señala el área iluminada con LBE y en círculo, el sitio de las biopsias. B) Con LBE son evidentes complejas redes vasculares de vasos tortuosos, asas vasculares y amputación. Diagnóstico histopatológico: carcinoma indiferenciado de células pequeñas.
Para la detección de neoplasia para los dos procedimientos, LB y LBE, los resultados fueron los mismos: sensibilidad 66.7, especificidad 100, valor predictivo positivo 100 y valor predictivo negativo 91.7.
¿ Discusión
El reporte de esta experiencia obedece a que en México, el empleo de LBE en la exploración de la vía aérea es relativamente reciente.
Para quienes empiezan a utilizar LBE para el diagnóstico temprano de cáncer pulmonar, un factor limitante es el hecho de no contar con una prueba diagnóstica que sea el "estándar de oro" para detección de lesiones pre-neoplásicas. Por ello, en el presente estudio no se le envió al patólogo la información habitual de los hallazgos de la fibrobroncoscopía.
Los pacientes incluidos en el estudio tenían diagnóstico de cáncer en la luz de la vía aérea o una alta sospecha de padecerlo. Si bien, este estudio tiene limitaciones por el número de muestras, y la selección de pacientes le imprime un cierto sesgo, es posible inferir que a mayor cantidad de cambios vasculares, mayor probabilidad de encontrar resultados positivos para malignidad. La selección de casos no influye significativamente en el resultado, porque el objetivo principal era el reconocimiento de los cambios vasculares neoplásicos con LBE. Los resultados obtenidos muestran que, podemos reconocer estos cambios de manera confiable.
Sugerimos que la documentación gráfica de los hallazgos con LBE de los sitios biopsiados y la correlación con su reporte histopatológico, es esencial para unificar los criterios de observación y enseñanza.
Los resultados obtenidos estimulan a realizar estudios que cuenten con un grupo control de pacientes sin sospecha de cáncer, e incluir aquellos de alto riesgo para cáncer pulmonar como paso previo a formalizar un protocolo de detección temprana de cáncer broncogénico con LBE.
Se recomienda optimizar la distancia de la punta del broncoscopio y la superficie de la mucosa, cuando se utilice LBE para obtener mejores resultados. Las imágenes obtenidas y grabadas durante la realización de este estudio, constituyen un valioso material de archivo para la docencia en el entrenamiento formal en broncoscopía.
¿ Conclusiones
El presente estudio confirma que en nuestro medio, es posible reconocer de manera confiable los cambios vasculares neoplásicos tempranos mediante la broncoscopía con LBE.
El diseño del estudio permitió confirmar la utilidad de la fibrobroncoscopía con LBE. También se corroboró la correlación entre los hallazgos con LB y con LBE. En presencia de tumor, los cambios con LBE y LB correlacionaron con el reporte de patología. También se apreció una correlación directa entre el número de cambios vasculares y la posibilidad de que correspondan a una neoplasia o lesión pre-invasora. Finalmente, el empleo de la LBE en broncoscopía, es útil para seleccionar con precisión los mejores sitios para la toma de biopsias.
¿ Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
¿ Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Correspondencia:
Dr. Carlos Nuñez Pérez-Redondo.
Dr. Balmis 148, Colonia
Doctores, Delegación Cuauhtémoc, C.P.
06320, México D.F., México.
Correo electrónico:cnunezpr@prodigy.net.mx