La lesión pigmentada en dorso de lengua resultado de la ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico es una de varias lesiones pigmentadas de la cavidad oral, caracterizadas por alteraciones de color. Estas lesiones tienen diferente patogénesis y etiología, pueden ser desde variaciones raciales a alteraciones asociadas a ingesta de fármacos, infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias. El caso clínico aquí presentado es el de una infante de 10 meses de edad, quien fue tratada por faringitis antes de la aparición de una lesión pigmentada localizada en el dorso de la lengua, en el tercio medio y posterior, con predominio en el lado izquierdo, fue considerado como resultado de siete días de ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico. La lesión fue resuelta favorablemente posterior al raspado mecánico con peróxido de hidrógeno.
The pigmented lesion in the dorsum of the tongue as result of amoxicillin and clavulanic acid intake is one of several pigmented lesions of the oral cavity characterized by color alterations. These lesions have different pathogenesis and etiologies; they can be from racial variations to alterations associated to drug intake, infections, systemic diseases and neoplasms. The clinical case here presented is that of a 10-month-old infant who was treated for pharyngitis before the onset of a pigmented lesion located at the dorsum of the tongue. The lesion was located at the middle and back third of the tongue, predominantly on the left side and was considered as result of seven days amoxicillin and clavulanic acid intake. The lesion was favorably resolved subsequent to mechanic scraped with hydrogen peroxide.
¿ Introducción
Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) son un problema de salud pública importante, al presentar una morbimortalidad considerable.1 La lesión pigmentada en dorso de la lengua como efecto secundario a la ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico es un ejemplo de RAM "A", según la clasificación propuesta por Rawlins y Thompson, al producir una disbacteriosis de la flora de cavidad oral.2,3
La prevalencia de este padecimiento en niños es poco conocida. En un meta-análisis realizado por Immpicciatore en el 2001, de 17 estudios prospectivos la incidencia de RAM en niños hospitalizados fue del 9.5% y del 1.46% para los pacientes ambulatorios.1,4 La mayoría de las RAM ocurrieron con un grupo limitado de fármacos que corresponden a los más frecuentemente utilizados en pediatría, entre ellos los antibióticos betalactámicos como la penicilina, ampicilina y amoxicilina,1,5 predominando las reacciones leves y prevenibles.1
Además, se identificó que la frecuencia de efectos adversos específicamente de amoxicilina con ácido clavulánico es de un 4% a 14%, de los cuales el 90% son leves a moderados, caracterizados principalmente por náuseas, vómitos, diarreas y reacciones cutáneas.6
En el presente caso clínico, la reacción adversa ocurre secundaria a la ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico, un antibiótico de amplio espectro de acción activo contra bacterias productoras de betalactamasas como Staphyloccoccus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli y Bacteroides.7,8
Siendo la amoxicilina por un lado, un antibiótico del grupo de los betalactámicos (aminopenicilinas), bactericida, no estable a las betalactamasas9 y por otro lado, el ácido clavulánico un inhibidor de betalactamasa producido por Streptomyces clavuligerus.10-12
En general la microflora de la cavidad oral es compleja, comprende de 500 a 700 especies.13,14 Entre los microorganismos presentes son: bacterias aerobias como Streptococcus, Staphylococcus y Corynebacterium; bacterias anaerobias: Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas y Bacteroides; hongos: Candida sp,Histoplasma capsulatum; y parásitos: Entamoeba gingivalis y Trichomona.15
En relación a los agentes antisépticos eficaces para microorganismos anaerobios, se encuentra el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), cuya acción se debe principalmente a la liberación del radical hidroxilo y de moléculas de oxígeno.16
¿ Presentación del caso
Lactante del sexo femenino de 10 meses de edad, originaria y residente del Estado de México enviada al Servicio de Medicina Bucal, Dermatología, del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", por presentar una placa de color pardo localizada en el dorso de lengua en tercio medio y posterior con predominio del lado izquierdo.
La estomatosis está constituida por una placa de 3 cm de diámetro aproximadamente, de color pardo, superficie áspera, bordes irregulares, consistencia igual al resto de la lengua, asintomática, de tres meses de evolución (Figura 1).
Figura 1. Reacción adversa de amoxicilina con ácido clavuánico caracterizada por una placa de color pardo, localizada en dorso de lengua.
La madre refiere que la lesión fue creciendo de manera progresiva, y apareció posterior a la ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico suspensión 5 mL dos veces al día durante siete días, el cual había sido indicado junto con paracetamol gotas 1mL dos veces al día por tres días, a consecuencia de un cuadro de faringitis; multitratada con nistatina suspensión 1 mL tres veces al día por 10 días, y fosfomicina suspensión 2.2 mL tres veces al día durante diez días sin resultados satisfactorios. Cuenta con dos cultivos previos que reportaron lo siguiente: presencia de cocos (+), Streptococcus pneumoniae en abundante desarrollo y biota oportunista en el primero, y biota no patógena en el segundo, por lo que la paciente es referida a este Hospital.
En el resto de la exploración no se encontraron datos patológicos.
Antecedentes heredofamiliares, personales y no patológicos sin importancia para el padecimiento. Aunque destaca que era la primera vez que la paciente ingirió amoxicilina con ácido clavulánico.
Se establece el diagnóstico presuntivo de pigmentación de lengua, se inicia protocolo de estudio, se raspa el dorso de la lengua con gasa seca no obteniéndose desprendimiento de pigmento. Posteriormente, se toma una citología del dorso de la lengua que reportó alteraciones inflamatorias inespecíficas. Por lo que a partir de la historia clínica, estudios previos, pruebas clínicas y de laboratorio, se establece el diagnóstico de lesión pigmentada en dorso de lengua como reacción adversa de amoxicilina con ácido clavulánico.
Se le indica a la madre de la paciente el no ingerir este medicamento nuevamente, iniciar limpieza del dorso de la lengua con una gasa humedecida en agua oxigenada dos veces al día por ocho días e higiene oral, de acuerdo a su edad. Una semana después acude la paciente a consulta, apreciándose lengua rosada con desaparición de la placa. Cinco meses después la paciente regresa para valoración sin recurrencia de la lesión (Figura 2).
Figura 2. Una semana posterior al tratamiento con agua oxigenada, se aprecia lengua rosada con desaparición de la placa en dorso de la lengua.
¿ Discusión
Desafortunadamente no hay estudios específicos acerca de lesión pigmentada en dorso de lengua como reacción adversa de amoxicilina con ácido clavulánico, tanto en niños como en adultos. En la literatura médica sólo se menciona la participación de la amoxicilina, como uno de los factores contribuyentes en la pigmentación de la lengua negra vellosa. La cual es una estomatosis que se diferencia de la lesión pigmentada como reacción adversa de amoxicilina con ácido clavulánico en su fisiopatología y características clínicas, al presentar además de la pigmentación en el dorso de la lengua el aspecto velloso caracterizado por la elongación de las papilas filiformes queratinizadas.17-19
En el presente artículo se reporta un caso clínico de una lactante de 10 meses de edad, que presentó una estomatosis posterior a la ingesta de amoxicilina con ácido clavulánico, localizada en dorso de lengua y caracterizada por una placa de color pardo, la cual se originó a partir de un desequilibrio de la micro-flora oral, al establecerse cambios cualitativos y cuantitativos en la misma por acción del antibiótico de amplio espectro, amoxicilina con ácido clavulánico, que actuó sobre bacterias localizadas en cavidad oral como: Streptococcus spp, Sthaphylococcus spp, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Fusobacterium spp, Neisseria spp, y sólo algunas cepas de Porphyromonas spp, Prevotellas spp y Bacteroides spp.8,10,15 Siendo estas tres últimas de tipo anaerobias estrictas y productoras de pigmento; localizándose las especies de Bacteroides en dorso de lengua, el órgano afectado en nuestro caso clínico y en el cual predomina el ambiente aerobio;14 ocasionando por lo tanto un sobrecrecimiento de bacterias anaerobias estrictas productoras de pigmento.
En este caso el tratamiento con agua oxigenada contribuyó en la eliminación de la lesión pigmentada, al considerar que las bacterias anaerobias estrictas carecen de catalasa, una exoenzima capaz de degradar el peróxido de hidrógeno y contrarrestar el efecto tóxico de los radicales de oxígeno.16 Por lo que este tratamiento no sólo es sencillo de llevar a cabo sino también es de bajo costo.
El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye: la lengua negra vellosa, una condición benigna que suele estar limitada al dorso de la lengua en su mitad posterior, caracterizada por la elongación de las papilas filiformes queratinizadas que le da el aspecto velloso con diferentes tonos que varían del amarillo, café al negro dependiendo de factores extrínsecos e intrínsecos como los alimentos y bebidas, el tabaco,20 antibióticos, antipsicóticos, astringentes bucales y el sobrecrecimiento de bacterias cromógenas.17-19 Esta es causada por un incremento de acumulación de queratina de las papilas filiformes o disminución de la descamación normal de queratina.17,18
Por otro lado, la pigmentación fisiológica racial es una variación de la normalidad, originada por una gran actividad melanocítica.21,22 Se desarrolla durante las dos primeras décadas de vida, apreciándose comúnmente en razas fuertemente pigmentadas como la población africana, mediterránea y latina (mexicana).23 Es caracterizada por afectar principalmente la encía (margen gingival), donde se aprecia como una cinta bien delimitada o máculas de color café claro a oscuro, que se disponen bilateralmente y son asintomáticas. También puede afectar mucosa oral, paladar duro, labios y lengua,21 en este último se identifican como placas en la superficie dorsal y bordes laterales de la lengua, de color café-negro, de varios centímetros de diámetro y asimétricas.24
La pigmentación posinflamatoria es aquella que surge como reacción a una lesión, por ejemplo, de enfermedades inflamatorias crónicas de la mucosa como liquen plano. Clínicamente se aprecian múltiples áreas pigmentadas de color café-negro, adyacente a lesiones reticulares o erosivas de liquen plano. Se identifica en individuos de piel oscura.21,25
Es importante considerar al melanoma maligno como diagnóstico diferencial por ciertas similitudes en sus características clínicas, sin embargo, se debe tener presente que no es propio de la edad de la paciente. Hay autores tales como Rapidis AD y colaboradores (2003),26 que han establecido que esta lesión se puede presentar en cualquier grupo etario, siendo muy infrecuente por debajo de los 30 años. Por otra parte, Neville y colaboradores (2002)27 consideran que el promedio de edad de pacientes afectados es de 50 a 55 años.
El melanoma primario de cavidad oral es una neoplasia muy agresiva que se presenta como máculas ulceradas o con nódulos, de bordes irregulares, de diferentes tonalidades en la misma lesión, que van desde el rosado, café, pardo, azul o negro. Las formas amelánicas tienen una coloración rojiza igual al de la mucosa. En el melanoma primario, el 80% de los casos está localizado en el maxilar con prevalencia en el paladar duro, encía o hueso alveolar. Cuando el melanoma es secundario o metástasis la localización más frecuente es la lengua.28,29
Correspondencia:
Dra. Dolores Patricia Pérez Ríos.
Departamento de Medicina Bucal, Unidad de Dermatología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
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