¿ Introducción
El sarcoma de células de Langerhans es una proliferación neoplásica de células de Langerhans (CL) con características citológicas marcadamente malignas. Se puede considerar una variante de alto grado de la histiocitosis de células de Langerhans, aunque puede presentarse de novo. Es un tumor muy raro y en la bibliografía existen muy pocos casos publicados. Afecta principalmente a la piel y rápidamente infiltra ganglios linfáticos, hueso, pulmón bazo e hígado. Tiene un comportamiento agresivo por lo que su pronóstico es muy malo. Con frecuencia, el diagnóstico correcto resulta difícil. Desafortunadamente, estas neoplasias se reconocen primero como una reactivación de una proliferación benigna de estas células o de otros procesos malignos, como linfomas, carcinomas y melanomas. Actualmente, métodos especiales como la inmunohistoquímica o el examen del tejido con microscopio electrónico, son indispensables para un diagnóstico adecuado. Se utilizan varios anticuerpos que reaccionan con monocitos, linfocitos y macrófagos, principalmente CD21, CD35, S-100, CD68, CD1a, CD205 (langerina), CD20, CD3, CD4 y lisozima. En ocasiones es necesario extender el panel de anticuerpos para excluir la posibilidad de otras neoplasias.
La clasificación de esta neoplasia sigue controversial, debido a la extremada rareza de su presentación y la terminología variable utilizada en diferentes publicaciones. Se reconocen en la Clasificación de la Organización Mundial de la Salud sobre histiocitos y células dendríticas (Tabla 1).1
La evolución clínica de las neoplasias derivadas de histiocitos y células dendríticas es muy variable y difícil de predecir. La proliferación neoplásica de las células de Langerhans, presenta un amplio espectro clínico dependiendo del tipo del proceso. Por ejemplo, la histiocitosis de células de Langerhans, especialmente en la forma localizada de la enfermedad, generalmente tiene un buen pronóstico. Sin embargo, la proliferación neoplásica de las CL con hallazgos francamente malignos se clasifica como una variante sarcomatosa conocida como Sarcoma de Células de Langerhans (SCL). Esta es una enfermedad muy rara y generalmente agresiva con poca respuesta a la quimioterapia.
Al análisis con microscopio, el sarcoma de CL está formado por una proliferación de células grandes con características citológicas malignas evidentes y pleomorfismo importante. El índice mitótico es alto y el infiltrado de linfocitos y eosinófilos es escaso.
La detección de la proteína S-100 y la positividad a CD1a apoya el diagnóstico de sarcoma de células de Langerhans. Aquellos casos en los que no se observan gránulos de Birbeck pueden representar sarcoma de células de Langerhans o sarcomas histiocíticos con diferenciación de células de Langerhans. 2-4Se presenta el caso de una paciente joven con SCL, inicialmente localizado en la piel que posteriormente se diseminó y produjo infiltración intraocular en ambos ojos.
¿ Presentación del caso
Mujer de 23 años de edad, con lesiones subcutáneas nodulares, indoloras y adenopatías, con dos años de evolución. Se estudió en el servicio de Hematología del Hospital General de México en octubre de 2008. Los estudios de imagen mostraron adenopatías submandibulares, axilares e inguinales e infiltración del sistema nervioso central. La biopsia ganglionar reportó proliferación de células grandes con núcleos irregulares, pleomorfismo moderado y abundante citoplasma eosinófilo. La inmunomarcación de las células señaló: expresión difusa e intensa de PS100, CD-1ª positivo, Ki 67positivo en 40% y CD 38% en forma débil y multifocal. Con los hallazgos descritos se integró el diagnóstico de SCL. La paciente recibió dos ciclos de quimioterapia antineoplásica con mesna, ifosfamida, adriamicina y dacarbazina (MAID), con buena tolerancia inicial. Sin embargo, cursó con progresión de las lesiones dérmicas por lo que se inició esquema alternativo con bleomicina, etopósido y prednisona; recibió seis ciclos y dosis de mantenimiento con purinetol y metotrexato.
Hallazgos oftalmológicos: La paciente acudió en mayo del 2009 al servicio de Oftalmología del Hospital General de México por notar, desde un año antes, baja de visión del ojo izquierdo (OI), llegando a ver sólo movimiento de manos con el mismo. En las primeras consultas le diagnosticaron glaucoma de ángulo cerrado intentando hacer iridolisis en ambos ojos. Posteriormente fue enviada a la Clínica de Uveítis donde se observaron los siguientes datos:
Agudeza visual (AV): Ojo derecho (OD) 20/40 y OI: sin percepción de luz (NPL) La presión intraocular (PIO): OD 28 mmHg OI hipotónico. La córnea del OD con precipitados finos blancos, en cámara anterior se observó fenómeno de Tyndall 3+ en ambos ojos, con células blanquecinas 2+, sinequias posteriores en dos meridianos y aspecto de depósitos blanquecinos en todo el estroma del iris, con huellas de láser en una cripta. En el fondo de ojo del OD la papila óptica se observó con excavación 0.7, envainamientos inferiores con una banda preretiniana que llega a la periferia inferior (Figuras 1 y 2).
¿ Figura 1. Retina periférica del ojo derecho. Se observa una formación blanquecina que emerge de una vena y se acompaña de elementos pequeños como en "cascada", que corresponde a infiltrado de células de Langerhans.
¿ Figura 2. Imagen fluorangiográfica de la retina periférica del ojo derecho; existen datos de vasculitis con fuga del material de contraste de una de las venas.
La pupila izquierda mostró seclusión por sinequias posteriores, con retracción de la cámara anterior. Ecografía del OI: vítreo organizado con múltiples bandas fibrosas que determinan un desprendimiento de retina (DR) seroso de aspecto traccional con aumento del grosor coroideo.
El estudio citológico de la paracentesis de la cámara anterior, mostró abundantes histiocitos. Se diagnosticó: infiltración intraocular de SCL en ambos ojos, con glaucoma secundario por azolve trabecular en OD y desprendimiento de retina seroso con seclusión pupilar del OI.
Tratamiento: Para el OD: brinzolamida cada ocho horas, betaxolol cada 12 horas, prednisolona cada dos horas. Para el OI: atropina cada noche y dexametasona cada dos horas. Una semana después se aplicó dexametasona periocular en OD, manteniendo la presión intraocular en 20 mmHg. En Hematología se inició quimioterapia intratecal, pero persistieron las células en la cámara anterior y la presión intraocular se incrementó a 38 mmHg, por lo esta razón se agregó triple terapia hipotensora además de la prednisolona. La paciente acudió a visita a Oftalmología por última vez el primero de septiembre (cinco meses después) con 16 mmHg en OD, mientras continuaba con la misma terapia tópica. Continuó con progresión de la enfermedad a cuerpos vertebrales y falleció por insuficiencia respiratoria en octubre de 2009.
¿ Discusión
Manifestaciones oftalmológicas de la histiocitosis de células de Langerhans: La manifestación oftalmológica más común en la histiocitosis de células de Langerhans es la proptosis unilateral o una protuberancia a nivel del hueso frontal, debido a su efecto de masa; y a su vez, produciendo alteraciones en la movilidad ocular.5
Las alteraciones neurooftalmológicas son poco comunes, sin embargo, se han descrito hallazgos como papiledema, atrofia de nervio óptico y síndrome de seno cavernoso. A nivel intraocular, una forma rara de presentación, se han informado manifestaciones tales como un foco aislado de la enfermedad o como parte de una enfermedad diseminada. Los infiltrados de células de Langerhans patológicas se pueden desarrollar sobre la superficie del ojo de una forma similar a discretos nódulos o infiltrar el tracto uveal.
Las células patológicas de la histiocitosis de células de Langerhans en la cámara anterior o en el vítreo son fácilmente confundidas con un cuadro de uveítis. Según sea su localización, la histiocitosis de células de Langerhans puede simular una iritis, iridociclitis o una coroiditis. Se ha descrito el glaucoma secundario de ángulo abierto, lo cual se ha atribuido a una obstrucción del flujo del humor acuoso por las células de Langerhans. Otras manifestaciones que pueden llegar a presentarse incluyen: úlcera corneal, hifema espontáneo, escleritis posterior y desprendimiento de retina.6-9
Sarcoma de células de Langerhans: Delabie J y colaboradores, publicaron un caso con una neoplasia histiocítica de células de Langerhans en una mujer de 23 años de edad, sustentado en estudios de inmunohistoquímica, microscopía electrónica y análisis genotípico para diferenciarlo de un melanoma maligno o bien de un linfoma anaplásico de células grandes. Lo consideran muy raro, siendo muy pocos los casos reportados en la bibliografía médica.10
¿ Comentario
En el caso que presentamos, la infiltración intraocular fue la expresión de este tipo de tumor; las células en la cámara anterior se observaron en cada visita como elementos blanquecinos redondos circulando en el humor acuoso y su efecto de azolve trabecular fue el incremento de la presión intraocular hasta 38 mmHg, El daño del OI se desarrolló previamente con una iritis que llevó a la seclusión pupilar, que no produjo hipertensión ocular por el DR seroso demostrado en la ecografía. Si la paciente hubiera sobrevivido más tiempo, probablemente el OD hubiera terminado igual ya que la infiltración intraocular se estaba produciendo como lo demuestra la imagen de la retina periférica.
La importancia de este caso es conocer una de las posibles manifestaciones oculares del SCL, ya que se comportó como una histiocitosis infiltrando intraocularmente ambos ojos. Cuando llegó a la clínica de Uveítis, se trabajó en conjunto con el servicio de Hematología para evitar la pérdida de visión de la paciente, desafortunadamente estos casos son de mal pronóstico para la vida, como sucedió en la paciente que presentamos. De momento se puede considerar este caso clínico como el primer caso reportado de SCL con infiltración intraocular.
Correspondencia: Dra. Guadalupe Tenorio G.
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