Introducción: El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de células endoteliales. Hay 4 formas clínicas principales: clásica, africana o endémica, epidémica o relacionada con el Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) y la iatrogénica. El SK se ha estudiado extensivamente, siendo una enfermedad compleja. La identificación de los mecanismos en la patogénesis del SK es pertinente para la identificación de individuos susceptibles [Virus Herpes Humano tipo 8 (VHH-8) y Virus de Epstein-Barr (EBV) seropositivos]. El diagnóstico se basa en la correlación clínico-patológica.
Material y métodos: Se revisó una serie de casos; se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal, en un periodo de 10 años, correlacionando características clínicas e histológicas, esto nos amplia mejor el entendimiento de la fisiopatología y etiología del SK, además que ayudará a establecer índices pronósticos.
Resultados: Se analizaron 64 casos. Para la definición de pacientes con VIH/SIDA, 34 de los casos contaron con medición de CD4 (53.13%), el resto con ELISA positivo 30 (46.8%) y prueba confirmatoria Western Blot. La presentación clínica de los casos predominó en forma de nódulo en 30 casos (46.88%), y en relación a la presentación histológica, la ubicación de la proliferación se encontró hasta la dermis profunda en el 57.81% de los casos. El signo del promontorio se presentó en 37 casos (57.81%). La clasificación final de la evaluación histológica predominó en placa con 40 casos (62.5%). Al aplicar t de Student y comparar la cuenta de CD4 entre el tipo de diagnóstico histológico, se encontró que los nódulos presentaron menor cuenta, 64.6 (desviación estándar, DE = 41.9), en relación a las lesiones de mácula-pápula con una media de 147 (DE = 74) (p=0.012).
Conclusiones: Es fundamental realizar la evaluación clínico-patológica de todos los casos de SK relacionados con VIH/SIDA, la correcta interpretación de los hallazgos histopatológicos permitirá clasificarlos y determinará patrones agresivos y de otras entidades agregadas, las cuales son básicas para el correcto tratamiento de los pacientes.
Introduction: Kaposi´s sarcoma (KS) is a proliferative disease of endothelial cells. There are four main clinical types: classical, endemic or African, epidemic or Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) related and iatrogenic. The KS has been extensively studied, revealing a complex disease. The identification of the etiopathogenetic mechanisms (viral agents and immunodeficiency) involved in the pathogenesis of KS, are relevant for identifying susceptible subjects (HHV-8 and EVB seropositive). Diagnosis is based on histopathological findings. This review provides a comprehensive overview of the broad clinicopathologic spectrum of cutaneous KS lesions.
Material and methods: We performed an observational, descriptive, retrospective, transversal study, including 64 cases of KS seen in a 10 years period review, this also help us to understand the pathophysiology and etiology of Kaposi's sarcoma, in addition to adequate clinicopathological correlation that will help us establish the prognosis of patients suffering from this condition.
Results: We included 64 cases. For the definition criteria with Human Immunodeficiency Virus (HIV)/AIDS, in 34 we had CD4 count (53.13%), and the others with positive ELISA 30 (46.8%) and confirmatory Western Blot. The clinical appearance was mostly with nodules, 30 cases (46.88%) and the histopathological findings the 57.81% of the cases involved the reticular dermis. The promontory sign was found in 37 cases (57.81%). The microscopic appearance in patches had 40 cases (62.5%). Using t Student test, and comparing CD4 count taking into account the histopathological diagnosis it could be established that nodule-clinical appearance had a minor amount minor with numbers 64.6 (standard deviation, SD = 41.9), related with patch and plaque, mean 147 (SD = 74) (p=0.012).
Conclusions: It is of highly importance to classify and perform a complete clinicopathological evaluation of all the cases with HIV-related KS, the correct interpretation of the microscopic findings will allow to categorize the cases and it will give the chance to determine the existence of aggressive histopathological changes and other allied entities, which are basic establishments to the proper treatments in these patients.
Introducción
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia de células endoteliales que fue descrita por primera vez en 1872, por el dermatólogo austrohúngaro Moritz Kaposi1,2.
En 1983 comenzaron a notificarse los primeros casos de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en México, mismos que se habían iniciado en 1981, año que se considera como el principio de la epidemia. En los últimos años se ha observado en nuestro país un incremento en la aparición del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA, reportándose para el 2011 un total de 7,691 casos de SIDA; vale la pena mencionar que en el transcurso del presente año hasta el mes de marzo, se han notificado 763 casos diagnosticados con SIDA3.
En el desarrollo del SK juega un papel fundamental el estado inmunitario del individuo, además de relacionarse con otros factores como infección por Virus Herpes Humano tipo 8 (VHH-8), donde su presencia se constata en el 90%-100% de los casos de SK, apareciendo en todas sus formas clínicas, siendo su prevalencia similar con la de la enfermedad. Aunque el VHH-8 parece ser necesario para el desarrollo de la enfermedad, no es suficiente para que ésta aparezca2-4.
La forma epidémica (asociada a VIH) afecta fundamentalmente a varones homo y bisexuales, incrementando el riesgo a presentarlo hasta en un 40% de este grupo. Estudios han observado la disminución de la incidencia del SK como consecuencia de la recuperación del sistema inmune y el aumento de los CD4, luego del tratamiento antirretroviral de alta eficacia5,6. Este hallazgo sugiere claramente que el factor principal asociado con la susceptibilidad a SK es el grado de inmunodeficiencia7,8.
Varios trabajos ponen de manifiesto la relación entre la carga viral y un mayor riesgo de desarrollar SK, relacionándose su gravedad con el grado de inmunosupresión del paciente, aunque no en todos los casos ni de la misma forma. En la mayoría de los pacientes sin tratamiento tiene un curso agresivo con muy mal pronóstico, en gran medida en relación con infecciones oportunistas.
A la presentación clínica de SK en pacientes con SIDA se le divide en distintos estadios, en el primer estadio o macular, las lesiones se muestran como neoformaciones tipo mácula, eritematosas, asintomáticas, en las que progresivamente el borde va adquiriendo un tono verde-amarillento, hasta que toda la lesión toma un color violáceo (fig. 1).
Figura 1. Mancha eritemato-violácea de sarcoma de Kaposi asociado a VIH/SIDA.
Con el correr del tiempo aumentan en su superficie hasta formar neoformaciones de aspecto papular, y las mismas al unirse forman placas de distintos tamaños de color marrón, en ocasiones con escama superficial (estadio en placas). Finalmente, las lesiones individuales de SK pueden evolucionar hasta constituir lesiones nodulares sobreelevadas (estadio nodular) (fig. 2).
Figura 2. Estadio nodular de sarcoma de Kaposi en un paciente con SIDA, estadio C3.
El diagnóstico de certeza requiere realizar una biopsia de las lesiones para su estudio histopatológico, que permitirá detectar los datos característicos comunes a todas las formas clínicas de SK. Los hallazgos histopatológicos varían según la fase evolutiva de la lesión.
En las lesiones iniciales (fase de mancha), los hallazgos son poco llamativos y pueden confundirse con un proceso inflamatorio8. Consisten en un discreto infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas perivasculares (estas últimas muy características y dato de alta sospecha de SK cuando aparecen asociadas a proliferación vascular). A mayor aumento hay vasos dilatados con paredes delgadas e irregulares semejantes a espacios linfáticos.
En el estadio de placas hay más células fusiformes con pocas mitosis y núcleos de forma variable. En la fase de placa suele afectarse toda la dermis y parte del tejido celular subcutáneo. Se observan fascículos de células fusiformes entre los haces de colágeno y los espacios vasculares. Dichas células aumentan en número a medida que las lesiones se van haciendo nodulares9,10 (fig. 3). En estadio nodular, las lesiones contienen muchas células fusiformes agrupadas como fascículos separados por tractos fibrosos finos. Las células fusiformes en general tienen escaso citoplasma y un núcleo oval estrecho y vesicular con cromatina ligeramente teñida; pero en algunas oportunidades las lesiones nodulares muestran abundantes mitosis y un pleomorfismo muy marcado. Puede ser abundante la fagocitosis de eritrocitos y continúa la presencia de hemosiderina (fig. 4).
Figura 3. Obsérvese la celularidad abundante de la proliferación, con hendiduras irregulares y extravasación eritrocitaria.
Figura 4. Depósitos de hemosiderina y extravasación de eritrocitos abundante en sarcoma de Kaposi, fase nodular.
Los estudios de inmunohistoquímica muestran positividad para el CD34 y CD31, estos parecen indicar que el SK es una lesión en la que también proliferan células endoteliales de naturaleza linfática, ya que expresan los nuevos marcadores del receptor 3 del Factor Vascular de Crecimiento Endotelial (VEGFR-3), el D2-4010 Lyve1 y el Prox-111. Mediante técnicas de inmunohistoquímica se pueden detectar proteínas del VHH-8 expresadas en el tejido humano. Asimismo, el estudio histopatológico permite confirmar la presencia del VHH-8 mediante la detección de su ácido desoxirribonucleico (ADN) por PCR. Detectar el virus nos permite descartar otros procesos simuladores del SK12-14. Una vez confirmado el diagnóstico, hay que estadificar al paciente de cara al tratamiento y al pronóstico10.
Como objetivos de la presente investigación establecimos el determinar las características clínico-patológicas de los casos de SK asociados a VIH/SIDA, evaluados en el Servicio de Dermatopatología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Los objetivos fueron determinar características microscópicas sobresalientes y realizar una inferencia estadística respecto de estos hallazgos relacionados con el estado de inmunocompetencia del paciente, evaluado por cuenta de células CD4+.
Material y métodos
Se realizó una serie de casos; se llevó a cabo un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Analizándose variables específicas en búsqueda de asociaciones entre la cantidad de CD4 y la presentación histológica de las lesiones. Describiendo las características histopatológicas del SK y determinando variedades histológicas que se presentan con mayor frecuencia, se incluyeron pacientes del Servicio de Dermatooncología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", a los que les fue tomada biopsia de piel, realizándose diagnóstico histopatológico de SK, a aquellos que tenían los datos clínicos completos incluyendo: topografía, morfología y evolución de las lesiones, cuenta de linfocitos CD4 y/o ELISA para VIH, con prueba confirmatoria de Western Blot positivo en un periodo de 10 años. Como instrumento de recolección de datos, se utiliza una hoja de registro electrónica creada en Excel® y el paquete estadístico STATA versión 9.
Resultados
Se analizaron 64 casos de pacientes diagnosticados con VIH/ SIDA y con diagnóstico corroborado por análisis histopatológico de SK. El promedio de edad de los casos analizados fue de 34.96 años. En 69.23% de los casos el SK se encontraba en miembros inferiores, existieron 15 casos con presentación en mucosa oral más otra topografía (23.44%). Para la definición de pacientes con VIH/SIDA, en 34 de los casos contaron con medición de CD4 (53.13%), el resto con ELISA positivo 30 (46.8%). La presentación clínica de los casos predominó en forma de nódulo en 30 casos (46.88%), y en relación a la presentación histológica, la ubicación de la proliferación se encontró hasta la dermis profunda en el 57.81% de los casos. El signo del promontorio se presentó en 37 casos (57.81%). La clasificación final de la evaluación histológica predominó en placa con 40 casos (62.5%). En la figura 5 se marcan las patologías agregadas o concomitantes.
Figura 5. Entidades patológicas relacionadas a sarcoma de Kaposi asociado a SIDA.
Al analizar con t de Student por grupos de edad mayor y menor a 35 años, se encontró que los pacientes más jóvenes acudieron a consulta con menor tiempo de evolución que los pacientes de más edad (p=0.024), asimismo se observa un mayor conteo de CD4 en los pacientes más jóvenes de 145 (desviación estándar, DE = 74.7) en relación con los mayores de 100.7 (DE = 73.7) (p=0.08). Al aplicar t de Student y comparar la cuenta de CD4 entre el tipo de diagnóstico histológico se encontró que los nódulos presentaron menor cuenta, de 64.6 (DE = 41.9), en relación a las lesiones de mácula-pápula con una media de 147 (DE = 74) (p=0.012).
Discusión
En el periodo de 2003 a 2012 se encontraron 64 casos de pacientes con SK confirmado con estudio histopatológico asociados a VIH/SIDA.
La verdadera incidencia de esta patología no puede ser determinada en nuestra serie pues presentaría un subregistro de casos, ya que ésta sólo incluye los casos con diagnóstico histopatológico y no los casos con diagnóstico clínico característico.
Este estudio sólo consideró el SK asociado a VIH/SIDA, en nuestra serie de casos solamente fueron incluidos hombres, sin contarse con expedientes de pacientes de sexo femenino, lo cual pudiera estar asociado con la alta prevalencia de SIDA en hombres adultos de hasta el 83.7% de lo reportado por el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/ SIDA3. La edad al momento del diagnóstico en otras series como la presentada por Buonaguro et al.2, estuvo comprendida entre 24 y 59 años, en este estudio el rango de edad fue mayor entre 21 y 72 años. En nuestro país, el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA4, lo reporta entre los 20 y 48 años.
Tomando las características clínicas de nuestros pacientes con SK asociado a VIH, se caracterizó por una presentación con lesiones múltiples con compromiso cutáneo predominante y en menor frecuencia en mucosa oral (en paladar); la afectación ganglionar y visceral no fue descrita en los expedientes clínicos, por lo que no fue reportada en este estudio.
Atman K et al. en un artículo de revisión de SK15, mencionan que la afectación facial es frecuente y característica en pacientes con VIH/SIDA, y que la mucosa oral en este tipo de pacientes se ve afectada hasta en un tercio, en especial, paladar duro, la cual no fue significativa en este estudio, las lesiones se encontraban principalmente en un tercio de pacientes a nivel de extremidades en miembros inferiores, y solo 16 pacientes presentaron afectación oral.
En las lesiones cutáneas predominó la presentación clínica de nódulo con 30 casos (46.88%), 20 casos en placa (31.25%), y sólo 14 en mácula (21.88%). En el estudio de Mohanna et al., las lesiones cutáneas más comunes fueron nódulos en un 50%, seguido de placas en un 38% y máculas 32%, lo cual es similar a esta serie de casos.
Se hallaron infecciones oportunistas agregadas (fig. 5). Debido a que el SK representa un estado de inmunosupresión severa, se pueden encontrar enfermedades oportunistas como las antes mencionadas, la mayoría de ellas se encuentran marcadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como situaciones clínicas diagnósticas de SIDA16.
Llamó la atención que los pacientes más jóvenes acudieron más tempranamente a atención al Servicio de Dermatopatología para un diagnóstico temprano, así como un mayor conteo de CD4 en estos pacientes.
Algunos autores proponen que una cuenta de CD4 menor a 100 sugiere una presentación más agresiva de este sarcoma, manifestándose de una forma diseminada y en placa o nodular, en un tiempo de evolución más corto.
Conclusiones
El diagnóstico definitivo del SK es mediante el estudio histopatológico. En el SK asociado a VIH/SIDA, los hallazgos histopatológicos más frecuentes fueron la proliferación vascular marcada, la extravasación de eritrocitos, presencia de infiltrado linfohistiocitario leve, presencia de agregados de células fusiformes y los depósitos de hemosiderina, los cuales se correlacionan con la presentación clínica predominante, estadio de placa y nódulo16.
El diagnóstico microscópico de estadios tempranos del SK puede ser complicado, debido a que la proliferación de células fusiformes aún no es evidente, todos estos factores podrían constituir limitaciones al momento del examen histopatológico, sobre todo cuando no se tiene como posibilidad diagnóstica al SK, situación posible al subestimar la frecuencia real de esta enfermedad en nuestro medio.
Nuestro estudio sólo toma en cuenta las variantes clínicopatológicas de los pacientes afectados por SK asociado a VIH/SIDA, y la propuesta de una clasificación integral. El rubro del tratamiento y pronóstico de los pacientes no fue cubierto dado lo extenso del estudio y que en el diseño del mismo no fue incluido en los objetivos, pero sienta las bases para estudios complementarios futuros.
Variantes histopatológicas poco frecuentes pueden significar retos diagnósticos, especialmente cuando la lesión se ve alterada por ulceración, linfedema o infecciones secundarias. Por lo que se hace necesario el estudio con inmunohistoquímica para la detección de VHH-8 por su gran especificidad para esta entidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Recibido: 28 marzo 2014;
Aceptado: 24 abril 2014
* Autor para correspondencia:
Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Dr. Balmis N° 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06720, México D.F., México.
Correo electrónico: dermpathgm@yahoo.com.mx (P. Mercadillo-Pérez).