¿ Introducción
El conocimiento del denominado "cerebro intestinal", un complejo sistema neuro-endócrino que posee neuronas aferentes y eferentes, neurotransmisores pre y post-sinápticos tanto excitadores como inhibidores con acción rápida o lenta que condicionan las respuestas, ha sido determinante para conocer el grupo de patologías denominadas trastornos funcionales digestivos.1 El mediador bioquímico más importante implicado en la fisiopatología de la dismotilidad es la serotonina, que se localiza principalmente en el aparato digestivo (95%), si bien es importante recordar que está involucrada también la acción colinérgica, que favorece la irritabilidad del mecanismo neuro-muscular del intestino. La serotonina, o 5 hidroxitriptamina (5-HT), es sintetizada y acumulada en las células enterocromafines intestinales. Se libera como respuesta a cambios en el músculo liso intestinal y a agentes dañinos. Posee dos funciones principales: neurotransmisor del sistema nervioso entérico y como molécula iniciadora de la transducción sensorial de la mucosa. La 5-HT interviene en el mecanismo de la náusea, vómito, secreción intestinal y reflejos peristálticos.2 En 2003, Hungin y colaboradores señalaron el impacto económico que producen en Europa y en los Estados Unidos los trastornos funcionales; ocasionan ausentismo laboral al compararlo con grupos controles (1.5% a 5% vs. 4% a 10% para el síndrome de intestino irritable). Es importante considerar que 36% de los pacientes con este síndrome en los Estados Unidos y 10% a 29% en países europeos, han perdido sus trabajos en el último año por ausentismo debido a estos síntomas.3
Es sabido que hasta un tercio de la consulta del especialista se debe a trastornos funcionales digestivos y el número de visitas promedio por paciente se establece en dos a tres visitas anuales. La edad juega un papel importante; es raro en población pediátrica, con 10% de prevalencia asociado principalmente a depresión en niños de guardería. La mayor incidencia se observa entre los 35 a 50 años, muy probablemente asociado a mayor presión laboral, poco tiempo para esparcimiento, deficientes hábitos dietéticos y relaciones interpersonales complejas.
La presencia de formas clínicas severas con frecuencia se asocia a personas jóvenes (menores a 50 años), con disminución de la intensidad de los síntomas en la mujer posmenopáusica. La prevalencia es mayor en el sexo femenino y diversos informes disponibles en la literatura biomédica han mostrado un incremento en el número de procedimientos quirúrgicos innecesarios (de apéndice, vesícula y ginecológicos) debidos a esta causa.
La prevalencia varía en forma importante entre los grupos de estudio ya que los síntomas asociados a trastornos funcionales son difíciles de correlacionar por los pacientes (correlación de 30% al ser evaluados por cuestionarios).
Los recientes estudios de Crowell han permitido concluir que el grupo de pacientes con dismotilidad gastrointestinal suele tener en forma frecuente alteraciones en las esferas psicológica y social, eventos de depresión, ansiedad, vida de estrés y somatizaciones en forma frecuente y que los síntomas se exacerban en situaciones de tensión emocional, cambios hormonales como la menstruación o ataques de pánico. Otro dato observado es el hecho de que las somatizaciones son más frecuentes en este tipo de pacientes comparadas con la población general.4
El conocimiento y la clasificación de este grupo de trastornos se debe al trabajo del denominado Grupo de Roma integrado por los Dres. Corazziari, Talley, Drossman, Thompson y Whitehead, quienes han llevado a cabo reuniones (hasta Roma III), con objeto de definir los criterios que actualmente están vigentes para este hecho.
Entre los trastornos funcionales digestivos más frecuentes están la dispepsia funcional, clasificada como B1 y el síndrome de intestino irritable, clasificado como C1. Otra entidad clínica muy frecuente es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la cual presenta alteraciones de la motilidad asociada en 30% a 40% de los casos.
Los mecanismos primarios del reflujo gastroesofágico incluyen pérdida transitoria o permanente de la presión del esfínter esofágico inferior, trastornos en la motilidad esofágica, deficiente vaciamiento gástrico y deterioro de la citoprotección de la mucosa esofágica.
El estudio de Kahrilas, realizado en 1986, mostró un incremento en el porcentaje de peristalsis fallida asociado a pacientes con esofagitis grave (Figura 1).5
¿ Figura 1. Porcentaje de peristalsis fallida asociada a severidad del ERGE.
Diversos estudios han permitido concluir que en promedio una tercera parte de los pacientes con ERGE presentan en los estudios de manometría contracciones no transmitidas, contracciones simultáneas o contracciones de baja amplitud. De igual manera, el retraso en el vaciamiento gástrico que se observa en 30% a 40% de los pacientes con ERGE, incrementa las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el gradiente de presión intra-esofágico y el volumen y la secreción gástrica aumentando el contenido para refluir.6
Por su parte, la dispepsia funcional, se considera un complejo sintomático en el que es fundamental la descripción de síntomas y la interpretación de los mismos, tanto por el paciente como por el médico. Existe variabilidad importante del cuadro clínico, de la intensidad y de la gravedad de los síntomas, con una gran subjetividad en la interpretación de los mismos lo que la hace caer en el terreno de la medicina cualitativa fortalecida por diferencias sociales, lingüísticas y culturales que dificultan su interpretación.
La reunión de Roma III define a la dispepsia funcional como el inicio de los síntomas en los últimos tres meses, de los seis meses previos al diagnóstico con uno o más de los siguientes síntomas: a). Molesta llenura postprandial; b). Saciedad temprana; c). Dolor epigástrico; d). Ardor epigástrico y sin evidencia de enfermedad estructural (incluyendo siempre endoscopia alta) que pudieran explicar los síntomas. Existen dos divisiones: Síndrome de dolor epigástrico y síndrome de malestar pospandrial. La endoscopia es indispensable para diagnosticar dispepsia funcional. Cuando no existe un estudio endoscópico, se denomina dispepsia no investigada.7
Es conocido que 70% de los pacientes se encuentran entre los 20 y 70 años, sin diferencia importante por género y más de 70% de los pacientes son atendidos por médicos generales.
La clasificación de la DF se establece mediante pruebas de motilidad y sensibilidad gástricas, como se puede observar en la Figura 2.
¿ Figura 2. Clasificación fisiopatológica de la dispepsia funcional.
Existe sobreposición de síntomas entre los pacientes con dismotilidad y algunas patologías de base orgánica, por lo que es muy importante el realizar una adecuada historia clínica y estudios de laboratorio y gabinete mínimos orientados por la clínica para establecer un adecuado diagnóstico diferencial. Los más importante será descartar enfermedades orgánicas y de ellas, las patologías neoplásicas. El tiempo dedicado a la relación médico paciente es determinante para el adecuado ejercicio de la medicina y cobra mayor importancia en los trastornos funcionales.
El síndrome de intestino irritable se caracteriza por ser esencialmente funcional con alteración en la motilidad y la sensibilidad visceral, lo que explica la mayoría de los síntomas.
Los criterios de Roma III lo definen como la presencia durante cuando menos tres meses, habiéndose iniciado cuando menos durante los seis meses previos, de dolor o malestar abdominal recurrentes por lo menos tres días por mes con dos o más de las siguientes características: mejoría con la evacuación, cambio en la frecuencia o cambio en la forma de las heces de acuerdo a la clasificación de Bristol.
Existen cuatro subtipos reconocidos:
SII-C (con constipación predominante)
SII-D (con diarrea predominante)
SII-M (tipo mixto)
SII-U (Sin subtipo clasificable)
Para el adecuado estudio de estos pacientes, se recomienda realizar tres determinaciones de sangre oculta en heces y agregar antes de los 50 años rectosigmoidoscopia; para después de esta edad, se debe realizar este estudio más colon por enema o directamente realizar colonoscopia para observar el colon en su totalidad.
¿ Tratamiento
El tratamiento de los trastornos funcionales se basa en la estrategia de proporcionar adecuada información al paciente, sin generar falsas expectativas, disminuir los factores de angustia, establecer una buena relación médico paciente y tratar los síntomas predominantes. Las recomendaciones para una adecuada consulta a los pacientes con trastornos funcionales digestivos incluyen:
Identificar preocupaciones del paciente incluyendo motivo de la consulta.
Explicar la base de síntomas.
Tranquilizar al paciente descartando datos de alarma.
Evaluar costo-efectividad de los medicamentos a emplear.
Involucrar al paciente para asegurar continuidad del tratamiento.
Establecer límites realistas.
El uso de procinéticos ha demostrado utilidad en el manejo de los pacientes con trastornos funcionales digestivos dada su acción sobre los receptores de la serotonina (5-HT3 y 5-HT4) y la dopamina (D2), los cuales modulan la movilidad gastrointestinal mediante antagonismo D2 y 5-HT3 así como agonismo 5-HT4 dando como resultado la contracción. En la Tabla 1 se muestra la actividad sobre los receptores de los principales procinéticos del mercado.8-13
El estudio de meta-análisis publicado por Vigneni en 1995 demostró la utilidad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a procinéticos en el manejo de los pacientes con ERGE con una ganancia terapéutica al incrementar el porcentaje de los pacientes en remisión (Figura 3).14
¿ Figura 3. Tratamiento de la ERGE.
¿ Conclusiones
Los trastornos funcionales digestivos impactan la calidad de vida de los pacientes y pueden afectar cualquier segmento del tubo digestivo. Nuevas moléculas se han incluido en el arsenal terapéutico, siendo los procinéticos los que han demostrado mayor utilidad, con acción en los receptores de dopamina D2 y de serotonina 5-HT3 en tejidos del esófago, del estómago y colon con acción agonista sobre los receptores 5-HT4 periféricos. Los procinéticos son regulado- res de la motilidad gastrointestinal por lo que poseen indicaciones terapéuticas en ERGE, dispepsia funcional y síndrome de intestino irritable.
Correspondencia: Dr. Juan Miguel Abdo Francis.
Tlacotalpan 59-172. Col. Roma.
Correo electrónico:drjuanmiguelabdo@yahoo.com.mx.