¿ Introducción
La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico fue diseñada inicialmente para enfermedades gastrointestinales. Pronto fue evidente que a través del esófago se podían identificar y puncionar lesiones mediastinales con un grado mínimo de invasión, incluyendo las estaciones ganglionares: cinco, seis, siete, ocho y nueve del mediastino, surgiendo la necesidad de diseñar un transductor con características similares, de menor tamaño, con capacidad de hacer contacto con la pared interna de la tráquea y bronquios; desde entonces, el ultrasonido lineal y radial aplicado a través de un videofibrobroncoscopio han mostrado gran utilidad con el resto de las estaciones ganglionares mediastinales, tumores de mediastino y lesiones pulmonares.1
La mediastinoscopia, es considerada el estándar de oro para la estadificación del cáncer broncogénico; sin embargo, el área de estudio comprende al mediastino anterior por lo cual su aplicación es limitada, requiere hospitalización y las complicaciones pueden ser de cierta gravedad,2 consecuentemente es necesario contar con procedimientos diagnósticos que sean seguros, precisos y con un menor grado invasión que puedan tener acceso a todas las estaciones del mediastino.3 El ultrasonido endobronquial lineal es una técnica capaz de detectar y muestrear nodos pequeños, hasta de 2 mm a 3 mm de diámetro de las estaciones ganglionares dos, tres, cuatro, siete, diez, once con sensibilidad para detectar malignidad de 95.7% y especificidad de 100%. Además de ser considerado un procedimiento seguro4 el resto de los nodos localizados en las estaciones doce, trece y catorce son accesibles con el ultrasónico radial incluyendo lesiones periféricas pulmonares.5 Las estaciones ganglionares tres, cinco, seis, ocho y nueve son accesibles a la esofagoscopia y ultrasonido con punción con aguja fina EUS-BAAF o EUS-FNA por sus siglas en inglés (Endoscopic Ultrasound Fine Needle Aspiration). Algunos autores llaman mediastinoscopia médica a la combinación de USEB-BTBA y EUS-BAAF.6,7 Si bien la mayor experiencia con el ultrasonido endobronquial se ha aplicado al diagnóstico y estadificación del cáncer pulmonar, su utilidad para lesiones mediastinales de otro tipo se documenta cada vez con mayor frecuencia, tal es el caso de enfermedad granulomatosa (tuberculosis, sarcoidosis) y tumores neurogénicos.8,9
¿ Presentación del caso clínico
Mujer de 45 años de edad, con hipertensión arterial sistémica controlada. Padecimiento actual de dos meses de evolución caracterizado por dolor en cara anterior de tórax, opresivo, sin irradiaciones, intermitente, tos seca y ocasionalmente con esputo hialino, sin otras manifestaciones respiratorias, sin pérdida de peso ni fiebre. La exploración física fue normal, sin adenomegalias axilares o cervicales. Los exámenes de laboratorio -incluido el electrocardiograma- fueron normales, la baciloscopia en expectoración fue negativa, ELISA para VIH negativa. La radiografía de tórax mostró discreto ensanchamiento mediastinal en región hiliar izquierda de bordes bien definidos multilobulado. En la tomografía computarizada de tórax se observan múltiples imágenes nodulares hipodensas de 15 mm la mayor, que corresponden a nodos linfáticos de las estaciones ganglionares paratraqueales inferiores derechos e izquierdos (4D y 4I), subaórticos (estación cinco), para-aórticos (estación seis), hiliares (estación 10) y subcarinales (7D y 7I) (Figura 1). La videobroncoscopia mostró carina principal ligeramente ensanchada. Fue realizado ultrasonido lineal endobronquial con ecovideobroncoscopio Olympus EUC 160F-OL8, con el que se evidenciaron ganglios estación 4D mayores de 1 cm, ganglios 7I de 2.3 mm y ganglios 7D de 2.21 mm (Figura 2), de estos últimos, se realizó biopsia transbronquial por aspiración (BTBA) con aguja NA-201 SX-4022. El informe de patología señaló: Linfadenitis granulomatosa y presencia de micobacterias ácido alcohol resistentes (Figura 3 y 4). El estudio de inmunohistoquímica con anticuerpo CD 68 resultó positivo, con lo que se corroboró el origen histiocítico de la lesión (Figura 5).
¿ Figura 1. TC tórax: Nodos subcarinales.
¿ Figura 2. USEB-BTBA de estación 7D durante la punción
¿ Figura 3. Tinción Zihel Neelsen positiva.
¿ Figura 4. Granuloma con tinción de Papanicolaou.
¿ Figura 5. Estudio de inmunohistoquímica, anticuerpo CD68 positivo en los granulomas.
¿ Discusión
La tuberculosis extra-pulmonar supone de 10% a 20% del total de tuberculosis que padecen los pacientes inmunocompetentes y de éstos 50% afecta los nodos linfáticos,10 aunque esta presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunosupresión. La linfadenitis tuberculosa es la causa más frecuente de tuberculosis extra-pulmonar, y aunque en el pasado esta forma de tuberculosis tenía lugar típicamente en la infancia, en la actualidad la edad media es de 40 años. La linfadenopatía cervical es la más frecuente, la forma mediastinal puede manifestarse con disfagia, perforación esofágica, parálisis de cuerdas vocales, oclusión de la arteria pulmonar simulando una tromboembolia pulmonar, entre otras.11 Hasta ahora dentro del protocolo de estudio de los tumores de mediastino incluyendo la estadificación ganglionar del cáncer pulmonar están los siguientes estudios: biopsia transbronquial por aspiración basada en imagen de TC, esofagoscopia y ultrasonido con punción con aguja fina, ultrasonido endobronquial con punción transbronquial, punción transtorácica guidada por TC o por ultrasonido externo, mediastinoscopia, procedimiento de Chamberlain, mediastinoscopia cervical extendida, toracoscopía y toracotomía videoasistida,12 en casos seleccionados podría emplearse biopsia transbronquial por aspiración utilizando como única guía la imagen tomográfica con resultados buenos cuando se trata de nodos linfáticos mayores a 1 cm y localizados en la estación siete o subcarinales,13 que pueden alterar la imagen broncoscópica de la carina principal, ensanchándola, deformándola y limitando sus movimientos o bien, tumores grandes del mediastino adyacentes a las vías aéreas centrales.
La biopsia trasbronquial por aspiración con aguja fina guiada en tiempo real por ultrasonido lineal o USEB-BTBA ha demostrado tener una eficacia de 82% y sensibilidad de 89% a 94% en la evaluación de granulomas no caseificantes en pacientes con sospecha de tuberculosis. Las imágenes ultrasónicas frecuentemente muestran un patón típico de nodos isoecoicos agrupados con algunos vasos prominentes que pueden ser identificados claramente con Doppler con lo que se evita su punción.14
La tuberculosis puede implicar un reto diagnóstico dado que la presentación clínica en las formas extra-pulmonares es inespecífica y puede expresarse como una amplia variedad de síndromes o síntomas siendo dolor torácico y tos el caso que presentamos. Los hallazgos en la teleradiografía de tórax descartan patología pulmonar que explique el cuadro clínico y el ensanchamiento mediastinal por su localización a nivel de hilio pulmonar izquierdo podría pasar inadvertido si en la interpretación no se cuenta con la experiencia suficiente para confundirlo con la aorta.
Al confirmar la presencia de múltiples nodos linfáticos crecidos en el mediastino medio, el planteamiento diagnóstico del caso incluyó considerar la punción transtorácica guiada por la TC o por ultrasonido externo o bien mediastinoscopía cervical, ambas se consideraron fuera de elección por la localización baja de las lesiones en la primera y por estar rodeados de parénquima pulmonar y en relación estrecha con los vasos hiliares en la segunda. Se consideró al USEBBTBA como el procedimiento de elección, ya que los nodos linfáticos involucrados son accesibles por este método y se dejó la toma de biopsia por toracoscopia, mediastinoscopia o toracotomía exploradora como últimos recursos en caso de no tener el diagnóstico preciso con el procedimiento seleccionado.
En la tuberculosis es necesaria la identificación del agente etiológico para su diagnóstico así como la adecuada interpretación de la inflamación granulomatosa crónica, por lo que el patólogo debe conocer la epidemiología, datos clínicos y radiológicos, requiriendo la realización de tinciones especiales como Zihel Neelsen aunque este no siempre es positivo y necesitar otras pruebas como el cultivo y reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico. En este caso la tinción de Zihel Neelsen fue positiva pero se consideró necesario practicar el estudio de inmunohistoquímica debido a que se tenía el diagnóstico diferencial de timoma, donde las láminas de células epiteliales del componente del timoma se confunden citológicamente con los granulomas por lo que se realizó citoqueratina y CD 68, resultando éste último positivo en las láminas descritas corroborando el origen histiocítico de la lesión.
Creemos que es importante dar a conocer a la comunidad médica este caso ya que en México el empleo en clínica de USEB-BTBA tiene poco tiempo y a pesar de haberse iniciado el entrenamiento teórico y práctico formal de esta disciplina las ventajas de su utilización no se conocen con la amplitud necesaria para solicitar su adquisición. Por su alto rendimiento y seguridad, resulta evidente la disminución en costos, sobre todo, si se compara con la mediastinoscopia en todas sus formas, toracoscopía y toracotomía exporadora, incluso, algunos países el empleo de USEB-BTBA más EUS-BAAF se propone ya como un sustituto de la mediastinoscopia, con las ventajas de que con esta combinación, es posible tomar muestras de todas las estaciones ganglionares.
La Unidad de Neumología del Hospital General de México representa uno de los pilares en que se apoyan los programas nacionales dirigidos a controlar la tuberculosis, resulta evidente el beneficio de contar con USEB-BTBA en países con las características del nuestro, porque más que representar un gasto de consideración, su correcta aplicación, reduce los costos en el diagnóstico, valoración, extensión y tratamiento de enfermedades respiratorias consideradas muy frecuentes en el mundo y en nuestro medio.
Correspondencia: Dra. Edith Paredes Gutiérrez. Dr. Balmis 148 Col.
Doctores. Delegación Cuauhtémoc. México, D. F. 06726. Servicio de Neumología.
Tel: 2789 2000 ext. 1376 y 1369.
Correo electrónico: edith.p.g@hotmail.com.