Las fobias específicas son un problema de salud mental muy frecuente que interfiere con la vida normal de los individuos, con la aparición de síntomas ansiosos ante la presencia del objeto de la fobia. Esto puede dar lugar a situaciones difíciles o a disminución de la calidad de vida y, al ser un problema reducido al objeto de la fobia, puede permanecer sin tratamiento, y el enfoque psicoterapéutico es lento cuando surge una situación aguda. Esto puede ser un serio problema si, por ejemplo, genera la evitación de un procedimiento necesario para el diagnóstico. Se presenta el caso de un varón de 29 años con síntomas y signos de hepatitis aguda que no aceptaba las extracciones de sangre por fobia a las agujas a quien finalmente se le pudieron realizar las extracciones con la ayuda de un tratamiento homeopático.
Specific phobias are a very frequent mental health disorder that interferes with the normal life of the individual, with the appearance of anxiety symptoms in the presence of the cause of the phobia. This can lead to difficult situations or decrease in the quality of life, and on being a problem specific to the cause of the phobia, with the psychotherapeutic approach being slow when an acute situation arises. This can be a serious problem if, for example, it leads the patient avoiding a procedure necessary for the diagnosis. The case is presented of a 29 year-old man with acute signs and symptoms of hepatitis, who did not consent to provide a blood specimen for analysis due to belonephobia. The analysis could finally be made with help of a homeopathic treatment.
La belonefobia (fobia a las agujas) está encuadrada dentro del trastorno de ansiedad, en el capítulo de fobias específicas, subapartado fobia al daño relacionado con agujas o inyecciones de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales1. Puede ser a las agujas o inyecciones en sí, o a la visión de sangre, tratándose en este último caso de hemofobia. En la fobia específica, el individuo experimenta un miedo marcado, persistente y excesivo ante la presencia de un objeto o una situación concretos, o ante su anticipación. Se produce entonces una respuesta inmediata de ansiedad, que puede manifestarse como ataque de pánico, y el diagnóstico se establece cuando este miedo, la evitación o la anticipación interfieren con la funcionalidad diaria o social o producen un gran distrés. Las fobias específicas son el trastorno mental más común en mujeres y el segundo más común en varones, por detrás de los trastornos por consumo de sustancias. En orden descendente de frecuencia, se producen por animales, tormentas, alturas, enfermedad, daño y muerte.
El foco del miedo está en padecer un daño en relación con algún aspecto del objeto o la situación. A nivel etiológico se barajan teorías psicodinámicas (interacción genética-ambiente) que establecen que en niños con base genética proclive y determinada personalidad, ante la presencia de un estresor como muerte o separación de un progenitor, humillación o crítica por parte de un adulto o violencia doméstica, se activaría la diátesis latente en el niño y se producirían los síntomas. La teoría genética se basa en estudios que han reportado que entre dos tercios y tres cuartos de los pacientes afectados tienen al menos un familiar de primer grado con una fobia específica del mismo tipo (la fobia a la sangre y a las agujas tienen una tendencia familiar particularmente alta)1.
En general, las fobias específicas aparecen antes que la fobia social o la agorafobia. La fobia a los animales es más común con una edad media de 7 años; la fobia a la sangre con 9; la dental a los 12, y la claustrofobia a los 20. Las fobias simples suelen iniciarse en la infancia y eventualmente desaparecen; las que persisten en la edad adulta raramente desaparecen sin tratamiento2. La belonefobia afecta a un 3,5-10% de la población, con una edad media de inicio de 5,5 años3.
Hay que realizar el diagnóstico diferencial con el uso de sustancias o la presencia de enfermedades cerebrovasculares o tumores del sistema nervioso central, esquizofrenia (que pueden presentar síntomas fóbicos) y trastorno de pánico y agorafobia (en la específica, la fobia se suele experimentar inmediatamente, cuando aparece el estímulo fóbico, y la ansiedad se limita a la situación identificada; por lo que no están normalmente ansiosos sin el estímulo fóbico o su anticipación).
La belonefobia tiene importantes implicaciones en el tratamiento y seguimiento, sobre todo en edad pediátrica; donde se puede dar la situación de que el paciente no consienta pruebas de sangre, inmunizaciones, chequeos dentales e incluso procedimientos quirúrgicos menores, y se pueda retrasar un diagnóstico importante, con las consecuencias que ello acarrea3.
El manejo incluye exposición al estímulo fóbico (progresiva y lenta), técnicas cognitivo-conductuales (reforzando la noción de que el estímulo fóbico es seguro), psicoterapia y terapia familiar (que además puede ayudar a que la familia comprenda la naturaleza del problema del paciente y no suponga un freno al tratamiento). Se puede usar una estrategia de 3 pasos (reconocimiento y relajación/control y preparación/exposición gradual) o una estrategia modificada de una sesión2–4. Según un metaanálisis de 2006, no se pueden establecer conclusiones firmes sobre la eficacia de los tratamientos homeopáticos en trastornos de ansiedad; sin embargo, por sus bajos efectos secundarios y su aceptación, sus potenciales beneficios justifican más investigación5. Otro estudio de 2011 concluyó que las bases de datos de estudios en psiquiatría de homeopatía frente a placebo son muy limitadas, pero que los resultados no imposibilitan la posibilidad de obtener algún beneficio6.
Presentación del casoVarón de 29 años sin antecedentes de interés que acude a consulta el 17 de abril de 2017 por cuadro de plenitud abdominal, vómitos y náuseas, malestar, sin diarrea, con fiebre de 38°C y exploración abdominal sin signos de alarma. Se sospecha gastroenteritis y se indica hidratación y recomendaciones alimentarias.
El 18 de abril se presenta en urgencias por empeoramiento, con ictericia conjuntival, facial y de la parte superior del tronco, además del dolor abdominal. Se realiza extracción de sangre con enorme dificultad por cuadro de ansiedad con precipitación, cortejo vegetativo, diarrea, con momentos de bloqueo y con tartamudeo. La muestra se pierde y el paciente se niega a nueva extracción, por lo que se le da el alta con diagnóstico de síndrome mononucleósico e indicaciones de reposo y analgesia.
El 19 de abril acude a la consulta de atención primaria sin diagnóstico analítico ni serológico. Comenta antecedentes de contacto reciente, previo al inicio de sus síntomas, con personas con hepatitis A activa, aparte de presentar riesgo infeccioso por tener relaciones sexuales con hombres. En la exploración abdominal destaca dolor en epigastrio, donde se palpa reborde hepático a 2 traveses de dedo. En ese momento comenta síntomas intermitentes desde hace 1 mes aproximadamente. Se niega a hacer análisis, relata tener fobia a las agujas desde la infancia y que el episodio del hospital resultó muy traumático para él. En el diagnóstico diferencial es importante la posibilidad de virus hepatotropos, incluyendo VHA, VHB, VHC, VHD y VHE, además de conocer el estado hepático con presumible aumento importante de bilirrubina y transaminasas.
En ese momento, ante la apremiante necesidad de establecer un diagnóstico, se propone al paciente tratamiento homeopático para la ansiedad fóbica y, con su consentimiento, se pauta tratamiento sobre la base de la clínica con que se manifiesta: Argentum nitricum 30 CH (miedo por anticipación que se manifiesta con agitación, diarrea, temblores, precipitación) y Gelsemium 30 CH (miedo por anticipación que se manifiesta con estado de inhibición, bloqueo, temblores, tartamudeo, diarrea), 3 gránulos de cada uno la noche anterior y la mañana de la extracción, y luego alternos cada 5-10min hasta la extracción7–9.
El 21 de abril se consigue realizar la extracción con suficiente control de los síntomas. Se logran hacer 4 extracciones seriadas para diagnóstico y seguimiento controlando los síntomas de anticipación satisfactoriamente. Serología: HBs y anti HBc negativo, anti VHC negativo, VHA IgM positivo, VIH negativo, VEB IgG positivo y Lues negativo. A nivel bioquímico: bilirrubina total, 11,29; GPT: 2.716; GOT: 2.047; GGT: 413; FA: 246; TG: 244. Se realiza ecografía en atención primaria: hígado de ecogenicidad normal, aumentado de tamaño eje 16,75cm, aumento de lóbulo hepático izquierdo, angioma en lóbulo hepático derecho. Los hallazgos clínicos, analíticos y ecográficos confirman el diagnóstico de hepatitis A.
Se realiza seguimiento conjunto con digestivo, realizándose las extracciones de sangre seriadas en atención primaria hasta la resolución. La evolución analítica se muestra en la tabla 1 y la figura 1.
Evolución analítica
| Fecha | Bilirrubina | GOT | GPT | GGT | FA |
|---|---|---|---|---|---|
| 21/04/2017 | 11,29 | 2.047 | 2.716 | 413 | 246 |
| 28/04/2017 | 4,43 | — | 442 | 294 | 227 |
| 12/05/2017 | 1,93 | 79 | 82 | 77 | 95 |
| 19/05/2017 | 1,66 | 45 | 32 | 50 | 69 |
FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transferasa; GOT: glutamato-oxalacetato transaminasa; GPT: transaminasa glutámico-pirúvica.
Actualmente asistimos a un rebrote del VHA, en parte debido al mecanismo de transmisión sexual. Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial y hacer un seguimiento del estado hepático por la posibilidad de hepatitis fulminante. La belonefobia en este paciente supuso un serio inconveniente, pues para el correcto diagnóstico y el seguimiento de control es necesario el examen analítico, y las fobias de este tipo hacen que los pacientes eviten las pruebas poniendo en riesgo su salud.
Las estrategias conductuales precisan tiempo para poder aplicarse y conseguir los resultados, pero en momentos agudos (como el presente caso) esto no es factible. Las benzodiacepinas se suelen emplear de forma aguda en esta patología10, si bien su uso está limitado por los efectos adversos (especialmente en edad pediátrica) y la aceptación del paciente. En este caso, la alta sospecha de afectación hepática sin diagnóstico definido desaconsejaba el uso de medicamentos potencialmente hepatotóxicos como las benzodiacepinas, generalmente contraindicadas en insuficiencia hepática grave.
El uso de medicamentos homeopáticos para la ansiedad es habitual y bien aceptado, si bien los estudios son limitados5,6. La seguridad de los medicamentos homeopáticos5,11, junto con la posibilidad de iniciar la acción más rápidamente, son algunas de las potenciales ventajas de estos tratamientos que justifican la necesidad de una investigación más profunda. En el caso que nos ocupa, los medicamentos empleados (Gelsemium sempervirens y Argentum nitricum) fueron prescritos conjuntamente por existir síntomas de similitud en ambos casos que dificultaban su distinción, y la necesidad de lograr el resultado en un plazo de tiempo corto aconsejó el uso conjunto. Otros tratamientos posibles en casos similares son: Silicea, Spigelia, Calcarea carbónica.
Se han llevado a cabo estudios básicos en ratas con resultados interesantes sobre el posible mecanismo de acción de Gelsemium sempervirens —a través de la síntesis de alopregnanolona (efecto neuroprotector, antidepresivo, ansiolítico, anestésico y analgésico)— por medio de la estimulación de los receptores glicinérgicos por la gelsemina y por potencias 5 y 12 CH de Gelsemium sempervirens, mientras que la estricnina bloquea estos efectos12,13. En otro estudio básico hecho en ratones, Gelsemium 5, 9 y 30 CH mostró efectos ansiolíticos, comparables a Buspirona14, y en otro estudio con controles con diazepam y placebo se observó una influencia en la respuesta emocional de los ratones a nuevos entornos, con un incremento del comportamiento explorador y una disminución de la tigmotaxis (medición de ansiedad en ratones) o la neofobia15. Además se han observado efectos gástricos e inmunológicos16. Igualmente, el efecto ansiolítico se ha observado en extractos de fitoterapia de Gelsemium en metanol17,18.
Argentum nitricum ha mostrado resultados dispares en un estudio piloto de 2017 en peces cebra, administrado en potencia 30 CH junto con cafeína; Argentum nitricum y Gelsemium mostraron reducción en la expresión génica de CRF y CDK5 indicando potencial ansiolítico, así como mejorías en los parámetros estudiados relacionados con la ansiedad19; un estudio sobre ansiedad en estudiantes en potencia 12 CH no mostró reducción en el test de ansiedad y no se logró replicar el resultado de un estudio previo20.
ConclusionesEn este caso es interesante que con la utilización de medicamentos homeopáticos (no hepatotóxicos y con mayor rapidez de acción frente a abordajes conductuales), lejos de producir una pérdida de oportunidad diagnóstica y terapéutica, se consiguió lo contrario: evitarla. Deberían realizarse más estudios bien diseñados y con muestra suficiente para aclarar el papel de estos tratamientos en trastornos de la salud mental del espectro ansioso, entre los que se incluyen problemas tan prevalentes como las fobias.