En 2002, la Organización Mundial de la Salud presentó su documento “Estrategia sobre medicina tradicional 2002-2005” basándose en el uso extenso de las medicinas no convencionales. Se justificaba la necesidad de vías de integración que garantizasen la eficacia, seguridad y accesibi- lidad de las poblaciones a estos recursos, y que implicaban a gobiernos, autoridades, pacientes, proveedores y profesionales sanitarios. Algo más de una década después se van concretando diversas formas de integración al tiempo que se plantean nuevos retos. Médicos de la práctica convencional y no convencional estamos convocados a abordarlos.
In 2002, the World Health Organization presented its document “Traditional Medicine Strategy 2002-2005”, being based on the extensive use of non-conventional medicines. It justified the need for integration routes that would ensure the efficacy, safety, and accessibility of the population to these resources, and that involved governments, authorities, patients, and health providers and professionals. A little more than a decade later, different forms of integration are being put into action, at the same time presenting new challenges. Physicians of conventional and non-conventional medical practice are called upon to approach these.
Dejemos actuar un poco a la naturaleza Montaigne, Ensayos
1IntroducciónEn su documento “Estrategia sobre medicina tradicional 2002–2005”, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó su papel en las medicinas tradicional, comple- mentaria y alternativa (MT/MCA) desarrollando los aspectos culturales, científicos, económicos, políticos, de seguridad, eficacia, calidad y acceso1. Definió la MT como prácticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales o minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejer- cicios aplicados de forma individual o en combinación para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades. Y reservó los términos “comple- mentaria” y “alternativa” para referirse a un amplio grupo de prácticas sanitarias que no forman parte de la tradición de un país o no están integradas en su sistema sanitario prevaleciente.
El porcentaje de población que utilizó la MCA al menos 1 vez era del 48% en Australia; del 70% en Canadá; del 42% en Estados Unidos; del 38% en Bélgica, y del 75% en Francia2. Una encuesta realizada entre 610 médicos suizos mostró que el 46% había utilizado alguna forma de MCA, principalmente homeopatía y acupuntura. Esto era comparable a la cifra de MCA para el total de la pobla- ción suiza3. En Reino Unido, casi un 40% de todos los médicos alopáticos ofrecía alguna forma de derivación o acceso a la MCA4.
A partir de la constatación de que el uso de estos recur- sos era amplio y creciente, la OMS planteaba una estrategia global y local que garantizase a la población una asistencia sanitaria en condiciones básicas de efectividad, seguridad y accesibilidad. Proponía, además, un uso racional de la MT/MCA basado en una buena comunicación entre proveedores, médicos alopáticos y pacientes, en la implementación de actuaciones en investigación, formación y educación, y en su integración en planes de tratamiento interdisciplinares óptimos, desarrollados (esto es importante) en cooperación con los pacientes. De este modo, comunicación, formación, información, investigación e integración se constituyen en pilares de todo este planteamiento.
2ComunicaciónEn la relación médico-paciente, el modelo paternalista va siendo sustituido por el autonomista en la medida en que sus principales agentes lo van asumiendo. Cada vez más, los pacientes participan activamente en sus procesos de salud y enfermedad: se informan, contrastan opiniones y eligen recursos, además de aceptar (o, excepcionalmente en nuestro medio, rechazar) las recomendaciones conven- cionales. Cada vez más, los médicos asumimos nuestra función de decidir con el paciente, no por él.
Citando a la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): se realizó una encuesta a pacientes con neoplasia avanzada para saber si utilizaban las terapias complemen- tarias6. Alrededor del 60-88% de ellos las habían utilizado en algún momento después del diagnóstico. A pesar de la difusión de estas terapias hay una brecha entre el recono- cimiento por los pacientes de su empleo y la comunicación con el médico responsable, pues un 63-72% de los pacien- tes que las usan no lo comunica a su médico, porque el médico no se lo pregunta (60%), porque no creen que sea necesario o, quizás, por temor.
He aquí una sugerencia para la práctica asistencial, de aplicabilidad inmediata: preguntar sistemáticamente a los pacientes oncológicos si recurren a la MT/MCA y hacerlo constar en la historia clínica.
3FormaciónLos médicos tenemos la responsabilidad de conocer las carencias y limitaciones de nuestros recursos sanitarios habituales y de mejorar conocimientos y habilidades, intentando colaborar —en la medida de nuestras posibili- dades— en todo esfuerzo conjunto que permita mejorar la asistencia. Citando de nuevo a la SEOM: la mayoría de médicos no recibe formación sobre seguridad y efectividad de las terapias complementarias, y tiene un conocimiento limitado en este ámbito. Las encuestas muestran un deseo de los médicos de acceder a información de calidad sobre estas terapias para mejorar el trato y fortalecer la comu- nicación con el paciente.
La tradición empírica de buena parte de los recursos de la MT/MCA apoya su empleo y el hecho de que, por diferentes motivos que no viene a cuento detallar aquí, sea difícil obtener “evidencia” científica que los avalen no significa que los médicos tengan que prescindir de ellos, como tampoco prescinden los pacientes. Su empleo óptimo debería permitirnos adaptarlos a las peculiaridades de cada persona, solos o en complementación con los tra- tamientos convencionales.
Fundamental en este aspecto de la formación médica en MT/MCA es la consideración de sus bases teóricas. En par- ticular, en lo que es común a varias de ellas, por ejemplo, homeopatía, naturismo e higienismo médicos: el enfoque holístico e individual. Integración no es amontonamiento. No es la arbitraria acumulación de técnicas y procedi- mientos sin una clara fundamentación de su aplicación y una formulación de objetivos para cada paciente en cada momento de su proceso.
Una adecuada integración de recursos deberá con- siderar y facilitar los recursos adaptativos, defensivos y curativos movilizados por el paciente, e interpretar adecuadamente síntomas emergentes durante el proceso terapéutico. Por ejemplo, ante un estado nauseoso en un paciente en tratamiento oncológico, una restricción de la ingesta (incluso un ayuno temporal) puede resultar una medida más eficaz y segura que la adición de un fármaco antiemético, quizás generador de nuevos síntomas como efectos colaterales. Una elevación térmica puede ser indicador de reacción saludable en un paciente concreto en un momento determinado, y no la simple justificación para administrar supresivamente un antitérmico. La rea- parición de un exantema cutáneo largo tiempo suprimido puede ser un episodio favorable en la medida en que no es de nuevo suprimido.
Si, como se ha dicho, tenemos un problema con un exceso de intervencionismo médico y farmacológico en la asistencia sanitaria, la contención razonable, la actitud expectante o un intervencionismo de apoyo, no supresivo, apoyado en la confianza en los recursos curativos de los pacientes, sería al menos parte de la solución cuando estas estrategias sean aplicables, con más motivo en el paciente oncológico, en quien es tan importante contar con todos sus recursos psicoorgánicos como aliados tera- péuticos. En otro lugar he presentado argumentos que apoyan un manejo conservador, expectante o favorecedor ante determinadas situaciones clínicas, más allá del mera- mente supresivo de síntomas6.
Expresado en una dicotomía un tanto forzada, pero que nos sirve al propósito de visualizar sinergias, una buena integración de recursos debería permitirnos actuar contra la enfermedad cáncer con los tratamientos disponibles, generalmente oncológicos convencionales, ocasionalmente de otro tipo, y, al mismo tiempo, apoyar y fortalecer los mecanismos curativos de los pacientes.
Intentando avanzar en este sentido de fundamentar la aplicación de la MT/MCA en la comprensión de sus princi- pios, en mayo del corriente se llevó a cabo en Pamplona una actividad de formación acreditada y autofinanciada, en la que confluimos médicos de los ámbitos convencional y no convencional procedentes de Navarra, País Vasco y Zaragoza. Con la colaboración del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Navarra, de la Funda- ción Colegio de Médicos de Navarra, de la Asociación Vas- co-Navarra de Médicos Homeópatas y del Centro de Salud Vital Zuhaizpe, se exploraron los antecedentes históricos, el contexto actual, los criterios médicos, las indicacio- nes terapéuticas y la evidencia científica de la medicina integrativa en el paciente oncológico. Revisamos, en par- ticular, los recursos del naturismo e higienismo médicos más universalmente empleados y asequibles, menos inter- vencionistas y que constituyen probablemente la forma más antigua de MT: los elementos naturales, el ayuno y la restricción calórica.
4InformaciónLa OMS aludía, en su documento, a 2 extremos que hay que evitar: el entusiasmo no crítico y el escepticismo no informado. Los médicos nos vemos con frecuencia en la tesitura de tener que dar nuestra opinión a los pacientes o a la opinión pública sobre aspectos referidos a los recur- sos de la MT/MCA, ya sea en nuestra práctica individual o desde nuestras agrupaciones profesionales. En esta situación, tan importante es rechazar las presiones comer- ciales de, entre otros, los fabricantes de productos no convencionales como las procedentes de los de productos bien asentados en la práctica sanitaria convencional, con intereses opuestos a los primeros, con poderosos medios a su disposición y enorme capacidad de influencia, que ha llegado a afectar gravemente la credibilidad de supuestas evidencias científicas.
En esta labor informativa destacan aportaciones per- sonales por la calidad de sus esfuerzos7. Desde el ámbito de agrupaciones profesionales, la SEOM puso en marcha en 2010 una iniciativa encomiable dirigida a pacientes y público en general a la que se accede desde su pre- miada página web (oncosaludable.es)8. La Guía de hábitosoncosaludables y la sección “Terapias integrativas” pue- den servirnos de referencia a la hora de informar o dar nuestra opinión a nuestros pacientes.
5InvestigaciónAlgunos de estos recursos no convencionales podrían interaccionar con los oncológicos, condicionando su efec- tividad y seguridad. De hecho, para algunos está ya docu- mentado. Así, el zumo de pomelo bloquea los citocromos hepáticos, por lo que retrasa la eliminación de docetaxel, aumentando el riesgo de toxicidad; el ginseng, el ajo y la equinácea, por afectación del citocromo P450, pueden reducir los valores de ciclofosfamida; algunos remedios botánicos pueden producir efectos no deseados en el período perioperatorio, debido a su actividad antipla- quetaria; los fitoestrógenos presentes, por ejemplo, en la soja, no serían recomendables en tratamientos con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa; el empleo simultáneo de hipérico con irinotecán reduce los valores de SN38, un metabolito activo.
Respecto a los resultados positivos en la investigación de los recursos de la MT/MCA baste como muestra algo referido al ayuno. Hay suficientes indicios de que el ayuno podría proteger a las células normales de la quimioterapia (QT) sin proteger a las células cancerosas, según el con- cepto de resistencia diferencial al estrés, acuñado por Longo y colaboradores. Según estos autores, los patrones de expresión genética de células normales y cancerosas cambian radicalmente en situación de ayuno, pero de forma diferente. Las normales reducen la expresión de genes asociados al crecimiento y división celulares, des- viando su energía a las vías de mantenimiento celular que las protegen de condiciones estresantes y reparan el daño inducido por el estrés. Las células que no se están dividiendo y entran en modo de mantenimiento son menos propensas al daño por QT con fármacos que actúan en el proceso de división celular9.
En contraste, las células cancerosas tienen mutaciones que, en esta situación de hambre, les impide redirigir sus recursos a funciones diferentes del crecimiento. En esta situación se reduce también la expresión de muchos genes protectores, haciéndolas más propensas a morir. Final- mente, el ayuno depriva a las células cancerosas de azú- car y otras moléculas necesarias para sostener su ilimitada división. De este modo, el ayuno asociado a la QT expon- dría a la célula cancerosa a un entorno doblemente hostil, al tiempo que protege a la célula normal de sus efectos. Estudios realizados en células de cultivo, en animales y en humanos, muestran que dicha combinación podría retrasar el desarrollo tumoral, sensibilizar a las células malignas a la QT, disminuir sus efectos secundarios, prolongar la supervivencia y la regresión, y disminuir la progresión metastásica. Si esto fuera así, ya vamos con retraso en progresar en la investigación del ayuno como recurso tera- péutico y emplearlo en la práctica asistencial.
Por otra parte, la homeopatía se emplea en pacientes oncológicos. Se han publicado casos clínicos con distintos enfoques. En general presentan escuetamente el trata- miento homeopático administrado sin valorar los posibles recursos complementarios (¿y convencionales?) que los pacientes hayan podido emplear durante este, condicio- nando así limitaciones respecto a la interpretación de sus resultados10,11. Lo mismo cabe decir de cualquier trata- miento oncológico convencional cuando, en la valoración de sus resultados, no se considera la posible contribución de recursos no convencionales.
Se necesitan equipos de expertos en diversos campos multidisciplinares. Esto significa voluntad, trabajo y recur- sos. Supone lo que refirieron Richardson y Straus13: que científicos experimentados y entusiastas estén dispuestos a afrontar ciertos riesgos personales para incorporarse a esta disciplina. Supone actuaciones por parte de las insti- tuciones políticas correspondientes14.
6Integración¿Podemos darnos por plenamente satisfechos de los bene- ficios obtenidos con los tratamientos oncológicos conven- cionales?, ¿podemos considerarlos autosuficientes? En un estudio publicado en Clinical Oncology en 2004, el oncólogo Graeme Morgan et al14 se preguntaron por la contribución de la QT a la supervivencia de pacientes oncológicos adul- tos. Tras revisar la literatura científica llegaron a la con- clusión de que su contribución global a la supervivencia a 5 años fue del 2,3% en Australia y del 2,1% en Estados Unidos. Una contribución que los autores consideraron menor.
Si queremos mantener los logros de la oncología y, qui- zás, mejorarlos con tratamientos no convencionales, el primer paso es su empleo médicamente controlado. Su aplicación con rigor y método traerá otras 2 consecuencias prácticas: en primer lugar podremos valorar individual- mente en cada paciente su posible impacto en el curso del tratamiento, y en segundo lugar, con un volumen suficiente de pacientes simultaneando o alternando trata- mientos convencionales y no convencionales, tendremos la posibilidad de realizar estudios científicos que nos ayuden a ir concretando efectividad y seguridad y, en consecuen- cia, la utilidad y aplicabilidad de su uso integrado. Con actitud responsable y equilibrada, crítica pero no prejui- ciada, médicos en ejercicio convencional y no convencio- nal partimos de un, a menudo, “disvalorado” empirismo (infravalorado a veces, sobrevalorado otras), y aspiramos a la validación científica de técnicas y procedimientos.
El primer paso para una medicina integrativa de calidad es reconocer que ya existe, que muchos pacientes y profe- sionales sanitarios están ya combinando recursos.
La OMS enfatizaba la necesidad de avanzar en el conoci- miento de las potencialidades de la MT/MCA en la asisten- cia sanitaria a la población. Grupos de trabajo y unidades clínicas están integrando conceptos, técnicas y recursos terapéuticos convencionales y no convencionales, y apli- cándolos en diversos ámbitos asistenciales. Centros onco- lógicos de referencia, como el Anderson Cancer Center y el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, disponen de unidades de oncología integrativa. En nuestro país, el Ser- vicio de Oncología del Hospital de Mataró ofrece asistencia integral apoyada por su Unidad de Terapias Naturales. En 2004, la Society for Integrative Oncology publicó las Guías de práctica clínica basada en la evidencia para la Onco- logía integrativa, actualizadas en 200916. Esfuerzos todo ellos que merecen apoyo y continuidad.
7ConclusionesLa OMS elaboró en 2002 una estrategia ante una situación de facto: pacientes de todo el mundo recurren a las MT/MCA, ya sea además de o en vez de la medicina con- vencional. El avance hacia el modelo autonomista en la relación médico-paciente determina la adaptabilidad de los sistemas sanitarios a las decisiones de los pacientes en sus procesos de salud, enfermedad y curación cuando optan por recursos de la MT/MCA. En el ámbito de la oncología médica, centros de referencia mundial han incluido en sus carteras de servicios procedimientos no convencionales, en lo que se ha dado en llamar oncología integrativa. Los limitados conocimientos de efectividad y seguridad de la mayor parte de estos recursos, así como su probada o posible interacción con los tratamientos oncológicos convencionales, condicionan un esfuerzo plural. En primer lugar, de comunicación entre pacien- tes, médicos y proveedores, que incluye la información a los primeros y la formación de los segundos; en segundo lugar, de investigación de su eficacia y seguridad, y, finalmente, de integración de recursos en cooperación con los pacientes. Desde el principio es imperativo evitar el mero consumismo “alternativo” y optimizar el gasto sanitario, introduciendo rigor en su aplicación y metodo- logía en su investigación.
Referencias no citadasA Ruth Vera García y Lucía Teijeira Sánchez, jefa y médica adjunta, respectivamente, del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN); a Xavier Uriarte Llorente, especialista en rehabilitación y naturista; a Germán Achury Bello, anestesista del CHN y experto en balance polar electromagnético y cromoterapia; a Karmelo Bizkarra Maiztegi, médico higienista y experto en medicina antroposófica del Centro de Salud Vital Zuhaizpe, en Ariza- leta, y a Pablo Saz-Peiró, especialista en hidrología médica y naturista, Universidad de Zaragoza. Por arrimar el hombro y mucho más en el camino hacia una medicina integrativa de calidad, eficaz, segura y accesible.
A nuestros pacientes oncológicos, por darnos cada día la oportunidad de asistirles mejor.
A Hodei Rodrigo Pérez, por revisar el manuscrito.