La síndrome de Down (SD) és una alteració genètica causada per la presència d'una còpia extra del cromosoma 21 (trisomia del parell 21). El 1866, John Langdon Down va descriure per primera vegada aquesta entitat. En la dècada de 1930 es va suggerir la seva relació amb la genètica, però no fou fins al 1958 que Jérôme Lejeune i Pat Jacobs pogueren comprovar l'origen cromosòmic de la síndrome en el cromosoma 211. Així doncs, per al diagnòstic definitiu cal la confirmació mitjançant el cariotip. Afecta a un de cada 800 naixements, independentment del sexe o grup racial2-4, i és la síndrome que pot produir més sovint retard mental. El risc augmenta en funció de l'edat de la mare.
El fenotip és variable, però hi ha signes clínics comuns entre les persones amb SD. El quadre clínic típic de la SD es caracteritza, majoritàriament, per hipotonia, plecs a l'angle intern dels ulls, cap i boca petits, estatura baixa i un sol plec palmar transvers (plec simiesc), entre d'altres3. El nivell de retard mental és variable1,3. Hi ha un risc més alt de sordesa (75%), cardiopatia congènita (50%), hipotiroïdisme (15%), cataracta (12-15%) i atrèsia gastrointestinal (12%)3, entre d'altres. Presenta més mortalitat a causa d'infec cions i per l'augment de la incidència de neoplàsies, com ara leucèmia4.
La SD també presenta diverses manifestacions dermatològiques, entre les quals hi ha l'augment de la incidència d'alopècia areata (AA), vitiligen, dermatitis atòpica, folliculitis, acne, pitiriasi rubra pilar, anetodèrmia, quilitis, xerosi i tinya dels peus, entre d'altres2,3,5,6, en comparació amb els grups de control.
Alopècia areata
L'AA és un trastorn relativament freqüent en nens i adults. Clínicament es caracteritza per la presència de plaques ben circumscrites de pèrdua no cicatricial dels cabells en el cuir cabellut i la barba, però pot afectar tot el tegument3,7. És conseqüència d'un procés inflamatori crònic d'origen autoimmunitari mediat per cèl·lules T que afecten el fol·licle, la qual cosa comporta la interrupció del cicle fol·licular en la fase anàgena i així determina la caiguda dels cabells en telogen7.
Les formes clíniques més clàssiques de presentació de l'AA són: a) AA focal (una sola placa d'alopècia) (fig. 1); b) AA multifocal (múltiples plaques) (fig. 2); c) AA total (afectació de tot el cuir cabellut), i d) AA universal (pèrdua dels cabells en tot el tegument)7.
Figura 1 Alopècia areata focal en l'àrea occipital en un pacient amb síndrome de Down.
Figura 2 Alopècia areata multifocal en una nena amb síndrome de Down.
La incidència d'AA en pacients amb SD és del 6-10% en comparació amb l'1,7% de la població general6,8-11, en la qual l'existència d'AA en ambdós sexes és equivalent, però en pacients amb SD hi ha predomini en el sexe femení (el 17,4 davant del 3,1%)2,6. En el 60% dels casos es dóna entre els 5 i els 20 anys, tot i que pot aparèixer a qualsevol edat. Els pacients amb SD poden presentar qualsevol tipus clínic d'alopècia areata.
El 1967, Muller i Winkelmman8 van notificar per primer cop l'associació entre AA i SD. Du Vivier i Munro12,13 van demostrar en el seu estudi que l'AA és més freqüent a la raça mongola. En la seva anàlisi de 1.000 pacients amb SD, van trobar 60 pacients amb AA, dels quals 14 (23%) presentaven autoanticossos: 11 casos amb anticossos antitiroïdals, 2 casos amb anticossos contra cèl·lules parietals i anticossos antinuclears. Aquests anticossos també eren més freqüents en el sexe femení.
Carter i Jegasothy6 va fer una revisió de 214 pacients hospitalitzats amb SD i va notificar l'existència de 19 casos d'AA i 4 de vitiligen. Dels pacients amb vitiligen analitzats, 3 també presentaven AA. Aquesta associació s'explica pel dèficit de limfòcits T, per tant tenen un factor immunològic que té un paper important en la incidència d'AA, malaltia tiroïdal, vitiligen, envelliment prematur i un alt índex de neoplàsies, entre d'altres7.
Brown et al14 van demostrar la disminució del nombre de cèl·lules T en les persones amb AA, en comparació amb la població general. El percentatge de limfòcits T en sang perifèrica fou del 58% en els pacients amb AA contra el 74,9% del grup de control. Els valors van ser clínicament significatius.
El 2000, Tazi-Ahnini R et al15 van notificar l'augment de proteïna MxA a la pell perilesional de les plaques d'AA. El gen MX1 és l'encarregat de la síntesi de l'interferó induït per la proteïna p78 (MxA). Aquesta proteïna és present en la fase anàgena dels fol·licles pilosos en pacients amb AA, però no n'hi ha en fol·licles normals.
En una anàlisi retrospectiva de 100 pacients amb síndrome de Down, Daneshpazhooh et al16 notifiquen un 11% d'AA. En els articles publicats a la bibliografia que tracten l'associació entre AA i SD, s'indica un augment de la incidència de l'AA en aquesta síndrome6,8,9,12-18.
Tractament de l'alopècia areata
El tractament de l'AA en els pacients amb SD és el mateix que en la població general. Es poden utilitzar tractaments tòpics, sistèmics, o tots dos. Malgrat que no hi ha estudis controlats, sembla que la politeràpia és més efectiva que la monoteràpia19. El tipus de tractament de l'AA seleccionat dependrà de diversos factors, com ara l'extensió de l'alopècia, l'edat del pacient i malalties associades.
Com a tractaments tòpics s'utilitzen corticosteroides, minoxidil, immunomoduladors (difenciprona i dibutilèster de l'àcid esquàric), entre d'altres. La fototeràpia i la fotoquimioteràpia no s'utilitzen, ja que en estudis retrospectius que s'han fet s'han observat índexs baixos de resposta20.
Abans d'iniciar qualsevol tractament sistèmic, és important valorar el risc/benefici, considerar els efectes collaterals i les repercussions a curt i llarg termini.
Com a opcions de tractament sistèmic hi ha: corticoides orals (continuats o en polsos), ciclosporina, metotrexat i sulfasalazina. El tractament biològic no ha donat resultats clars19,20.
Galán-Gutiérrez et al19 van fer una revisió de la bibliografia sobre l'actualització dels tractaments de l'alopècia area ta i proposen un algorisme d'orientació terapèutica. Els pacients amb pitjor resposta al tractament de l'AA inclouen: inici precoç de la malaltia, afectació extensa, antecedents d'AA i la mateixa SD15.
Resum i conclusions
En resum, l'AA és més freqüent en pacients amb SD en comparació amb la població general. El tractament ha de ser individualitzat en cada pacient i ha de valorar sempre el risc/benefici. Els pacients amb SD tenen un curs més crònic de l'AA, amb un pronòstic pitjor.
Encara que no tingui la mateixa gravetat que altres manifestacions d'aquesta síndrome, l'AA pot tenir una repercussió psicològica important en el pacient i en la seva família.
* Autor per a correspondència.
Correu electrònic:ferrando@ub.edu (J. Ferrando).
Rebut el 20 d'octubre de 2010;
acceptat el 29 d'abril de 2011