Introducción: Los accidentes en la práctica de radioterapia han causando daños particularmente severos a los pacientes. Es importante aplicar metodologías que permitan anticiparnos a potenciales accidentes para poder evitarlos. El presente trabajo muestra la experiencia de hospitales de Latinoamérica que han aplicado la metodología de “matrices de riesgo” y la herramienta informática SEVRRA para evaluar sus riesgos.
Materiales y métodos: El método de matrices de riesgo consiste en subdividir las variables independiente de la ecuación de riesgo (R=f*p*C) en niveles cualitativos (ejemplo alto, medio, bajo y muy bajo) y haciendo todas las combinaciones lógicas posibles se puede obtener una matriz de 64 combinaciones que permite estimar el riesgo resultante1. La herramienta informática SEVRRA2 fue utilizada para facilitar la aplicación de la metodología. Esta permite, a los hospitales, analizar un listado general de sucesos iniciadores, considerar las defensas existentes y obtener la evaluación del riesgo de todas las secuencias accidentales.
Resultados: Como resultado del trabajo 27 hospitales pudieron conocer las secuencias de accidentes de mayor riesgo, en sus condiciones específicas de trabajo. A continuación se muestra, a manera de ejemplo, las 6 secuencias evaluadas como “riesgo alto” en todos los centros que analizaron los tratamientos con LINAC.
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Introducir al TPS datos erróneos para calcular las unidades monitor.
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Error al denominar volúmenes, etapas, fracciones y campos al editar hoja de tratamiento en LINAC.
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Colocar erróneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la sesión inicial del tratamiento.
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Error en el marcado definitivo del paciente.
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Omitir marcas de referencia de la TAC de simulación o hacerlo erróneamente.
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No implementar modificaciones del tratamiento como resultado de evaluación semanal del paciente.
Para los 4 hospitales que analizaron BTHDR, en la figura 1 se muestran 2 barreras que pudieran contribuir a la reducción del riesgo en la mayoría de las secuencias accidentales evaluadas con “riesgo alto”.
Conclusiones: La metodología de matrices de riesgo y la herramienta SEVRRA han demostrado su utilidad para usuarios y reguladores. Los hospitales pueden identificar sus propios problemas y los reguladores pueden utilizar estos resultados para perfeccionar sus procedimientos de inspección y evaluación. Se demostró que disponer de resultados de varios hospitales manejados por la herramienta SEVRRA permite a los usuarios conocer la experiencia de otros hospitales análogos en la reducción de riesgos inaceptables.
Al Proyecto TSA3 del OIEA (protección radiológica del paciente) y al Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares.