Sustitutos de piel poliméricos para el tratamiento de úlcera en pie diabético

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La úlcera diabética se puede definir desde diferentes perspectivas: clínica, biológica, evolutiva, entre otras, de forma simple se define como una lesión cutánea donde los procesos de cicatrización se encuentran alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">3</a>.Las estadísticas acerca de la prevalencia de la úlcera en pie diabético ha sido poco reportada, sin embargo se estima que el riesgo de desarrollar una úlcera diabética es de 12 a 25% a lo largo de la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">4</a> y que aproximadamente un 4% padece de úlceras en extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">5</a>. De acuerdo a las cifras reportadas en la literatura 371 millones de personas en el mundo han sido diagnosticadas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">6</a>. En México existen 10 millones de pacientes de acuerdo a los datos epidemiológicos del 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">7</a>, por lo que se puede esperar que aproximadamente 400 mil personas padezcan de alguna ulceración en pie en la República Mexicana, y lo cual constituye un problema grave de salud en la población.Una de las consecuencias directas de las ulceraciones en pie diabético es la amputación, esta deteriora considerablemente la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. Se estima que en el 85% de los casos de amputaciones de extremidades inferiores hubo presencia previa de ulceración, y estas han llegado a ser consideradas como marcadores de resultados poco favorables para los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">9</a>. La reducción en la incidencia de esta complicación depende del entendimiento de su etiopatogenia y de un control adecuado de la enfermedad, así como de medidas preventivas para evitar su evolución. A pesar de que el primer paso para un tratamiento exitoso de las ulceraciones en paciente diabéticos es el manejo y compresión de los mecanismos de la enfermedad, estos no han sido del todo entendidos debido a su complejidad y origen multifactorial, además es un hecho que en estos pacientes hay un deterioro en los procesos de la cicatrización de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">10</a>. Por lo tanto, estrategias que ayuden a la regeneración del tejido cutáneo y a la activación correcta de los mecanismos de formación del coágulo son necesarias.Ingeniería de tejidos y biomaterialesEl área de los biomateriales y la ingeniería de tejidos es relativamente reciente y ha cobrado gran importancia en la investigación desde hace aproximadamente 20 años con la publicación en 1993 en la revista Science de Joseph Vacanti y Robert Langer, donde por primera vez en literatura científica se usó el término ingeniería de tejidos y se definió como un área para el desarrollo de sustitutos funcionales de tejido dañado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>. Desde entonces se estableció como un área de estudio interdisciplinaria ya que aplica los conocimientos de la bioingeniería, la química, la física, la biología, entre otras disciplinas para resolver problemas asociados a la pérdida de tejido o el fallo funcional de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">12</a>. A pesar de que este concepto es nuevo y fue acuñado en la literatura por Vacanti y Langer, la idea de los sustitutos biológicos data desde el siglo xvi y uno de sus enfoques incluye el uso de biomateriales que sirvan como andamiajes para ayudar en los procesos de regeneración tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>.Los biomateriales deben de poseer características funcionales, ya que deben cumplir con un propósito definido, su principal aplicación en la ingeniería de tejidos consiste en reparar o reconstruir las partes del cuerpo humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>. Diferentes clasificaciones son tomadas en cuenta para su estudio, entre la más usada es la que los divide en cuatro grandes grupos: cerámicos, metales, poliméricos y compuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">15</a>. En este trabajo solo se abordarán a los materiales poliméricos y su uso en el tratamiento de la úlcera diabética o curación de heridas, aunque cabe mencionar que otros tipos de materiales también han sido empleados con estos fines, por ejemplo las soluciones coloidales de plata, que pertenecen a los materiales metálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">16</a>.Materiales poliméricosUn polímero es un compuesto formado por varias unidades repetitivas denominadas monómeros, la mayoría consiste de un número grande de unidades (por ejemplo: de miles a millones), por esta razón se incluyen en el grupo de las macromoléculas. El término polímero se deriva de las palabras griegas “poly” y “meros” que significan muchos y partes, respectivamente; por consiguiente de forma muy simplista la definición de polímero es la unión de muchas partes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">17</a>. Existen una gran variedad de materiales poliméricos, su clasificación es amplia y se basa en diferentes propiedades y características, desde su origen (sintéticos, semisintéticos y naturales) hasta los llamados polímeros inteligentes que responden a un estímulo determinado, de hecho en épocas recientes se habla de polímeros con propiedades de autorreparación definidos como materiales que tienen la capacidad de recobrar sus características después de un daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">18</a>. Los avances en la química de polímeros, su gran variedad en estructura y tipo, así como su estudio han abierto la posibilidad a una gran gama de aplicaciones en la medicina regenerativa.Úlcera diabética y sustitutos poliméricosEl uso de vendajes de diferentes materiales, ya sean sintéticos o naturales, para asistir los procesos de reparación de las heridas comenzó buscando una sola funcionalidad: la protección de la lesión, es decir una función pasiva. En años recientes la idea ha evolucionado con el fin de crear materiales que tengan un rol activo y que ayuden a que las heridas sanen de forma más rápida o promoviendo la regeneración de tejido (por ejemplo: proliferación de fibroblastos y queratinocitos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a>. El funcionamiento de los biomateriales con propiedades bioactivas para los procesos de cierre de heridas se basa en las evidencias de su intervención positiva en la regulación de la expresión de citoquinas y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>, especialmente en el paciente diabético donde los procesos de reparación se encuentran alterados. Actualmente, existen una gran variedad de vendajes para asistir los procesos de curación de la úlcera diabética, sin embargo, no hay un material que cumpla con todas las funciones deseadas: proveer un ambiente húmedo, ofrecer protección a infecciones secundarias, eliminar el exudado y fomentar la regeneración del tejido.El diseño de materiales aplicados a la medicina no es sencillo y todos los vendajes presentan desventajas, por ejemplo, altos costos, posible desarrollo de reacciones alérgicas, riesgo de provocar dermatitis u otras consecuencias clínicas por su aplicación en úlceras con infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. En general la primera condición a cumplir de un material destinado a la aplicación clínica o en el ser humano, es la biocompatibilidad, el segundo requisito es la funcionalidad. En la ingeniería de tejidos se tienen evidencia clara que el uso de biomateriales que simulan la matriz extracelular impactan notablemente en la proliferación y diferenciación celular, la cual a su vez es clave para la regeneración tisular, sin embargo, el conocimiento en esta área es aún escaso y todavía se trabaja en encontrar las condiciones exactas para controlar o dirigir dichos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>.Los materiales utilizados para las ulceraciones crónicas en diabéticos pueden agruparse en diferentes tipos de sistemas, una de las clasificaciones más usadas es aquella que los divide en: hidrocoloides, hidrogeles, espumas y filmes, en otra clasificación estos quedan englobados dentro de la categoría de los materiales avanzados, y se complementan con los materiales básicos y los vendajes antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a>. A continuación se discute brevemente los materiales poliméricos actualmente utilizados para el cierre de heridas dependiendo de su origen, cabe mencionar que en esta clasificación también se engloban la mayoría de los sistemas antes mencionados.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Materiales poliméricos naturales: también llamados biopolímeros, se obtienen como su nombre lo indica de fuentes naturales, un ejemplo dentro de esta categoría es el colágeno que ha adquirido gran importancia en los últimos años debido a sus propiedades únicas como la baja inmunogenicidad. En específico, los hidrogeles de colágeno tienen similitud estructural con la matriz extracelular biológica y promueven la migración, la proliferación y la adhesión de las células. Estudios anteriores de la biocompatibilidad de los hidrogeles de colágeno utilizados en la reconstrucción de órganos como la piel y el intestino delgado reportan que no presentan toxicidad, lo cual evita que haya una inflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>. Otro ejemplo de un polímero de origen natural es el ácido hialunórico, el cual se ha empleado en la curación de heridas, su efecto positivo se debe posiblemente a la capacidad que posee de estimular la proliferación de fibroblastos, esto según estudios reportados in vivo and in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Materiales poliméricos sintéticos: El poli (óxido de etileno), el ácido poliláctico, la policaprolactona, y el ácido polivinílico son polímeros fabricados por el hombre, aplicados en el cierre de heridas. Específicamente para la úlcera diabética el uso de redes poliméricas sintéticas o también llamados hidrogeles de origen sintético (polímeros entrecruzados insolubles) es común. Un ejemplo son los geles de poli(vinil pirrolidona), los cuales se pueden obtener por síntesis químicas a partir del monómero (N-vinil pirrolidona) o por procedimientos que involucran la exposición de soluciones del polímero a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Materiales poliméricos semisintéticos: producto de la combinación de un material sintético con un material de origen natural, surgieron de la necesidad de compensar las desventajas de ambos sistemas o complementar sus propiedades. Por ejemplo, el colágeno puede ser reticulado con otros polímeros mediante modificaciones químicas mejorando sus propiedades, así mismo, existen muchos reportes de modificaciones químicas con diferentes reactivos de bajo peso molecular como: imidas, anhídridos, cloroanhídridos, haluros de acilo, isocianato, ácido succínico, epoxi, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>. Cabe mencionar que el uso de combinaciones de polímeros solamente sintéticos es también común en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">26</a>.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra una compilación breve de estudios recientes y representativos de materiales desarrollados para el cierre de heridas en que se observa la gran variedad de estrategias que pueden ser usadas para este propósito y que a pesar del número amplio de estudios que se encuentran en literatura la mayoría falla en llevar dichos materiales a etapas clínicas, o solo se quedan con los estudios en modelos in vivo. Así mismo, los estudios acerca de la efectividad de los materiales usados en úlcera diabética no son concluyentes, sin embargo en la literatura se reporta una mayor cantidad de pacientes que han logrado el cierre de la herida con ayuda de diferentes tipos de biomateriales en comparación cuando solamente se usa solución salina y gasas. En un estudio llevado a cabo en Inglaterra, se utilizó la técnica de polimerización por plasma para producir un filme de un polímero en el que los queratinocitos se pueden adherir, en este estudio se logró la curación completa en seis úlceras de nueve, en seis pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">27</a>. Por lo tanto, la importancia de los biomateriales es evidente y es imperativo ampliar el conocimiento que se tiene en esta área.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ConclusionesAun cuando la úlcera diabética es una complicación que se puede prevenir siguiendo las medidas profilácticas adecuadas (ejemplo: higiene de mantenimiento, calzado protector, ente otros) y por medio de un buen manejo clínico de la diabetes, es un hecho que existe una gran cantidad de pacientes con problemas graves de úlceras en extremidades inferiores. Por otra parte, aunque diferentes tipos de vendajes y/o apósitos se hayan disponibles para el tratamiento de ulceraciones, ninguno se ha estudiado suficientemente para establecer cuál es el más eficiente, por tal motivo las guías de tratamiento varían dependiendo de la institución o el hospital, así como de los recursos económicos disponibles. De la misma forma no hay estudios estandarizados que permitan la comparación efectiva de los estudios disponibles en la literatura. En conclusión, la investigación de biomateriales en la ingeniería tisular debe de proponer nuevas alternativas que mejoren la funcionalidad y disponibilidad de biomateriales que sean convenientes en aspectos de costo-beneficio.FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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La ulceración en pie es la causa más frecuente de hospitalización, la cual puede llevar a la amputación hasta en un 85% de los casos a pesar de la atención médica. Por otra parte, la ulceración afecta del 12 al 25% en personas diagnosticadas con diabetes en algún momento de su vida, la cual representa una carga importante en términos monetarios para el sector salud. Por lo anterior la ingeniería de tejidos se dedica a desarrollar soluciones novedosas para combatir la perdida de tejido mediante el remplazo o restauración de la parte afectada. En el caso de la piel se han utilizado una gran variedad de biomateriales poliméricos que sirven como andamiajes para ayudar en los procesos de regeneración tisular, sin embargo todavía existe una creciente necesidad de materiales novedosos que asistan en los procesos biológicos de restablecimiento de la función del tejido u órgano dañado. En este trabajo se hace una revisión de aquellos materiales de origen polimérico actualmente en desarrollo para el tratamiento de la úlcera diabética y cierre de herida." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Diabetic ulcers and the poor wound healing are some of the serious complications that can occur after injury of the skin in people with diabetes mellitus. Foot ulcers are the most common cause of hospitalization, and can lead to amputation in up to 85% of cases, despite medical attention. Moreover, ulceration affects 12% to 25% of people diagnosed with diabetes at some point in their lives, which represents an important burden in monetary terms for the health sector. Thus, tissue engineering is dedicated to develop novel solutions to the loss of tissue through replacement or restoration of the affected part. In the case of the skin, a great variety of polymeric biomaterials have been employed to help in the processes of tissue regeneration. However, there is still an increasing need for novel materials to help in the biological processes of re-establishing the function of the tissue or damaged organ. This paper presents a review of some polymeric materials that are currently being developed for the treatment of diabetic ulcers and wound closure, and the future of this area of study." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema polimérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción del sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluación in vivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carboxilmetilcelulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hidrogeles conteniendo miel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación del cierre de herida en ratones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aceleración de la velocidad de curación de la herida al día 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quitosano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apósitos basado en derivados de quitosano cargados con neurotensina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio del cierre de heridas en ratones diabéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% de reducción del área de herida en fases tempranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quitosano-agarosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hidrogeles termosensibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo del cierre de heridas en Ratas Wistar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación completa después del día 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido poli(láctico-co-glicólico) (Lee et al., 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Copolímeros y metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación en modelos murinos previamente inducidos con diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aceleración efectiva del cierre de herida en 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quitosano-polivinil alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criogeles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valoración del cierre de heridas de grosor parcial en ratas diabéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reparación del 50% del área de la herida inicial (4.0±1.1 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poli(Σ-caprolactona) - poli(etilenglicol) diamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nanofibras combinadas con factor de creciento epidermal humano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio del cierre de úlcera diabética en modelo animal murino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La velocidad de cierre de herida incremento de forma significativa a los 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polietilenimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibras cargadas con factor de crecimiento fibroblástico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación en ratas diabéticas para regeneración de piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Heridas en piel sanaron mejor y más rápido, con cierre de herida total a los 28 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quitosano-polietilenglicol y esponjas de quitosano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polímeros nanofibrilares en tres dimensiones y esponjas de quitosano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo de cierre de heridas en modelo de implantación subcutáneo en ratón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La evaluación macroscópica demostró que después de 12 semanas el material es casi imperceptible en comparación con el tejido del ratón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carboximetilcelulosa sódica (Aquacel Ag®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apósitos de hidro-fibra recubiertos con plata iónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Análisis en el tratamiento de quemaduras de grosor parcial en humanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de cierre de herida fue significantemente más corto (10±3 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alginato, quitina/quitosano y fucoidan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mezcla de hidrogeles en placas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio del cierre de heridas tratadas con mitomicina C en ratas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estimulación significativa de la reparación de heridas, con cierre a los 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab767166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de sistemas poliméricos estudiados para su uso en úlcera diabética y cierre de heridas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G.E. 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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Polymeric skin substitutes for the treatment of diabetic foot ulcer

M. Flores-Reyesa,b, M.S. Camarillo-Romerob, J. Flores-Estradac, M.V. Flores-Merinob,

Autor para correspondencia

mvfloresm@uaemex.mx

Autor para correspondencia. Centro de Investigación en Ciencias Médicas, Universidad Auto¿noma del Estado de México. Jesus Carranza No. 205. Col. Universidad, C.P. 50130 Toluca, Méx., México. Tel.: +212 80 27; fax: +(01 722) 219 41 22.

a Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, Estado de México, México

b Centro de Investigación en Ciencias Médicas (CICMED), Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, Estado de México, México

c Laboratorio de Química Experimental, Facultad de Química, Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, Estado de México, México

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cl&#237;nica&#44; biol&#243;gica&#44; evolutiva&#44; entre otras&#44; de forma simple se define como una lesi&#243;n cut&#225;nea donde los procesos de cicatrizaci&#243;n se encuentran alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estad&#237;sticas acerca de la prevalencia de la &#250;lcera en pie diab&#233;tico ha sido poco reportada&#44; sin embargo se estima que el riesgo de desarrollar una &#250;lcera diab&#233;tica es de 12 a 25&#37; a lo largo de la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y que aproximadamente un 4&#37; padece de &#250;lceras en extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De acuerdo a las cifras reportadas en la literatura 371 millones de personas en el mundo han sido diagnosticadas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En M&#233;xico existen 10 millones de pacientes de acuerdo a los datos epidemiol&#243;gicos del 2012 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que se puede esperar que aproximadamente 400 mil personas padezcan de alguna ulceraci&#243;n en pie en la Rep&#250;blica Mexicana&#44; y lo cual constituye un problema grave de salud en la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las consecuencias directas de las ulceraciones en pie diab&#233;tico es la amputaci&#243;n&#44; esta deteriora considerablemente la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se estima que en el 85&#37; de los casos de amputaciones de extremidades inferiores hubo presencia previa de ulceraci&#243;n&#44; y estas han llegado a ser consideradas como marcadores de resultados poco favorables para los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La reducci&#243;n en la incidencia de esta complicaci&#243;n depende del entendimiento de su etiopatogenia y de un control adecuado de la enfermedad&#44; as&#237; como de medidas preventivas para evitar su evoluci&#243;n&#46; A pesar de que el primer paso para un tratamiento exitoso de las ulceraciones en paciente diab&#233;ticos es el manejo y compresi&#243;n de los mecanismos de la enfermedad&#44; estos no han sido del todo entendidos debido a su complejidad y origen multifactorial&#44; adem&#225;s es un hecho que en estos pacientes hay un deterioro en los procesos de la cicatrizaci&#243;n de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; estrategias que ayuden a la regeneraci&#243;n del tejido cut&#225;neo y a la activaci&#243;n correcta de los mecanismos de formaci&#243;n del co&#225;gulo son necesarias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ingenier&#237;a de tejidos y biomateriales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea de los biomateriales y la ingenier&#237;a de tejidos es relativamente reciente y ha cobrado gran importancia en la investigaci&#243;n desde hace aproximadamente 20 a&#241;os con la publicaci&#243;n en 1993 en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Science</span> de Joseph Vacanti y Robert Langer&#44; donde por primera vez en literatura cient&#237;fica se us&#243; el t&#233;rmino ingenier&#237;a de tejidos y se defini&#243; como un &#225;rea para el desarrollo de sustitutos funcionales de tejido da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Desde entonces se estableci&#243; como un &#225;rea de estudio interdisciplinaria ya que aplica los conocimientos de la bioingenier&#237;a&#44; la qu&#237;mica&#44; la f&#237;sica&#44; la biolog&#237;a&#44; entre otras disciplinas para resolver problemas asociados a la p&#233;rdida de tejido o el fallo funcional de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de que este concepto es nuevo y fue acu&#241;ado en la literatura por Vacanti y Langer&#44; la idea de los sustitutos biol&#243;gicos data desde el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvi</span> y uno de sus enfoques incluye el uso de biomateriales que sirvan como andamiajes para ayudar en los procesos de regeneraci&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomateriales deben de poseer caracter&#237;sticas funcionales&#44; ya que deben cumplir con un prop&#243;sito definido&#44; su principal aplicaci&#243;n en la ingenier&#237;a de tejidos consiste en reparar o reconstruir las partes del cuerpo humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Diferentes clasificaciones son tomadas en cuenta para su estudio&#44; entre la m&#225;s usada es la que los divide en cuatro grandes grupos&#58; cer&#225;micos&#44; metales&#44; polim&#233;ricos y compuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este trabajo solo se abordar&#225;n a los materiales polim&#233;ricos y su uso en el tratamiento de la &#250;lcera diab&#233;tica o curaci&#243;n de heridas&#44; aunque cabe mencionar que otros tipos de materiales tambi&#233;n han sido empleados con estos fines&#44; por ejemplo las soluciones coloidales de plata&#44; que pertenecen a los materiales met&#225;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Materiales polim&#233;ricos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un pol&#237;mero es un compuesto formado por varias unidades repetitivas denominadas mon&#243;meros&#44; la mayor&#237;a consiste de un n&#250;mero grande de unidades &#40;por ejemplo&#58; de miles a millones&#41;&#44; por esta raz&#243;n se incluyen en el grupo de las macromol&#233;culas&#46; El t&#233;rmino pol&#237;mero se deriva de las palabras griegas &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">poly&#8221;</span> y &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">meros</span>&#8221; que significan <span class="elsevierStyleItalic">muchos</span> y <span class="elsevierStyleItalic">partes</span>&#44; respectivamente&#59; por consiguiente de forma muy simplista la definici&#243;n de pol&#237;mero es la uni&#243;n de muchas partes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existen una gran variedad de materiales polim&#233;ricos&#44; su clasificaci&#243;n es amplia y se basa en diferentes propiedades y caracter&#237;sticas&#44; desde su origen &#40;sint&#233;ticos&#44; semisint&#233;ticos y naturales&#41; hasta los llamados pol&#237;meros inteligentes que responden a un est&#237;mulo determinado&#44; de hecho en &#233;pocas recientes se habla de pol&#237;meros con propiedades de autorreparaci&#243;n definidos como materiales que tienen la capacidad de recobrar sus caracter&#237;sticas despu&#233;s de un da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los avances en la qu&#237;mica de pol&#237;meros&#44; su gran variedad en estructura y tipo&#44; as&#237; como su estudio han abierto la posibilidad a una gran gama de aplicaciones en la medicina regenerativa&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#218;lcera diab&#233;tica y sustitutos polim&#233;ricos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de vendajes de diferentes materiales&#44; ya sean sint&#233;ticos o naturales&#44; para asistir los procesos de reparaci&#243;n de las heridas comenz&#243; buscando una sola funcionalidad&#58; la protecci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; es decir una funci&#243;n pasiva&#46; En a&#241;os recientes la idea ha evolucionado con el fin de crear materiales que tengan un rol activo y que ayuden a que las heridas sanen de forma m&#225;s r&#225;pida o promoviendo la regeneraci&#243;n de tejido &#40;por ejemplo&#58; proliferaci&#243;n de fibroblastos y queratinocitos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El funcionamiento de los biomateriales con propiedades bioactivas para los procesos de cierre de heridas se basa en las evidencias de su intervenci&#243;n positiva en la regulaci&#243;n de la expresi&#243;n de citoquinas y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; especialmente en el paciente diab&#233;tico donde los procesos de reparaci&#243;n se encuentran alterados&#46; Actualmente&#44; existen una gran variedad de vendajes para asistir los procesos de curaci&#243;n de la &#250;lcera diab&#233;tica&#44; sin embargo&#44; no hay un material que cumpla con todas las funciones deseadas&#58; proveer un ambiente h&#250;medo&#44; ofrecer protecci&#243;n a infecciones secundarias&#44; eliminar el exudado y fomentar la regeneraci&#243;n del tejido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de materiales aplicados a la medicina no es sencillo y todos los vendajes presentan desventajas&#44; por ejemplo&#44; altos costos&#44; posible desarrollo de reacciones al&#233;rgicas&#44; riesgo de provocar dermatitis u otras consecuencias cl&#237;nicas por su aplicaci&#243;n en &#250;lceras con infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En general la primera condici&#243;n a cumplir de un material destinado a la aplicaci&#243;n cl&#237;nica o en el ser humano&#44; es la biocompatibilidad&#44; el segundo requisito es la funcionalidad&#46; En la ingenier&#237;a de tejidos se tienen evidencia clara que el uso de biomateriales que simulan la matriz extracelular impactan notablemente en la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n celular&#44; la cual a su vez es clave para la regeneraci&#243;n tisular&#44; sin embargo&#44; el conocimiento en esta &#225;rea es a&#250;n escaso y todav&#237;a se trabaja en encontrar las condiciones exactas para controlar o dirigir dichos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los materiales utilizados para las ulceraciones cr&#243;nicas en diab&#233;ticos pueden agruparse en diferentes tipos de sistemas&#44; una de las clasificaciones m&#225;s usadas es aquella que los divide en&#58; hidrocoloides&#44; hidrogeles&#44; espumas y filmes&#44; en otra clasificaci&#243;n estos quedan englobados dentro de la categor&#237;a de los materiales avanzados&#44; y se complementan con los materiales b&#225;sicos y los vendajes antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se discute brevemente los materiales polim&#233;ricos actualmente utilizados para el cierre de heridas dependiendo de su origen&#44; cabe mencionar que en esta clasificaci&#243;n tambi&#233;n se engloban la mayor&#237;a de los sistemas antes mencionados&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Materiales polim&#233;ricos naturales&#58; tambi&#233;n llamados biopol&#237;meros&#44; se obtienen como su nombre lo indica de fuentes naturales&#44; un ejemplo dentro de esta categor&#237;a es el col&#225;geno que ha adquirido gran importancia en los &#250;ltimos a&#241;os debido a sus propiedades &#250;nicas como la baja inmunogenicidad&#46; En espec&#237;fico&#44; los hidrogeles de col&#225;geno tienen similitud estructural con la matriz extracelular biol&#243;gica y promueven la migraci&#243;n&#44; la proliferaci&#243;n y la adhesi&#243;n de las c&#233;lulas&#46; Estudios anteriores de la biocompatibilidad de los hidrogeles de col&#225;geno utilizados en la reconstrucci&#243;n de &#243;rganos como la piel y el intestino delgado reportan que no presentan toxicidad&#44; lo cual evita que haya una inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otro ejemplo de un pol&#237;mero de origen natural es el &#225;cido hialun&#243;rico&#44; el cual se ha empleado en la curaci&#243;n de heridas&#44; su efecto positivo se debe posiblemente a la capacidad que posee de estimular la proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; esto seg&#250;n estudios reportados <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> and <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Materiales polim&#233;ricos sint&#233;ticos&#58; El poli &#40;&#243;xido de etileno&#41;&#44; el &#225;cido polil&#225;ctico&#44; la policaprolactona&#44; y el &#225;cido polivin&#237;lico son pol&#237;meros fabricados por el hombre&#44; aplicados en el cierre de heridas&#46; Espec&#237;ficamente para la &#250;lcera diab&#233;tica el uso de redes polim&#233;ricas sint&#233;ticas o tambi&#233;n llamados hidrogeles de origen sint&#233;tico &#40;pol&#237;meros entrecruzados insolubles&#41; es com&#250;n&#46; Un ejemplo son los geles de poli&#40;vinil pirrolidona&#41;&#44; los cuales se pueden obtener por s&#237;ntesis qu&#237;micas a partir del mon&#243;mero &#40;N-vinil pirrolidona&#41; o por procedimientos que involucran la exposici&#243;n de soluciones del pol&#237;mero a la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Materiales polim&#233;ricos semisint&#233;ticos&#58; producto de la combinaci&#243;n de un material sint&#233;tico con un material de origen natural&#44; surgieron de la necesidad de compensar las desventajas de ambos sistemas o complementar sus propiedades&#46; Por ejemplo&#44; el col&#225;geno puede ser reticulado con otros pol&#237;meros mediante modificaciones qu&#237;micas mejorando sus propiedades&#44; as&#237; mismo&#44; existen muchos reportes de modificaciones qu&#237;micas con diferentes reactivos de bajo peso molecular como&#58; imidas&#44; anh&#237;dridos&#44; cloroanh&#237;dridos&#44; haluros de acilo&#44; isocianato&#44; &#225;cido succ&#237;nico&#44; epoxi&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Cabe mencionar que el uso de combinaciones de pol&#237;meros solamente sint&#233;ticos es tambi&#233;n com&#250;n en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra una compilaci&#243;n breve de estudios recientes y representativos de materiales desarrollados para el cierre de heridas en que se observa la gran variedad de estrategias que pueden ser usadas para este prop&#243;sito y que a pesar del n&#250;mero amplio de estudios que se encuentran en literatura la mayor&#237;a falla en llevar dichos materiales a etapas cl&#237;nicas&#44; o solo se quedan con los estudios en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo&#46;</span> As&#237; mismo&#44; los estudios acerca de la efectividad de los materiales usados en &#250;lcera diab&#233;tica no son concluyentes&#44; sin embargo en la literatura se reporta una mayor cantidad de pacientes que han logrado el cierre de la herida con ayuda de diferentes tipos de biomateriales en comparaci&#243;n cuando solamente se usa soluci&#243;n salina y gasas&#46; En un estudio llevado a cabo en Inglaterra&#44; se utiliz&#243; la t&#233;cnica de polimerizaci&#243;n por plasma para producir un filme de un pol&#237;mero en el que los queratinocitos se pueden adherir&#44; en este estudio se logr&#243; la curaci&#243;n completa en seis &#250;lceras de nueve&#44; en seis pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la importancia de los biomateriales es evidente y es imperativo ampliar el conocimiento que se tiene en esta &#225;rea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando la &#250;lcera diab&#233;tica es una complicaci&#243;n que se puede prevenir siguiendo las medidas profil&#225;cticas adecuadas &#40;ejemplo&#58; higiene de mantenimiento&#44; calzado protector&#44; ente otros&#41; y por medio de un buen manejo cl&#237;nico de la diabetes&#44; es un hecho que existe una gran cantidad de pacientes con problemas graves de &#250;lceras en extremidades inferiores&#46; Por otra parte&#44; aunque diferentes tipos de vendajes y&#47;o ap&#243;sitos se hayan disponibles para el tratamiento de ulceraciones&#44; ninguno se ha estudiado suficientemente para establecer cu&#225;l es el m&#225;s eficiente&#44; por tal motivo las gu&#237;as de tratamiento var&#237;an dependiendo de la instituci&#243;n o el hospital&#44; as&#237; como de los recursos econ&#243;micos disponibles&#46; De la misma forma no hay estudios estandarizados que permitan la comparaci&#243;n efectiva de los estudios disponibles en la literatura&#46; En conclusi&#243;n&#44; la investigaci&#243;n de biomateriales en la ingenier&#237;a tisular debe de proponer nuevas alternativas que mejoren la funcionalidad y disponibilidad de biomateriales que sean convenientes en aspectos de costo-beneficio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiamiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema polim&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n del sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n del cierre de herida en ratones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aceleraci&#243;n de la velocidad de curaci&#243;n de la herida al d&#237;a 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n completa despu&#233;s del d&#237;a 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quitosano-polivinil alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n del cierre de heridas de grosor parcial en ratas diab&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reparaci&#243;n del 50&#37; del &#225;rea de la herida inicial &#40;4&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;1 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poli&#40;&#931;-caprolactona&#41; - poli&#40;etilenglicol&#41; diamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nanofibras combinadas con factor de creciento epidermal humano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio del cierre de &#250;lcera diab&#233;tica en modelo animal murino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La velocidad de cierre de herida incremento de forma significativa a los 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polietilenimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibras cargadas con factor de crecimiento fibrobl&#225;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n en ratas diab&#233;ticas para regeneraci&#243;n de piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heridas en piel sanaron mejor y m&#225;s r&#225;pido&#44; con cierre de herida total a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quitosano-polietilenglicol y esponjas de quitosano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pol&#237;meros nanofibrilares en tres dimensiones y esponjas de quitosano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo de cierre de heridas en modelo de implantaci&#243;n subcut&#225;neo en rat&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evaluaci&#243;n macrosc&#243;pica demostr&#243; que despu&#233;s de 12 semanas el material es casi imperceptible en comparaci&#243;n con el tejido del rat&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carboximetilcelulosa s&#243;dica &#40;Aquacel Ag<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ap&#243;sitos de hidro-fibra recubiertos con plata i&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;lisis en el tratamiento de quemaduras de grosor parcial en humanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de cierre de herida fue significantemente m&#225;s corto &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alginato&#44; quitina&#47;quitosano y fucoidan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mezcla de hidrogeles en placas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio del cierre de heridas tratadas con mitomicina C en ratas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimulaci&#243;n significativa de la reparaci&#243;n de heridas&#44; con cierre a los 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 22143106
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.mei.2015.02.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	69	15	84
2024 Septiembre	121	14	135
2024 Agosto	109	20	129
2024 Julio	135	13	148
2024 Junio	116	18	134
2024 Mayo	115	21	136
2024 Abril	124	20	144
2024 Marzo	119	24	143
2024 Febrero	165	26	191
2024 Enero	139	15	154
2023 Diciembre	122	26	148
2023 Noviembre	155	27	182
2023 Octubre	168	33	201
2023 Septiembre	121	29	150
2023 Agosto	89	14	103
2023 Julio	130	25	155
2023 Junio	117	17	134
2023 Mayo	89	24	113
2023 Abril	115	10	125
2023 Marzo	150	23	173
2023 Febrero	117	18	135
2023 Enero	81	15	96
2022 Diciembre	61	36	97
2022 Noviembre	91	34	125
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2022 Septiembre	108	33	141
2022 Agosto	76	39	115
2022 Julio	72	16	88
2022 Junio	76	27	103
2022 Mayo	87	32	119
2022 Abril	87	29	116
2022 Marzo	170	28	198
2022 Febrero	162	24	186
2022 Enero	186	37	223
2021 Diciembre	106	25	131
2021 Noviembre	128	23	151
2021 Octubre	130	24	154
2021 Septiembre	94	32	126
2021 Agosto	111	22	133
2021 Julio	71	11	82
2021 Junio	73	17	90
2021 Mayo	99	51	150
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2020 Diciembre	141	36	177
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2019 Diciembre	100	32	132
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2019 Octubre	196	25	221
2019 Septiembre	123	22	145
2019 Agosto	95	23	118
2019 Julio	91	38	129
2019 Junio	149	28	177
2019 Mayo	298	26	324
2019 Abril	202	23	225
2019 Marzo	80	18	98
2019 Febrero	113	35	148
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