Estructura, sistemas y análisis de costos de la atención médica hospitalaria

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Se hace necesario evolucionar a sistemas de información económica que permitan saber no solamente cuánto se gasta, sino también cómo se invierten los recursos para determinar la eficiencia de los distintos procesos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,5</a>. En este sentido, el análisis de costos ofrece grandes posibilidades a la gestión hospitalaria, llegando a convertirse en una importante herramienta para la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">2</a>. Este tipo de análisis permite conocer el costo y la productividad de los servicios en que está estructurado el hospital, identificar áreas de ineficiencia económica dentro del hospital o incluso dentro de las propias secciones y, por tanto, valorar la eficiencia de la gestión hospitalaria en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>. Adicionalmente, permite efectuar comparaciones entre distintos centros hospitalarios o entre secciones de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. No obstante, para poder efectuar comparaciones entre centros y explicar las diferencias en los resultados se necesitan unos criterios homologados de imputación de los distintos conceptos de costos a los servicios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>. El gran problema a la hora de efectuar este tipo de análisis radica en la inexistencia de tales criterios, una problemática acentuada en la comparación de secciones concretas de diferentes hospitales, como es el caso de las enfermedades recurrentes.Existe una gran variabilidad de la información generada que merma la utilidad de la gestión interna, ya que las memorias de actividades de los diversos hospitales son difícilmente comparables, con la única utilidad de analizar la evolución de las cifras a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. La única forma de llegar a un modelo de costos unitarios de los servicios elaborados por el hospital que permita la comparación es la utilización de un sistema homologado.Así, se describe el funcionamiento de los mismos dentro del hospital y se propone un método de imputación de las distintas fuentes de costos a los productos elaborados en su interior, concluyendo con una serie de recomendaciones sobre la aplicación de la dirección en los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a>. Los 4 métodos más frecuentemente utilizados para análisis económico en atención en salud, son: Análisis de minimización de costos, análisis de costo-beneficio, análisis costo-efectividad y análisis costo-utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>.Estructura de los costos unitarios hospitalariosLas reformas a los sistemas de salud o la necesidad de mejorar la eficiencia implican cambios en el financiamiento de los hospitales: se transita de una transferencia presupuestal por capítulo de gasto a pago por servicio, generalmente prospectivo. Comúnmente por la misma forma de presupuestar a los hospitales públicos, estos no generan información necesaria para calcular costos hospitalarios ni tarifas: no se cuenta con estado de resultados, balance general, ni facturas por paciente. La falta de información hace que el cálculo de los costos se realice con un enfoque ad hoc, dependiendo la información disponible, por lo que el análisis de experiencias puede ser muy ilustrativo. Los costos hospitalarios cuando únicamente se cuenta con información agregada del hospital (presupuesto global y actividad hospitalaria) y cómo usando esos datos se pueden definir tarifas de reembolso por diagnóstico por hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Existen tipos de cálculo de costos hospitalarios y tarifas de reembolso en un sistema que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Seis son los pasos a seguir para calcular costos hospitalarios: 1) Asignar a las diferentes unidades como «unidades de apoyo» o «unidades productoras», 2) De los presupuestos o costos totales se deducen aquellos que no están relacionados con cuidado médico, como conferencias, publicaciones, etc., 3) Identificar los presupuestos o gastos de personal, materiales y suministros (sin medicamentos recetados al paciente), obra e infraestructura, servicios generales, financieros y todos los demás de cada unidad. Estos son los costos directos. 4) Los costos directos de las unidades de apoyo se prorratean entre las unidades productoras, 5) Los costos totales de las unidades productoras se calculan como la suma del costo directo más el costo prorrateado que le corresponde a la unidad, 6) El cálculo del costo promedio consiste en dividir el costo total entre la actividad de la unidad productora.Se puede hacer una regresión en la cual la variable dependiente es el presupuesto global del hospital (del cual se deducen los gastos no relacionados con el cuidado médico y los medicamentos recetados a los pacientes), y las variables independientes son los indicadores de la actividad hospitalaria en un factor común (por ejemplo, días de estancia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a>.<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Los coeficientes de la regresión son los precios (o costos) de los servicios de cada una de las actividades productoras. Después de haber calculado el costo unitario de las acciones, se calcula el número de acciones.Sistemas de análisis de costos hospitalariosEn la literatura anglosajona se definen 2 tipos de sistema de análisis de costos hospitalarios: topdown y bottom-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. El primero, cuya traducción libre sería «método de análisis descendente» consiste en la asignación de una parte de los costos hospitalarios totales a cada servicio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">14,15</a>.Este enfoque retrospectivo no permite conocer el costo por paciente, enfermedad ni procedimiento. El bottom-up que traduciremos como «método de análisis ascendente» suele ser el de elección para la mayoría de las evaluaciones económicas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">10,16</a>. Los costos son registrados a determinado nivel de objeto de costo (paciente, servicio, etc.). Este método puede usarse tanto retrospectivamente, utilizando historias clínicas o bases de datos, como prospectivamente, registrando los consumos de cada paciente. Permite conocer el costo por paciente, enfermedad o procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">17</a>.Debido a la dificultad en adscribir los costos indirectos a cada paciente se han propuesto diferentes factores de imputación (proxies) para repartirlos de forma reproducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">17,18</a>. Entre estos se han usado los grupos relacionados de diagnósticos, los índices de gravedad y los sistemas de actividades. En nuestro país el mayor esfuerzo en este campo fue la implantación de la contabilidad analítica, que se desarrolló en los años noventa a través del proyecto SIGNO. Este modelo de análisis de costos puede aplicarse de 3 formas distintas configurando 3 tipos diferentes de análisis de los costos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">19</a>: la contabilidad por centros de costo, el costo por grupos relacionados de diagnósticos y el coste medio por proceso.Centro de costoEs la unidad mínima de gestión que se caracteriza por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación física, unos objetivos propios, una responsabilidad definida y un código identificativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">20</a>. Los centros de costo pueden clasificarse en: finales, si son responsables de la atención al alta, o intermedios si sirven de soporte o prestan atención en parte del proceso asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">21</a>. Los centros de costos en los hospitales, de acuerdo a las actividades desarrolladas, se clasifican en: centros de costos productivos, de apoyo y administrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">1</a>. En contabilidad de costos, generalmente se les denomina sectores finales, intermedios y generales para realizar la asignación y acumulación de costos, a fin de obtener el costo unitario de los productos obtenidos, ya sean estos bienes o servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">22,23</a>.En sentido, el costo total de un centro de costo, durante un determinado período de tiempo, es la suma de todos los costos directos e indirectos atribuibles al objeto de costo, es decir a todos los pacientes adscritos al centro de costo durante el período estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">5</a>.Tipos de costosExisten diversas clasificaciones en función de la perspectiva que se adopte para su análisis (economía de la salud, contabilidad analítica). En economía de la salud los costos directos son todos los bienes, servicios y otros recursos consumidos para la provisión de una intervención sobre la salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), mientras que los costos indirectos son las pérdidas de productividad en una economía nacional como resultado de la ausencia de un trabajador debido a una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">24–26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En contabilidad analítica se emplea la misma terminología pero con otros significados. En este artículo solo desarrollaremos la terminología con los significados propios uno de cuyos conceptos es el objetivo del costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">27</a>: a) Costos directos, pueden ser asignados de forma inequívoca al objetivo del coste; por ejemplo, el consumo de antibióticos en un paciente concreto. b) Costos indirectos, precisan de criterios de reparto subjetivos para poder ser asignados; por ejemplo, el consumo eléctrico en unidad de cuidados intensivos. Dado que por definición son difíciles de relacionar con el objeto del coste (paciente) cualquier método para hacer tendrá mayor o menor grado de arbitrariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">14</a>.Para este fin ha sido propuesto el método activity based cost en el que estos se relacionan con las actividades relevantes (cost drivers). Sin embargo, su utilidad en los servicios clínicos no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">17</a>.El otro concepto es el volumen de actividad: a) Costo fijo, componente independiente de la cantidad producida; incluye variables como los costes de personal. b) Costo variable, componente que depende de la cantidad producida; incluiría el coste de material fungible. c) Costo total, conjunto de gastos necesarios para la producción con una utilidad económica de un volumen determinado de producto o servicio.<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>donde CT es el costo total, CF el costo fijo, CV el costo variable y X el volumen de producción.Tipos de análisis de costos hospitalariosLos 4 métodos más frecuentemente utilizados para análisis económico en atención en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">28</a> son: análisis de minimización de costos, análisis de costo-beneficio, análisis costo-efectividad y análisis costo-utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">27–30</a>.Análisis de la minimización de costosEl análisis de minimización de costos compara exclusivamente los costos de 2 intervenciones alternativas bajo el supuesto de que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">31</a>. Este tipo de análisis está indicado para comparar opciones terapéuticas que no han demostrado diferencias en cuanto a eficacia en una misma indicación pero se asocian a un consumo de recursos diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">32</a>.Un ejemplo son enfermedades de ceguera; actualmente, hay una escasez mundial de tejido trasplantable y se espera que la demanda aumente aún más con poblaciones que envejecen. Se están desarrollando alternativas de ingeniería de tejidos, sin embargo, el costo de estas construcciones puede perjudicar su uso generalizado. Se realizó un análisis de minimización de costos comparando construcciones de ingeniería tisular en el tejido donante adquirido en los bancos de ojos para la queratoplastia endotelial. Tanto los costos de inversión inicial como los costos recurrentes fueron considerados en el análisis para llegar a un costo final de tejido por trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">33</a>. La evidencia del grado de similitud en términos de efectividad puede provenir de datos primarios del mismo estudio o secundarios provenientes de un metaanálisis. En la práctica existen pocos análisis de minimización de costos dada la dificultad de que 2 intervenciones provean exactamente los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">16</a>.La minimización de los costos involucra la determinación de vías de tratamiento requerido para dar un servicio con el resultado benéfico para el paciente. Este tipo de análisis es uno de los más comunes en la literatura de inmunología. El objetivo de este tipo de análisis es encontrar la manera menos costosa de alcanzar un resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>. Aunque los médicos son responsables de los costos del cuidado de la salud, con frecuencia desconocen el costo específico o los cargos asociados a cada una de sus intervenciones.Por otro lado, se ha demostrado que programas de educación continua y capacitación se asocian a una reducción en los gastos mensuales de medicamentos sin afectar la calidad del cuidado, aunque estas conductas pierden efectividad en el corto plazo; parece ser que el extraordinario esfuerzo realizado por los representantes de la industria farmacéutica es el factor del regreso al uso de elementos de alto costo. De ahí que se recomienda establecer programas de educación continua y no intermitente, que tengan como objetivo principal crear conciencia en el cuerpo médico acerca de la importancia de cuidar los limitados recursos disponibles; aunque, como se ha observado, las actividades de minimización de los costos tengan una fuerte oposición en cualquier sistema rígido que implante arbitrariamente restricciones en el uso de equipos o medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>.Existen múltiples ejemplos de minimización de los costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>. Uno frecuentemente utilizado es comparar los costos con la utilización de empaques de una sola dosis o la utilización de empaques de múltiples dosis, porque el costo de preparación y elaboración de una dosis unitaria tomada de una preparación multidosis puede ser más económico que el precio de adquisición de una dosis unitaria, de ahí el principal potencial de ahorro en los costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">35,36</a>.A pesar del uso frecuente de este tipo de análisis de costos como referente para la compra de medicamentos, por sus ventajas financieras, los análisis de costos de las intervenciones médicas requieren de una cuidadosa evaluación de los resultados del paciente y la presencia e intensidad de los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>. Por otra parte, las decisiones basadas en los costos de adquisición de los medicamentos, sin considerar los costos de personal, podrían fallar en alcanzar los ahorros en los costos deseados.Análisis de costo-beneficioLos análisis de costo-beneficio requieren que las consecuencias de la intervención a evaluar sean expresadas en términos monetarios, lo que permite al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria neta o razón de costo-beneficio. El hecho de que tanto los beneficios como los costos estén expresados en una misma unidad facilita que los resultados finales sean analizados no solo en el ámbito de la salud, sino también en comparación a otros programas de impacto social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a>. En términos generales existen 3 métodos para asignar un valor monetario a beneficios en salud: capital humano, preferencias reveladas y disposición de pago o valoraciones de contingencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>.Cuando se utiliza el método de capital humano, los beneficios se cuantifican con relación al cambio o mejora de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos económicos asociados a esa productividad. Por otra parte, los estudios de preferencias reveladas buscan inferir la valoración de la salud a partir de las decisiones que toman los individuos en la práctica. Por ejemplo, se puede determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener enfermedades pulmonares como es el caso de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">40</a>. Finalmente, en las valoraciones de contingencia, los individuos deben responder cuánto están dispuestos a gastar para obtener un determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">33</a>.En este tipo de análisis, la intervención específica o el programa terapéutico son identificados junto con los recursos consumidos y los beneficios obtenidos de la intervención. Un valor monetario es asignado a los recursos y beneficios, y el beneficio neto (beneficio total–costo total) o la relación de costo-beneficio es calculada. Los beneficios pueden resultar de diferentes formas: 1) Disminución del fármaco utilizado, 2) disminución de la incidencia de efectos adversos y 3) disminución de la utilización de recursos para el manejo de los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">16</a>.La asignación del valor monetario de los beneficios no es sencilla de aplicar, ya que puede verse afectada dependiendo de las expectativas de quien analice la información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">43</a>. Por una parte, como se asume que el ser humano tiene un flujo de actividad productiva durante el tiempo, los beneficios de una intervención pueden ser medidos en términos del potencial de interrupción de la actividad productiva; puesto en otros términos, se podría indagar a los pacientes acerca de cuánto estarían dispuestos a invertir para evitar las consecuencias de una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>. El principal inconveniente de los análisis costo-beneficio está en la dificultad de asignar un valor monetario al efecto terapéutico deseado y el desconocimiento de los efectos secundarios del medicamento. Con frecuencia se asume erróneamente que el valor de evitar un efecto secundario no deseado es igual al valor de obtener el efecto previsto del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a>.Los análisis costo-beneficio permiten a los administradores del sistema de salud decidir entre diferentes tipos de programas con resultados no relacionados cuando se tiene limitación de recursos.Análisis de costo-efectividadEn los análisis de costo-efectividad los beneficios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">43,44</a>. Dentro de las unidades más frecuentemente utilizadas están las muertes evitadas, los años de vida ganados, cambios en unidades de presión arterial o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>. Los análisis de costo-efectividad tienen la limitante de ser unidimensionales, es decir, evalúan solo una dimensión de los beneficios. Esto no solo dificulta el proceso de elección del outcome a evaluar, ya que se debe tratar de elegir al más representativo de la intervención, sino que además limita las posibilidades de comparación entre distintas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">45</a>.Este tipo de análisis expresa el costo de una intervención en unidades de éxito o efecto (por ejemplo: costo por paciente libre de una complicación postoperatoria). Este tipo de análisis se encuentra más frecuentemente dada la dificultad para convertir los resultados en valores monetarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">46,47</a>. Para desarrollar un análisis de costo-efectividad es esencial definir las medidas de la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">48</a>. En razón a que los ensayos clínicos son la mejor fuente de datos en relación a la eficacia y la presencia de efectos colaterales se ha sugerido que cuando este tipo de estudios se realicen para los nuevos medicamentos y procedimientos médicos se deberían incluir análisis de costo-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">49</a>.En países como Australia, las autoridades reguladoras requieren de este tipo de análisis antes de permitir el lanzamiento de nuevas medicaciones o procedimientos médicos al mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">50</a>.Análisis de costo-UtilidadEl análisis de costo-utilidad es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad común que tiene en cuanta tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenidos como consecuencia de una intervención. Esta característica permite comparar entre sí distintas intervenciones para diversos problemas de salud. Las unidades más conocidas y utilizadas para medir beneficios en los análisis de costo-utilidad son los años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">14</a>, los años de vida ajustados por discapacidad y los años saludables equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">51</a>.En los análisis de costo-utilidad, los beneficios de la atención en salud son establecidos en términos del número de años con calidad de vida (QALY), un índice complejo que mide el número de años adicionales de vida obtenidos por una intervención médica y ajustados a la calidad de vida durante esos años.La construcción de medidas genéricas de outcomes como los QALY requiere que la valoración de beneficios esté expresada en preferencias por estar en un estado de salud y no en otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">52</a>. Este valor, que puede ser asignado a través de mediciones hechas a un individuo o a la sociedad en su conjunto, tiene su origen en la noción de «utilidad esperada» de la ciencia económica. Las utilidades pueden ser medidas de forma directa utilizando las técnicas de «standard-gamble», time trade off, o indirectamente utilizando una encuesta como la EQ-5D. Son similares a los análisis de costo-efectividad, pero en estos la medición de efectividad incluye las preferencias del paciente y la satisfacción en relación con la calidad de vida, expresando el resultado en términos de calidad de años de vida (QALY).En los análisis de costo-utilidad, el resultado de un procedimiento se expresa como una evaluación subjetiva del bienestar en diferentes condiciones de salud («utilidad»). La utilidad es un valor asignado al estado de salud usando una escala en donde 1 corresponde a alivio completo y 0 representa la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">17,28</a>.Existen 3 métodos para obtener el valor de la utilidad en los análisis de costo-utilidad: 1) El juicio del analista, 2) El valor de la literatura médica y 3) El valor de las mediciones en cohortes de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. El juicio de analista es el método más simple pero se asocia a importante variabilidad entre los individuos.ConclusiónSe concluye sobre la necesidad de fortalecer el cálculo, desglose y sistemas de los costos unitarios hospitalarios para su implementación, asegurando la confiabilidad, pertinencia y oportunidad de los resultados generados por dichos sistemas. Cabe resaltar que los costos hospitalarios constituyen una metodología específica, diseñada a partir del tipo de prestación de servicio de salud; además debemos destacar que el problema de la determinación de los costos en el sector salud, ya sea público o privado, radica, principalmente, en: 1) un bajo consumo de costos directos por cada servicio prestado u objeto de costo como los días de cama, horas de quirófano, costo por tipo de examen de laboratorio, así como costo por el uso de equipo médico; 2) La alta incidencia de los costos indirectos aplicados a la prestación de los servicios; 3) La gran variedad y complejidad de servicios prestados por las instituciones de salud. Asimismo, radica en la utilización y elección de los 4 tipos de métodos más frecuentemente utilizados en el análisis de costos para su uso efectivo en la gestión hospitalaria.FinanciaciónNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se realizó un análisis teórico-bibliográfico de los sistemas análisis de costos hospitalarios, topdown y bottom-up, útiles en la asignación de los costos hospitalarios totales a cada servicio clínico. El análisis económico en atención en salud se divide en: análisis de minimización de costos, análisis de costo-beneficio, análisis costo-efectividad y análisis costo-utilidad. Se concluye sobre la necesidad de fortalecer el cálculo, desglose y sistemas de información de costos para su adecuada implementación, asegurando la confiabilidad, pertinencia y oportunidad de los resultados generados por dichos sistemas, tipos y análisis de costos para su uso efectivo para la gestión hospitalaria." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The present paper presents the fundamental aspects of hospital unit cost structure aimed at the development of cost information and hospital management systems, to optimise hospital resources from a socio-economic perspective. Cost analysis for hospitals is a topic that has attracted considerable interest in recent years. A theoretical-bibliographic analysis of hospital costs, top down and bottom-up, is useful in the allocation of total hospital costs for each clinical service performed. Economic analysis for healthcare is divided into cost-minimisation analysis, cost benefit analysis, cost-effectiveness analysis, and cost-utility analysis. It was concluded that for its implementation and effective use in hospital management, the calculation, breakdown and cost information systems need to be strengthened, thus, guaranteeing reliability, relevance and timeliness of the results generated by these systems, types and cost analysis." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Costo unitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Es el costo de cada una de las acciones realizadas a un paciente• Son los costos variables y fijos (directos e indirectos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de acciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Es el número de veces que un paciente consume recursos de salud• La multiplicación de los costos unitarios por el número de acciones proporciona el costo total en el hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agregación en todo el sistema (o grupo de hospitales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Es el costo promedio de atención de un caso en el sistema y permite definir las tarifas de reembolso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab925180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de cálculo de costos hospitalarios y tarifas de reembolso en un sistema hospitalario" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores clave de éxito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Protocolo de atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es un protocolo de atención en el hospital o en el sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Que sea aceptado por la comunidad de médicos en los hospitales que serán sujeto de cálculo de costos• Que defina con claridad los medicamentos y acciones para un caso estándar• Que el caso estándar (superficie corporal, complicaciones y mortalidad durante el tratamiento) se calcule con base en datos estadísticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Análisis de expedientes clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se analizan las acciones que les son realizadas a todos los pacientes en un hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Que el hospital tenga buenos estándares de atención• Un buen registro de los expedientes médicos, si son electrónicos mejor• Que defina con claridad los medicamentos y acciones de todos los casos así como otra información necesaria para definir casos estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab925181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Costo por protocolo de atención y análisis de expedientes clínicos" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Presupuesto=β1hospitalizaciónt+β2consultat+β3urgenciast+β4quirófanot+β5UCIt+∞t" "Fichero" => 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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Structure, systems, and cost analysis of hospital care

A.M. Santamaría Benhumeaa, J.E. Herrera Villalobosa,

Autor para correspondencia

je_herrera44@hotmail.com

Autor para correspondencia. Hospital Materno Perinatal «Mónica Pretelini Sáenz», Paseo Tollocan S/N esquina Mariano Matamoros, Col. Universidad, C.P. 50130, Toluca, Estado de México. Tel.: +(722) 2765540.

, P.A. Sil Jaimesa, N.H. Santamaría Benhumeaa, M.Á. Flores Manzura, A. del Arco Ortizb

a Unidad de Investigación, Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz, Toluca, Estado de México, México

b Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México, D.F., México

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Se hace necesario evolucionar a sistemas de informaci&#243;n econ&#243;mica que permitan saber no solamente cu&#225;nto se gasta&#44; sino tambi&#233;n c&#243;mo se invierten los recursos para determinar la eficiencia de los distintos procesos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En este sentido&#44; el an&#225;lisis de costos ofrece grandes posibilidades a la gesti&#243;n hospitalaria&#44; llegando a convertirse en una importante herramienta para la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este tipo de an&#225;lisis permite conocer el costo y la productividad de los servicios en que est&#225; estructurado el hospital&#44; identificar &#225;reas de ineficiencia econ&#243;mica dentro del hospital o incluso dentro de las propias secciones y&#44; por tanto&#44; valorar la eficiencia de la gesti&#243;n hospitalaria en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; permite efectuar comparaciones entre distintos centros hospitalarios o entre secciones de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; para poder efectuar comparaciones entre centros y explicar las diferencias en los resultados se necesitan unos criterios homologados de imputaci&#243;n de los distintos conceptos de costos a los servicios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El gran problema a la hora de efectuar este tipo de an&#225;lisis radica en la inexistencia de tales criterios&#44; una problem&#225;tica acentuada en la comparaci&#243;n de secciones concretas de diferentes hospitales&#44; como es el caso de las enfermedades recurrentes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad de la informaci&#243;n generada que merma la utilidad de la gesti&#243;n interna&#44; ya que las memorias de actividades de los diversos hospitales son dif&#237;cilmente comparables&#44; con la &#250;nica utilidad de analizar la evoluci&#243;n de las cifras a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La &#250;nica forma de llegar a un modelo de costos unitarios de los servicios elaborados por el hospital que permita la comparaci&#243;n es la utilizaci&#243;n de un sistema homologado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; se describe el funcionamiento de los mismos dentro del hospital y se propone un m&#233;todo de imputaci&#243;n de las distintas fuentes de costos a los productos elaborados en su interior&#44; concluyendo con una serie de recomendaciones sobre la aplicaci&#243;n de la direcci&#243;n en los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los 4 m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados para an&#225;lisis econ&#243;mico en atenci&#243;n en salud&#44; son&#58; An&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costos&#44; an&#225;lisis de costo-beneficio&#44; an&#225;lisis costo-efectividad y an&#225;lisis costo-utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estructura de los costos unitarios hospitalarios</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reformas a los sistemas de salud o la necesidad de mejorar la eficiencia implican cambios en el financiamiento de los hospitales&#58; se transita de una transferencia presupuestal por cap&#237;tulo de gasto a pago por servicio&#44; generalmente prospectivo&#46; Com&#250;nmente por la misma forma de presupuestar a los hospitales p&#250;blicos&#44; estos no generan informaci&#243;n necesaria para calcular costos hospitalarios ni tarifas&#58; no se cuenta con estado de resultados&#44; balance general&#44; ni facturas por paciente&#46; La falta de informaci&#243;n hace que el c&#225;lculo de los costos se realice con un enfoque ad hoc&#44; dependiendo la informaci&#243;n disponible&#44; por lo que el an&#225;lisis de experiencias puede ser muy ilustrativo&#46; Los costos hospitalarios cuando &#250;nicamente se cuenta con informaci&#243;n agregada del hospital &#40;presupuesto global y actividad hospitalaria&#41; y c&#243;mo usando esos datos se pueden definir tarifas de reembolso por diagn&#243;stico por hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existen tipos de c&#225;lculo de costos hospitalarios y tarifas de reembolso en un sistema que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis son los pasos a seguir para calcular costos hospitalarios&#58; 1&#41; Asignar a las diferentes unidades como &#171;unidades de apoyo&#187; o &#171;unidades productoras&#187;&#44; 2&#41; De los presupuestos o costos totales se deducen aquellos que no est&#225;n relacionados con cuidado m&#233;dico&#44; como conferencias&#44; publicaciones&#44; etc&#46;&#44; 3&#41; Identificar los presupuestos o gastos de personal&#44; materiales y suministros &#40;sin medicamentos recetados al paciente&#41;&#44; obra e infraestructura&#44; servicios generales&#44; financieros y todos los dem&#225;s de cada unidad&#46; Estos son los costos directos&#46; 4&#41; Los costos directos de las unidades de apoyo se prorratean entre las unidades productoras&#44; 5&#41; Los costos totales de las unidades productoras se calculan como la suma del costo directo m&#225;s el costo prorrateado que le corresponde a la unidad&#44; 6&#41; El c&#225;lculo del costo promedio consiste en dividir el costo total entre la actividad de la unidad productora&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede hacer una regresi&#243;n en la cual la variable dependiente es el presupuesto global del hospital &#40;del cual se deducen los gastos no relacionados con el cuidado m&#233;dico y los medicamentos recetados a los pacientes&#41;&#44; y las variables independientes son los indicadores de la actividad hospitalaria en un factor com&#250;n &#40;por ejemplo&#44; d&#237;as de estancia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coeficientes de la regresi&#243;n son los precios &#40;o costos&#41; de los servicios de cada una de las actividades productoras&#46; Despu&#233;s de haber calculado el costo unitario de las acciones&#44; se calcula el n&#250;mero de acciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sistemas de an&#225;lisis de costos hospitalarios</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura anglosajona se definen 2 tipos de sistema de an&#225;lisis de costos hospitalarios&#58; topdown y bottom-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El primero&#44; cuya traducci&#243;n libre ser&#237;a &#171;m&#233;todo de an&#225;lisis descendente&#187; consiste en la asignaci&#243;n de una parte de los costos hospitalarios totales a cada servicio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este enfoque retrospectivo no permite conocer el costo por paciente&#44; enfermedad ni procedimiento&#46; El bottom-up que traduciremos como &#171;m&#233;todo de an&#225;lisis ascendente&#187; suele ser el de elecci&#243;n para la mayor&#237;a de las evaluaciones econ&#243;micas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Los costos son registrados a determinado nivel de objeto de costo &#40;paciente&#44; servicio&#44; etc&#46;&#41;&#46; Este m&#233;todo puede usarse tanto retrospectivamente&#44; utilizando historias cl&#237;nicas o bases de datos&#44; como prospectivamente&#44; registrando los consumos de cada paciente&#46; Permite conocer el costo por paciente&#44; enfermedad o procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la dificultad en adscribir los costos indirectos a cada paciente se han propuesto diferentes factores de imputaci&#243;n &#40;proxies&#41; para repartirlos de forma reproducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Entre estos se han usado los grupos relacionados de diagn&#243;sticos&#44; los &#237;ndices de gravedad y los sistemas de actividades&#46; En nuestro pa&#237;s el mayor esfuerzo en este campo fue la implantaci&#243;n de la contabilidad anal&#237;tica&#44; que se desarroll&#243; en los a&#241;os noventa a trav&#233;s del proyecto SIGNO&#46; Este modelo de an&#225;lisis de costos puede aplicarse de 3 formas distintas configurando 3 tipos diferentes de an&#225;lisis de los costos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58; la contabilidad por centros de costo&#44; el costo por grupos relacionados de diagn&#243;sticos y el coste medio por proceso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Centro de costo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la unidad m&#237;nima de gesti&#243;n que se caracteriza por tener una actividad homog&#233;nea&#44; un &#250;nico responsable&#44; una ubicaci&#243;n f&#237;sica&#44; unos objetivos propios&#44; una responsabilidad definida y un c&#243;digo identificativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los centros de costo pueden clasificarse en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">finales</span>&#44; si son responsables de la atenci&#243;n al alta&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">intermedios</span> si sirven de soporte o prestan atenci&#243;n en parte del proceso asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los centros de costos en los hospitales&#44; de acuerdo a las actividades desarrolladas&#44; se clasifican en&#58; centros de costos productivos&#44; de apoyo y administrativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En contabilidad de costos&#44; generalmente se les denomina sectores finales&#44; intermedios y generales para realizar la asignaci&#243;n y acumulaci&#243;n de costos&#44; a fin de obtener el costo unitario de los productos obtenidos&#44; ya sean estos bienes o servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sentido&#44; el costo total de un centro de costo&#44; durante un determinado per&#237;odo de tiempo&#44; es la suma de todos los costos directos e indirectos atribuibles al objeto de costo&#44; es decir a todos los pacientes adscritos al centro de costo durante el per&#237;odo estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tipos de costos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas clasificaciones en funci&#243;n de la perspectiva que se adopte para su an&#225;lisis &#40;econom&#237;a de la salud&#44; contabilidad anal&#237;tica&#41;&#46; En econom&#237;a de la salud los costos directos son todos los bienes&#44; servicios y otros recursos consumidos para la provisi&#243;n de una intervenci&#243;n sobre la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; mientras que los costos indirectos son las p&#233;rdidas de productividad en una econom&#237;a nacional como resultado de la ausencia de un trabajador debido a una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contabilidad anal&#237;tica se emplea la misma terminolog&#237;a pero con otros significados&#46; En este art&#237;culo solo desarrollaremos la terminolog&#237;a con los significados propios uno de cuyos conceptos es el objetivo del costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58; a&#41; Costos directos&#44; pueden ser asignados de forma inequ&#237;voca al objetivo del coste&#59; por ejemplo&#44; el consumo de antibi&#243;ticos en un paciente concreto&#46; b&#41; Costos indirectos&#44; precisan de criterios de reparto subjetivos para poder ser asignados&#59; por ejemplo&#44; el consumo el&#233;ctrico en unidad de cuidados intensivos&#46; Dado que por definici&#243;n son dif&#237;ciles de relacionar con el objeto del coste &#40;paciente&#41; cualquier m&#233;todo para hacer tendr&#225; mayor o menor grado de arbitrariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este fin ha sido propuesto el m&#233;todo activity based cost en el que estos se relacionan con las actividades relevantes &#40;cost drivers&#41;&#46; Sin embargo&#44; su utilidad en los servicios cl&#237;nicos no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro concepto es el volumen de actividad&#58; a&#41; Costo fijo&#44; componente independiente de la cantidad producida&#59; incluye variables como los costes de personal&#46; b&#41; Costo variable&#44; componente que depende de la cantidad producida&#59; incluir&#237;a el coste de material fungible&#46; c&#41; Costo total&#44; conjunto de gastos necesarios para la producci&#243;n con una utilidad econ&#243;mica de un volumen determinado de producto o servicio&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>donde CT es el costo total&#44; CF el costo fijo&#44; CV el costo variable y X el volumen de producci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tipos de an&#225;lisis de costos hospitalarios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados para an&#225;lisis econ&#243;mico en atenci&#243;n en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> son&#58; an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costos&#44; an&#225;lisis de costo-beneficio&#44; an&#225;lisis costo-efectividad y an&#225;lisis costo-utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">An&#225;lisis de la minimizaci&#243;n de costos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costos compara exclusivamente los costos de 2 intervenciones alternativas bajo el supuesto de que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este tipo de an&#225;lisis est&#225; indicado para comparar opciones terap&#233;uticas que no han demostrado diferencias en cuanto a eficacia en una misma indicaci&#243;n pero se asocian a un consumo de recursos diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo son enfermedades de ceguera&#59; actualmente&#44; hay una escasez mundial de tejido trasplantable y se espera que la demanda aumente a&#250;n m&#225;s con poblaciones que envejecen&#46; Se est&#225;n desarrollando alternativas de ingenier&#237;a de tejidos&#44; sin embargo&#44; el costo de estas construcciones puede perjudicar su uso generalizado&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costos comparando construcciones de ingenier&#237;a tisular en el tejido donante adquirido en los bancos de ojos para la queratoplastia endotelial&#46; Tanto los costos de inversi&#243;n inicial como los costos recurrentes fueron considerados en el an&#225;lisis para llegar a un costo final de tejido por trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La evidencia del grado de similitud en t&#233;rminos de efectividad puede provenir de datos primarios del mismo estudio o secundarios provenientes de un metaan&#225;lisis&#46; En la pr&#225;ctica existen pocos an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costos dada la dificultad de que 2 intervenciones provean exactamente los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La minimizaci&#243;n de los costos involucra la determinaci&#243;n de v&#237;as de tratamiento requerido para dar un servicio con el resultado ben&#233;fico para el paciente&#46; Este tipo de an&#225;lisis es uno de los m&#225;s comunes en la literatura de inmunolog&#237;a&#46; El objetivo de este tipo de an&#225;lisis es encontrar la manera menos costosa de alcanzar un resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque los m&#233;dicos son responsables de los costos del cuidado de la salud&#44; con frecuencia desconocen el costo espec&#237;fico o los cargos asociados a cada una de sus intervenciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha demostrado que programas de educaci&#243;n continua y capacitaci&#243;n se asocian a una reducci&#243;n en los gastos mensuales de medicamentos sin afectar la calidad del cuidado&#44; aunque estas conductas pierden efectividad en el corto plazo&#59; parece ser que el extraordinario esfuerzo realizado por los representantes de la industria farmac&#233;utica es el factor del regreso al uso de elementos de alto costo&#46; De ah&#237; que se recomienda establecer programas de educaci&#243;n continua y no intermitente&#44; que tengan como objetivo principal crear conciencia en el cuerpo m&#233;dico acerca de la importancia de cuidar los limitados recursos disponibles&#59; aunque&#44; como se ha observado&#44; las actividades de minimizaci&#243;n de los costos tengan una fuerte oposici&#243;n en cualquier sistema r&#237;gido que implante arbitrariamente restricciones en el uso de equipos o medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples ejemplos de minimizaci&#243;n de los costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Uno frecuentemente utilizado es comparar los costos con la utilizaci&#243;n de empaques de una sola dosis o la utilizaci&#243;n de empaques de m&#250;ltiples dosis&#44; porque el costo de preparaci&#243;n y elaboraci&#243;n de una dosis unitaria tomada de una preparaci&#243;n multidosis puede ser m&#225;s econ&#243;mico que el precio de adquisici&#243;n de una dosis unitaria&#44; de ah&#237; el principal potencial de ahorro en los costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del uso frecuente de este tipo de an&#225;lisis de costos como referente para la compra de medicamentos&#44; por sus ventajas financieras&#44; los an&#225;lisis de costos de las intervenciones m&#233;dicas requieren de una cuidadosa evaluaci&#243;n de los resultados del paciente y la presencia e intensidad de los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por otra parte&#44; las decisiones basadas en los costos de adquisici&#243;n de los medicamentos&#44; sin considerar los costos de personal&#44; podr&#237;an fallar en alcanzar los ahorros en los costos deseados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">An&#225;lisis de costo-beneficio</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de costo-beneficio requieren que las consecuencias de la intervenci&#243;n a evaluar sean expresadas en t&#233;rminos monetarios&#44; lo que permite al analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria neta o raz&#243;n de costo-beneficio&#46; El hecho de que tanto los beneficios como los costos est&#233;n expresados en una misma unidad facilita que los resultados finales sean analizados no solo en el &#225;mbito de la salud&#44; sino tambi&#233;n en comparaci&#243;n a otros programas de impacto social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales existen 3 m&#233;todos para asignar un valor monetario a beneficios en salud&#58; capital humano&#44; preferencias reveladas y disposici&#243;n de pago o valoraciones de contingencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza el m&#233;todo de capital humano&#44; los beneficios se cuantifican con relaci&#243;n al cambio o mejora de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos econ&#243;micos asociados a esa productividad&#46; Por otra parte&#44; los estudios de preferencias reveladas buscan inferir la valoraci&#243;n de la salud a partir de las decisiones que toman los individuos en la pr&#225;ctica&#46; Por ejemplo&#44; se puede determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener enfermedades pulmonares como es el caso de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Finalmente&#44; en las valoraciones de contingencia&#44; los individuos deben responder cu&#225;nto est&#225;n dispuestos a gastar para obtener un determinado beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de an&#225;lisis&#44; la intervenci&#243;n espec&#237;fica o el programa terap&#233;utico son identificados junto con los recursos consumidos y los beneficios obtenidos de la intervenci&#243;n&#46; Un valor monetario es asignado a los recursos y beneficios&#44; y el beneficio neto &#40;beneficio total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>costo total&#41; o la relaci&#243;n de costo-beneficio es calculada&#46; Los beneficios pueden resultar de diferentes formas&#58; 1&#41; Disminuci&#243;n del f&#225;rmaco utilizado&#44; 2&#41; disminuci&#243;n de la incidencia de efectos adversos y 3&#41; disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de recursos para el manejo de los efectos colaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignaci&#243;n del valor monetario de los beneficios no es sencilla de aplicar&#44; ya que puede verse afectada dependiendo de las expectativas de quien analice la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por una parte&#44; como se asume que el ser humano tiene un flujo de actividad productiva durante el tiempo&#44; los beneficios de una intervenci&#243;n pueden ser medidos en t&#233;rminos del potencial de interrupci&#243;n de la actividad productiva&#59; puesto en otros t&#233;rminos&#44; se podr&#237;a indagar a los pacientes acerca de cu&#225;nto estar&#237;an dispuestos a invertir para evitar las consecuencias de una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El principal inconveniente de los an&#225;lisis costo-beneficio est&#225; en la dificultad de asignar un valor monetario al efecto terap&#233;utico deseado y el desconocimiento de los efectos secundarios del medicamento&#46; Con frecuencia se asume err&#243;neamente que el valor de evitar un efecto secundario no deseado es igual al valor de obtener el efecto previsto del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis costo-beneficio permiten a los administradores del sistema de salud decidir entre diferentes tipos de programas con resultados no relacionados cuando se tiene limitaci&#243;n de recursos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">An&#225;lisis de costo-efectividad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis de costo-efectividad los beneficios de las estrategias a evaluar no son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad&#44; mortalidad o calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Dentro de las unidades m&#225;s frecuentemente utilizadas est&#225;n las muertes evitadas&#44; los a&#241;os de vida ganados&#44; cambios en unidades de presi&#243;n arterial o colesterol&#44; cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Los an&#225;lisis de costo-efectividad tienen la limitante de ser unidimensionales&#44; es decir&#44; eval&#250;an solo una dimensi&#243;n de los beneficios&#46; Esto no solo dificulta el proceso de elecci&#243;n del outcome a evaluar&#44; ya que se debe tratar de elegir al m&#225;s representativo de la intervenci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s limita las posibilidades de comparaci&#243;n entre distintas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de an&#225;lisis expresa el costo de una intervenci&#243;n en unidades de &#233;xito o efecto &#40;por ejemplo&#58; costo por paciente libre de una complicaci&#243;n postoperatoria&#41;&#46; Este tipo de an&#225;lisis se encuentra m&#225;s frecuentemente dada la dificultad para convertir los resultados en valores monetarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Para desarrollar un an&#225;lisis de costo-efectividad es esencial definir las medidas de la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En raz&#243;n a que los ensayos cl&#237;nicos son la mejor fuente de datos en relaci&#243;n a la eficacia y la presencia de efectos colaterales se ha sugerido que cuando este tipo de estudios se realicen para los nuevos medicamentos y procedimientos m&#233;dicos se deber&#237;an incluir an&#225;lisis de costo-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pa&#237;ses como Australia&#44; las autoridades reguladoras requieren de este tipo de an&#225;lisis antes de permitir el lanzamiento de nuevas medicaciones o procedimientos m&#233;dicos al mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;lisis de costo-Utilidad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de costo-utilidad es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad com&#250;n que tiene en cuanta tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de vida obtenidos como consecuencia de una intervenci&#243;n&#46; Esta caracter&#237;stica permite comparar entre s&#237; distintas intervenciones para diversos problemas de salud&#46; Las unidades m&#225;s conocidas y utilizadas para medir beneficios en los an&#225;lisis de costo-utilidad son los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC o QALY&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los a&#241;os de vida ajustados por discapacidad y los a&#241;os saludables equivalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis de costo-utilidad&#44; los beneficios de la atenci&#243;n en salud son establecidos en t&#233;rminos del n&#250;mero de a&#241;os con calidad de vida &#40;QALY&#41;&#44; un &#237;ndice complejo que mide el n&#250;mero de a&#241;os adicionales de vida obtenidos por una intervenci&#243;n m&#233;dica y ajustados a la calidad de vida durante esos a&#241;os&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcci&#243;n de medidas gen&#233;ricas de outcomes como los QALY requiere que la valoraci&#243;n de beneficios est&#233; expresada en preferencias por estar en un estado de salud y no en otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Este valor&#44; que puede ser asignado a trav&#233;s de mediciones hechas a un individuo o a la sociedad en su conjunto&#44; tiene su origen en la noci&#243;n de &#171;utilidad esperada&#187; de la ciencia econ&#243;mica&#46; Las utilidades pueden ser medidas de forma directa utilizando las t&#233;cnicas de &#171;standard-gamble&#187;&#44; time trade off&#44; o indirectamente utilizando una encuesta como la EQ-5D&#46; Son similares a los an&#225;lisis de costo-efectividad&#44; pero en estos la medici&#243;n de efectividad incluye las preferencias del paciente y la satisfacci&#243;n en relaci&#243;n con la calidad de vida&#44; expresando el resultado en t&#233;rminos de calidad de a&#241;os de vida &#40;QALY&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los an&#225;lisis de costo-utilidad&#44; el resultado de un procedimiento se expresa como una evaluaci&#243;n subjetiva del bienestar en diferentes condiciones de salud &#40;&#171;utilidad&#187;&#41;&#46; La utilidad es un valor asignado al estado de salud usando una escala en donde 1 corresponde a alivio completo y 0 representa la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 m&#233;todos para obtener el valor de la utilidad en los an&#225;lisis de costo-utilidad&#58; 1&#41; El juicio del analista&#44; 2&#41; El valor de la literatura m&#233;dica y 3&#41; El valor de las mediciones en cohortes de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El juicio de analista es el m&#233;todo m&#225;s simple pero se asocia a importante variabilidad entre los individuos&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye sobre la necesidad de fortalecer el c&#225;lculo&#44; desglose y sistemas de los costos unitarios hospitalarios para su implementaci&#243;n&#44; asegurando la confiabilidad&#44; pertinencia y oportunidad de los resultados generados por dichos sistemas&#46; Cabe resaltar que los costos hospitalarios constituyen una metodolog&#237;a espec&#237;fica&#44; dise&#241;ada a partir del tipo de prestaci&#243;n de servicio de salud&#59; adem&#225;s debemos destacar que el problema de la determinaci&#243;n de los costos en el sector salud&#44; ya sea p&#250;blico o privado&#44; radica&#44; principalmente&#44; en&#58; 1&#41; un bajo consumo de costos directos por cada servicio prestado u objeto de costo como los d&#237;as de cama&#44; horas de quir&#243;fano&#44; costo por tipo de examen de laboratorio&#44; as&#237; como costo por el uso de equipo m&#233;dico&#59; 2&#41; La alta incidencia de los costos indirectos aplicados a la prestaci&#243;n de los servicios&#59; 3&#41; La gran variedad y complejidad de servicios prestados por las instituciones de salud&#46; Asimismo&#44; radica en la utilizaci&#243;n y elecci&#243;n de los 4 tipos de m&#233;todos m&#225;s frecuentemente utilizados en el an&#225;lisis de costos para su uso efectivo en la gesti&#243;n hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Costo unitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Es el costo de cada una de las acciones realizadas a un paciente&#8226; Son los costos variables y fijos &#40;directos e indirectos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de acciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Es el n&#250;mero de veces que un paciente consume recursos de salud&#8226; La multiplicaci&#243;n de los costos unitarios por el n&#250;mero de acciones proporciona el costo total en el hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agregaci&#243;n en todo el sistema &#40;o grupo de hospitales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Es el costo promedio de atenci&#243;n de un caso en el sistema y permite definir las tarifas de reembolso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores clave de &#233;xito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Protocolo de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es un protocolo de atenci&#243;n en el hospital o en el sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Que sea aceptado por la comunidad de m&#233;dicos en los hospitales que ser&#225;n sujeto de c&#225;lculo de costos&#8226; Que defina con claridad los medicamentos y acciones para un caso est&#225;ndar&#8226; Que el caso est&#225;ndar &#40;superficie corporal&#44; complicaciones y mortalidad durante el tratamiento&#41; se calcule con base en datos estad&#237;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;lisis de expedientes cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se analizan las acciones que les son realizadas a todos los pacientes en un hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Que el hospital tenga buenos est&#225;ndares de atenci&#243;n&#8226; Un buen registro de los expedientes m&#233;dicos&#44; si son electr&#243;nicos mejor&#8226; Que defina con claridad los medicamentos y acciones de todos los casos as&#237; como otra informaci&#243;n necesaria para definir casos est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 22143106
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.mei.2015.06.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	565	33	598
2024 Octubre	5870	257	6127
2024 Septiembre	5542	254	5796
2024 Agosto	4371	345	4716
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2023 Noviembre	3630	345	3975
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2023 Julio	2763	268	3031
2023 Junio	3459	464	3923
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2022 Junio	2712	459	3171
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2022 Abril	1660	230	1890
2022 Marzo	2104	516	2620
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2022 Enero	1666	358	2024
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2021 Noviembre	3132	360	3492
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2021 Julio	1880	254	2134
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2021 Mayo	2703	425	3128
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2020 Junio	1978	353	2331
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2020 Abril	1946	243	2189
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2017 Noviembre	630	19	649
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2017 Agosto	330	18	348
2017 Julio	384	9	393
2017 Junio	431	25	456
2017 Mayo	422	27	449
2017 Abril	279	15	294
2017 Marzo	303	59	362
2017 Febrero	450	7	457
2017 Enero	202	6	208
2016 Diciembre	154	18	172
2016 Noviembre	230	10	240
2016 Octubre	237	18	255
2016 Septiembre	316	39	355
2016 Agosto	197	42	239
2016 Julio	122	7	129
2016 Junio	149	26	175
2016 Mayo	152	45	197
2016 Abril	130	33	163
2016 Marzo	121	25	146
2016 Febrero	100	36	136
2016 Enero	81	48	129
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2015 Noviembre	89	32	121
2015 Octubre	61	32	93

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