Comparar la capacidad diagnóstica de la evaluación subjetiva del disco óptico con la evaluación objetiva de la tomografía de coherencia óptica (OCT), utilizando el campo visual para clasificar ojos con glaucoma y sin glaucoma.
Material y métodosEstudio descriptivo, retrospectivo, comparativo, realizado en el Centro Oftalmológico León. Información de expedientes de pacientes sanos programados para cirugía refractiva y pacientes con sospecha de neuropatía óptica glaucomatosa, sin diagnóstico previo de glaucoma. Se incluyó fotografías del nervio óptico, campo visual y OCT, realizados el primer día de consulta, evaluados por un glaucomatólogo y 3 residentes de último año. Los observadores desconocían el diagnóstico al momento de evaluar la fotografía y la OCT. Se clasificó como glaucoma y no glaucoma según apariencia del disco óptico y el impreso de los resultados de OCT si p<5%.
ResultadosOchenta y cinco pacientes (66 ojos), al comparar la capacidad diagnóstica de la evaluación subjetiva del disco óptico con la evaluación objetiva de la OCT, mostraron una sensibilidad de fotografía del 67.7% y de la OCT del 74.2%. La especificidad de fotografía fue del 85.7% y de la OCT fue del 60%. El área bajo la curva ROC para fotografía fue de 0.767 y para OCT fue de 0.670, habiendo diferencia significativa entre ambos métodos diagnósticos (p=0.0003).
ConclusionesLa mayor sensibilidad obtenida en la OCT puede deberse a su capacidad de cuantificación de la fibra nerviosa, estando alterada aun cuando el nervio óptico no aparenta cambios glaucomatosos en glaucoma temprano. Al combinar ambos estudios diagnósticos en la evaluación, se aumenta la capacidad diagnóstica.
To compare diagnostic ability in subjective assessment of optic disc with objective evaluation of the optic disc by optical coherence tomography (OCT), using visual field for clasification in glaucomatous and non glaucomatous eyes.
Material and methodsA descriptive, retrospective, comparative study was conducted at Centro Oftalmológico León. Including patient records of healthy patients schedulled for refractive surgey and patients with suspected glaucomatous optic neuropathy without previous glaucoma diagnosis. We included data from optic disc photography, visual field and OCT, obtain in the initial evaluation. Data was collected and evaluated by ophthalmologist with glaucoma sub-specialty, and 3 senior residents. All observers were masked to the patient diagnosis. Optic disc were subjectivily evaluate looking for good quality of the imaging, and presence or absences of glaucomatous apearence of the optic disc. Printout of the optic disc report were used and classified as glaucomatous if results were p<5%.
ResultsEighty-five patients (66 eyes), comparing the diagnostic accuracy of subjective assessment of optic disc with objective assessment of OCT, found a sensitivity photography 67.7% and 74.2% OCT. Photography specificity was 85.7% and the OCT was 60.0%. The area under the ROC curve was 0.767 for photography and the OCT was 0.670, having significant difference between the two diagnostic methods (p=0.0003).
ConclusionsMaybe the higher sensitivity of the OCT is in early glaucoma when the optic nerve does not appear glaucomatous changes but the nerve fiber may be thinned. By combining both diagnostic evaluation studies, the overall diagnostic capability is increased.
El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico que conduce a la pérdida del campo visual. Para cuando los pacientes experimentan pérdida de campo visual, ya ha existido una buena cantidad de daño a nivel del nervio1.
La pérdida del campo visual no es un signo de glaucoma temprano, por lo tanto, no debemos depender solamente del diagnóstico por campo visual, ya que mostrará un daño al tener una cantidad de las fibras nerviosas afectadas. La clave del éxito es tratar de hacer un diagnóstico observando el nervio óptico antes de que el paciente presente pérdida del campo visual1. La evaluación del disco óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) son fundamentales para el diagnóstico del glaucoma. El examen clínico realizado con midriasis ha sido recomendado para tener una visión estereoscópica del disco óptico2.
Algunos especialistas en glaucoma argumentan que los oftalmólogos se han vuelto tan fascinados por la alta tecnología que están pasando por alto la cantidad de información que se puede extraer de un breve examen clínico, de rutina3,4.
En estos últimos 15 años se han diseñado tecnologías en imágenes para detectar daño precoz en el nervio óptico glaucomatoso y así dar un seguimiento; estas incluyen: el láser confocal de barrido5, la polarimetría laser de la capa de fibras nerviosas6 y la tomografía de coherencia óptica (OCT)7, entre otras8. Permiten la medición cuantitativa de la papila óptica y de la estructura de la CFNR, proporcionando información reproducible, exacta, sobre la topografía del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de los alrededores8.
De esta manera, el estudio busca un acuerdo en el diagnóstico, al evaluar fotografías del disco óptico entre los residentes del último año de la Escuela Superior de Oftalmología y un médico oftalmólogo especialista en glaucoma, para luego comparar su habilidad diagnóstica con la OCT (Cirrus).
ObjetivosGeneralesComparar la capacidad diagnóstica de la OCT Cirrus (prueba objetiva) con la evaluación del disco óptico con fotografía clínica (prueba subjetiva) en ojos con glaucoma según hallazgos en el campo visual con estrategia SITA Fast 30-2 en un ambiente de consultorio privado.
Específicos- •
Evaluación de la fotografía del nervio óptico por los residentes de último año y médico oftalmólogo especialista en glaucoma para diagnosticar glaucoma en pacientes del Centro Oftalmológico León de febrero a septiembre de 2014.
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Comparar los resultados del diagnóstico de glaucoma por fotografía de nervio óptico con la OCT Cirrus y el campo visual en pacientes del Centro oftalmológico León de febrero a septiembre de 2014.
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Evidenciar la mejor manera de evaluar al paciente para un diagnóstico certero de glaucoma y seguimiento del mismo.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, comparativo. Se llevó a cabo una selección aleatoria de pacientes del Centro Oftalmológico León, ciudad de Guatemala, en el periodo comprendido entre febrero a septiembre de 2014. Se seleccionaron las historias clínicas de pacientes que acuden a la consulta para realizar cirugía refractiva sin enfermedad asociada y pacientes con glaucoma.
Todos los pacientes tuvieron una evaluación oftalmológica completa, empezando desde anamnesis, agudeza visual sin y con corrección, retinoscopia, biomicroscopia, toma de presión intraocular y evaluación de fondo de ojo. Además se realizaron los exámenes complementarios de: campo visual con estrategia SITA Fast 30-2 (Humphrey Visual Field Analyzer, Carl Zeiss Meditec® Inc., Oberkochen, Alemania), OCT de CFNR (CIRRUS HD-OCT 5000, Carl Zeiss Meditec® Inc., Oberkochen, Alemania) y fotografía de retina que incluye mácula y nervio óptico efectuado con cámara CANON.
El grupo control lo formaron aquellos pacientes que buscaron cirugía refractiva y que no tenían enfermedad ocular asociada y presentaban campo visual normal; el grupo glaucoma fue el de aquellos pacientes con alteración en el campo visual con patrón glaucomatoso, que presentaban estudios de fotografía y OCT completos. La distribución de los pacientes en grupo control o grupo glaucoma se realizó según el campo visual sin tomar en cuenta información del disco óptico o del examen oftalmológico. Esto se hizo para evitar sesgo.
Tanto las fotografías como los campos visuales y resultados de la OCT se obtuvieron el mismo día de consulta. La evaluación de cada una de estas pruebas fue realizada posteriormente en forma enmascarada, sin tener ninguna información del paciente. Se utilizaron como referencia los criterios reflejados en la tabla 1 para la clasificación de los estudios.
Criterios de clasificación para la evaluación de exámenes complementarios
| Evaluación de fotografía de retina9 |
| Calidad: 1) Mala, 2) Regular, 3) Buena, 4) Muy buena, 5) Excelente |
| Relación copa/disco: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5a; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; total |
| Adelgazamiento del anillo neurorretiniano: Sí/No |
| Defecto de fibra: Sí/No |
| Presencia de atrofia peripapilar: Sí/No |
| Hemorragias en disco óptico: Sí/No |
| Clasificación de los grupos por campo visual10 |
| Campo visual confiable: menos del 20% de pérdidas de fijación; menos del 33% de falsos positivos y falsos negativos |
| Anormal si presenta: prueba de hemicampo fuera de límites normales; desviación estándar del modelo mayor a 4db; grupo de 3 o más puntos anormales en la desviación de modelo; escala de grises mostrando un patrón glaucomatoso: depresión generalizada; escalón nasal; defecto altitudinal; escotoma de Bjerrum; ampliación de la mancha ciega; escotoma paracentral |
| Diagnóstico por OCT de CFNR11 |
| Consideramos una OCT anormal si presenta cualquier índice menor al percentil 5%: grosor del borde neurorretiniano; grosor CFNR; cuadrantes de CFNR; simetría CFNR |
Para el análisis estadístico, se registraron todos los datos en una hoja de cálculo y se sometieron a análisis mediante el programa de estadística JMP (SAS). Para realizar la comparación, se utilizaron tablas de 2×2 para calcular sensibilidad y especificidad de los estudios.
Criterios de inclusión- •
Pacientes con defectos refractivos desde −6 a +6D de esfera y hasta −3D de cilindro.
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Pacientes con aumento de la excavación del nervio óptico.
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Pacientes que tengan estudios de diagnóstico en el expediente: OCT Cirrus, campo visual con estrategia SITA Fast 30-2 y fotografía del nervio óptico.
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Enfermedades asociadas: retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva.
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Fotografía de retina y campo visual no óptimos.
De 46 pacientes, se incluyeron 67 ojos, que cumplieron con los criterios de inclusión: grupo glaucoma, 32 (47.77%); grupo control, 35 (52.23%). Con relación al género: grupo glaucoma, femenino 12 (37.5%) y masculino 20 (62.5%); grupo control, femenino 21 (60%) y masculino 14 (40%). En relación con la edad promedio: grupo glaucoma, 48.3±18.8 años y grupo control: 38.1±14.3 años (p=0.0162); El seguimiento se realizó entre el periodo de febrero a septiembre de 2014. Hubo un total de 86 ojos (67 incluidos y 19 excluidos). De los 19 ojos excluidos, presentaron: 14 ojos (16.27%) pérdida de fijación >33% en el campo visual; 4 ojos (4.65%) evidenciaron artefactos en la OCT; mala calidad de la fotografía en un ojo (1.16%). En cuanto a la presión intraocular: grupo glaucoma, 16.7±4.4mmHg y grupo control, 15.2±1.4mmHg. Para análisis de los resultados se utilizó el programa de estadística JMP (SAS).
El análisis consistió en tablas de 2×2 para calcular la sensibilidad y especificidad de cada uno de los estudios (tablas 2 y 3) Los resultados se interpretaron a través de un gráfico de curva de ROC, para determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba (figs. 1 y 2).
Al comparar la capacidad diagnóstica de la evaluación subjetiva (fotografía) del disco óptico encontramos una sensibilidad del 67.7%. La especificidad de fotografía fue del 85.7%.
En cuanto a la evaluación objetiva del OCT, la sensibilidad fue del 74.2%. La especificidad fue del 60%
Podemos ver que, en la representación gráfica de la figura 1, la fotografía tiene mayor área por debajo de la curva estando en 0.767 y la OCT tiene 0.670. De esta manera, podemos inferir que el test que tiene mayor poder diagnóstico es la fotografía, porque presenta mayor área debajo de la curva, estando más cerca de 1.
En la figura 2 se aprecia que el área bajo la curva ROC para la OCT fue de 0.670, habiendo diferencia significativa entre ambos métodos diagnósticos (p=0.0003).
Ahora bien, tomando en cuenta ambos estudios para el diagnóstico de glaucoma, obtuvimos que el área bajo la curva es de 0.816, llegando a demostrar que la mejor manera de diagnóstico es la evaluación subjetiva apoyándonos en pruebas diagnósticas complementarias.
DiscusiónEn este trabajo, el total de pacientes estudiados fueron 85, de los cuales fueron incluidos 66 participantes, 31 con glaucoma y 35 sin glaucoma según el campo visual. Diecinueve participantes fuera de los 66 incluidos, fueron excluidos del análisis por presentar campo visual no confiable por pérdidas de fijación mayor al 33% (14), por artefactos en las imágenes obtenidos en la OCT (4) y por mala calidad de fotografía del disco óptico (uno). Una explicación puede ser que el estudio clínico de fotografía estándar es más consistente para cambios de transparencia de los medios.
La edad promedio del grupo control fue de 38.1±14.3 años (promedio±desviación estándar) siendo significativamente menor a la edad promedio del grupo glaucoma, de 48.3±18.8 años (p=0.0162). Esta distribución es común encontrarla en estudio casos–control de glaucoma.
Al comparar la capacidad diagnóstica de la evaluación subjetiva del disco óptico con la evaluación objetiva de la OCT, encontramos una sensibilidad mayor de la OCT del 74.2%, mientras que la especificidad de fotografía fue mayor del 85.7%. Consecuentemente, el área bajo la curva ROC para fotografía fue mayor de 0.767, y para la OCT fue de 0.670, habiendo diferencia significativa entre ambos métodos diagnósticos (p=0.0003). Además, tomando en cuenta ambos métodos diagnóstico, el área debajo de la curva ROC fue de 0.816.
Nuestros resultados son similares a publicaciones previas de otros estudios, como la fotografía con estereopsis5, el espesor de la capa de fibras nerviosas9, y la OCT12. Sin embargo, nuestra población de estudio está formada por pacientes de consulta privada y no institucional.
Un detalle importante es que, en estas nuevas tecnologías, la literatura menciona que no se pueden cuantificar otras irregularidades de la cabeza del nervio óptico, como son hemorragias de disco, palidez u atrofia peripapilar. Por lo tanto esto podría hacer que perdamos los signos clínicos tempranos del glaucoma13.
Dentro de las limitaciones del estudio se puede mencionar el número reducido de pacientes, el intervalo de tiempo para la toma de la muestra y que la evaluación subjetiva en este estudio incluyó a un especialista en glaucoma, por lo que una recomendación sería tomar en cuenta esos datos, para realizar futuros estudios y así brindar mayores resultados a este estudio.
ConclusionesEn cuanto a una evaluación subjetiva del disco óptico, ya sea con fotografía o al examinar al paciente, este tiene un mejor resultado en cuanto a determinar qué paciente no tiene glaucoma (verdaderos negativos) siendo esta especificidad del 85.7%.
Según nuestros resultados se puede identificar que la OCT Cirrus tiene una mejor capacidad para el diagnóstico de glaucoma (verdaderos positivos) con un porcentaje de sensibilidad del 74.2%, principalmente de manera temprana cuando el nervio óptico no aparenta cambios glaucomatosos, pero la fibra nerviosa puede estar adelgazada.
Consideramos que la OCT es un buen instrumento para el diagnóstico temprano de neuropatía óptica glaucomatosa en un consultorio de oftalmología general.
Al combinar ambos estudios diagnósticos en la evaluación, aumenta la capacidad diagnóstica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Extendemos agradecimientos a nuestro director Dr. Carlos René León Roldán, por su apoyo durante la realización de la investigación.
