Determinar el grado de severidad de las aberraciones corneales de alto orden y de elevación de la cara posterior corneal en los pacientes sometidos a tomografía corneal.
DiseñoEstudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de series de casos de fuente secundaria.
MetodologíaSe incluyeron los informes de los pacientes sometidos a tomografía corneal con metodología Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en la Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito en el segundo semestre del año 2013. Ciento cincuenta y cinco ojos fueron los controles normales (grupo sin proceso patológico), 22 ojos fueron ojos contralaterales de los ojos con queratocono que cumplían los criterios definidos de sospecha (grupo sospecha), 209 ojos diagnosticados de queratocono fueron el tercer grupo (grupo queratocono). En cada grupo se determinaron los coeficientes de Zernike para: comaZ3±1, trébol Z3±3 y aberración esféricaZ40, tanto totales como de superficie posterior y elevación posterior corneal. El poder discriminatorio de cada aberración fue realizado mediante análisis de curvas de característica operativa del receptor (curvas ROC).
ResultadosLas medias de las aberraciones corneales mostraron diferencias estadísticamente significativas intergrupos (p¿0,05). El análisis de las curvas ROC no mostró puntos de corte con áreas bajo la curva considerados óptimos en la comparación del grupo normal vs. el grupo sospecha. Se encontraron puntos de corte con áreas bajo la curva válidas para coma total (punto de corte 0.505μm); elevación posterior (31.5μm); coma posterior (punto de corte 0.105μm) y trébol total (punto de corte 0.295μm) en la comparación entre el grupo sospecha vs. queratocono.
ConclusionesLas aberraciones coma total, elevación posterior; coma posterior y trébol total permiten hacer distinción entre ojos con sospecha de queratocono y ojos con queratocono.
Determine the degree of severity of corneal higher-order aberrations and posterior corneal elevation in patients undergoing corneal tomography.
DesignRetrospective, descriptive and comparative study of case series of secondary source.
Methodologywe took reports from patients undergoing corneal tomography Scheimpflug/Placido (Sirius®) at “Clínica Oftálmica” in Quito in the second half of 2013. The study included 155 eyes that were normal controls (without pathology), 22 eyes were fellow eyes of eyes with keratoconus who met the defined criteria of suspected (suspected group)and 209 eyes diagnosed with keratoconus were the third group (keratoconus group). In each group the following Zernike coefficients were determined: ComaZ3±1, TrefoilZ3±3, and Spherical AberrationZ40 in total and posterior corneal surface and also corneal posterior elevation. The discriminatory power of each aberration was performed by analysis of receiver operating characteristic curves (ROC curves).
ResultsThe mean corneal aberrations showed significant intergroup differences (P¿0.05). The ROC curve analysis showed no cutoffs points with areas under the curve considered optimal in the comparison of the normal group vs suspected group. Cutoffs points were found with valid areas under the curve for total coma (0.505μm); posterior elevation (31.5μm); posterior coma (0.105μm) and total trefoil (0.295μm) in the comparison between suspected group vs keratoconus group.
ConclusionsTotal coma, posterior elevation, total trefoil and posterior coma allow distinction between eyes with suspected keratoconus and keratoconus eyes.
El queratocono es considerado típicamente una enfermedad de la juventud con su aparición en la segunda o tercera década de la vida y con progreso hasta la mediana edad1,2. Sin embargo puede aparecer desde el nacimiento y avanzar o detenerse a cualquier edad3.
El queratocono es una enfermedad bilateral en el 96% de los casos1. Típicamente un ojo se afecta en forma más temprana y progresa más rápidamente que el ojo contralateral4,5. No parece haber diferencia significativa en la incidencia de queratocono entre ojos izquierdos o derechos2.
La detección del queratocono es una preocupación mayor en el tamizaje de pacientes para cirugía refractiva debido a que su presencia debilita el estroma corneal y puede llevar a una ectasia iatrogénica. La detección del queratocono manifiesto se realiza en forma confiable mediante topografía corneal y examen por lámpara de hendidura, mientras que la detección del queratocono en etapas más tempranas continúa siendo un campo de estudio hasta el momento ampliamente explorado. El desafío de los métodos de estudio actuales es determinar el umbral entre las variaciones calificadas como normales y aquellas catalogadas como queratocono en forma subclínica. Aquellos pacientes catalogados como con sospecha de queratocono son pacientes en quienes se identificaría la necesidad de controles periódicos para la detección del desarrollo de la enfermedad6.
La ectasia posterior a cirugía refractiva es producida por la debilidad de la córnea que se manifiesta por astigmatismo irregular y cambios refractivos con consecuente disminución de la agudeza visual con y sin corrección. Se estima que la incidencia iatrogénica está alrededor del 0.66%. La ectasia puede incluso ocurrir sin ningún factor de riesgo aparente; ha sido reportada en ojos con miopía baja e hipermetropía7,8.
En los inicios de la cirugía refractiva la evaluación preoperatoria incluía únicamente paquimetría y topografía corneal, hoy en día se puede realizar estudio de aberraciones corneales, topografía de elevación y estudios por cámara de Scheimpflug que permiten además evaluar la curvatura posterior corneal9.
La enfermedad tiene visibles efectos en la calidad de vida de los pacientes con queratocono. Instrumentos desarrollados por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos como el National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI VFQ) son una herramienta poderosa a la hora de determinar el efecto de diferentes enfermedades visuales sobre sus portadores. Se ha demostrado que los pacientes con queratocono alcanzan calificaciones bastante menores en la prueba, adjudicando un profundo efecto a la enfermedad sobre la calidad de vida10,11. Una agudeza visual de 20/40 o peor está particularmente asociada con una reducida calidad de vida dependiente de la visión12.
Es por lo anteriormente expuesto que nos formulamos el siguiente problema de investigación y nos trazamos como objetivo general determinar el grado de severidad de las aberraciones corneales de alto orden y de elevación de la cara posterior corneal mediante el tomógrafo de Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en los pacientes diagnosticados con queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito durante el segundo semestre del año 2013. Asimismo buscamos establecer grupos de estudio separados entre pacientes diagnosticados de queratocono, pacientes con queratocono subclínico y los pacientes catalogados como normales en la mencionada institución. Dentro de cada grupo establecido se determinó si existe alguna diferencia que ayude en la detección de queratocono entre los valores de aberraciones corneales de alto orden y elevación corneal posterior. Se estableció, además, la variación que hubo en los valores de aberraciones corneales de alto orden y de elevación corneal posterior entre queratocono subclínico y queratocono manifiesto.
La justificación radica en que existe aún controversia acerca de las diferencias existentes de aberraciones corneales entre corneas ectásicas y normales; así, el estudio de Bühren et al. analizó aberraciones de superficie anterior y posterior y el perfil de grosor corneal para discriminar entre pacientes con queratocono (grupo 1), ojos contralaterales sin signos clínicos de enfermedad en pacientes diagnosticados con queratocono en el ojo primario (grupo 2) y ojos sanos (grupo 3). No se encontró que los datos marcaran una mejoría a la hora de realizar la discriminación entre córneas con queratocono comparadas con el estudio de las aberraciones de superficie anterior por sí solas. En este estudio los parámetros aberrométricos de la superficie anterior fueron capaces de discriminar entre los grupos 2 y 3 con una precisión mayor al 80%, siendo el coma vertical el de mayor habilidad discriminatoria (sensibilidad del 94.1% y especificidad del 96.7%)13.
En el estudio de Negishi et al., que evaluó el efecto de las aberraciones de alto orden en los pacientes con queratocono que fueron usuarios de lentes de contacto (grupo RGP-KKC) mediante el aberrómetro OPD-scan (modelo ARK10000, Nidek, Aichi, Japón) para una pupila de 4mm, se encontró que el desempeño visual (medido en base a pruebas de sensibilidad al contraste) de los pacientes usuarios de lentes de contacto rígidos en ojos con queratocono decaía en comparación con los ojos sanos usuarios de lentes de contacto rígidos por problemas refractivos convencionales (grupo RGP) y ojos normales; esto se asume que es debido a las aberraciones residuales presentes que se cree provienen de la superficie posterior de la córnea14.
El estudio de Nakagawa et al. evaluó aberraciones corneales tanto de superficie anterior como posterior, y demostró que ambas se encuentran en mayor cantidad en las córneas con queratocono que en las córneas normales. Las medias del trébol, coma, tetrafoil y el astigmatismo secundario en la superficie anterior y posterior de la córnea fueron significativamente más altas en los ojos con queratocono (p<0.001 para la prueba Mann-Whitney rank sum) que en los ojos controles. Además esta publicación concluye que el astigmatismo irregular que se halla en los pacientes con queratocono usuarios de lentes de contacto rígidos puede ser estimado estudiando las aberraciones de superficie posterior15.
En el estudio de Gordon-Shaag et al. se analizaron 21 ojos con sospecha de queratocono, 23 ojos con queratocono manifiesto y 48 ojos sin queratocono usando el L80 wave+, que permite medir la topografía corneal y aberraciones simultáneamente. Se concluyó que en pacientes con sospecha de queratocono el índice I-S aparece como un valor más sensible de detección a pesar del buen valor predictivo del coma vertical corneal16.
Hay una gran cantidad de equipos disponibles en el mercado capaces de hacer determinación de aberraciones corneales y oculares trabajando con diferentes mecanismos como: Sirius®, Pentacam®, Galilei®, iTrace® que trabajan por el método de ray tracing; SCHWIND Ocular Wavefront Analyzer®, Bausch & Lomb Zywave®, e lAlcon LADARwave®, AMO VISX Wavescan®,WASCA Wavefront Analyzer® bajo el mecanismo de Hartmann-Shack; el Wavelight Allegro Analyzer® por el método de Tscherning; OPD-scan®(Nidek) bajo el principio de retinoscopia automática; considerando a los equipos Hartmann-Shack y de retinoscopia automática como dispositivos de entrada y salida y a los equipos ray tracing y Tscherning como dispositivos de entrada17.
Es por lo anteriormente expuesto y en base a varias publicaciones que muestran diversidad de criterios acerca del análisis de córneas ectásicas y de los parámetros más sensibles para su detección en forma subclínica, que el presente trabajo pretende ser una contribución a la literatura médica discordante sobre esta temática. Además este es un trabajo no equiparable a otros en las publicaciones nacionales.
La Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito cuenta con un tomógrafo corneal que combina la tecnología Scheimpflug y los anillos de Plácido (Sirius®). Esta ha demostrado buenos valores de repetibilidad en cuanto a sus mediciones y es comparable a las máquinas predecesoras (Pentacam®, Galilei®), además que la combinación de ambas tecnologías (Scheimpflug y Plácido) supone una mayor capacidad de análisis así como un menor riesgo de subdiagnosticar queratocono18–21.
Sujetos y métodosSe incluyeron los informes de los pacientes sometidos a estudio de tomografía corneal mediante el analizador Scheimpflug/Plácido (Sirius®) de la Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito en el segundo semestre del año 2013. Los criterios de inclusión fueron: todo paciente que no haya sido sometido a ningún tipo de cirugía oftalmológica y que no sea usuario de lentes de contacto que se haya realizado el examen de tomografía corneal con Sirius® y que pueda ser categorizado en alguno de los 3 grupos de estudio definidos para el estudio (normales, sospecha de queratocono y queratocono manifiesto, ver más adelante). Los criterios de exclusión fueron pacientes que hayan sido sometidos a cirugía corneal (colocación de anillos, queratoplastia, cross-linking).
En el presente estudio hemos considerado las siguientes características en cada sujeto de estudio: edad, género, lateralidad ocular (derecho o izquierdo), patrón topográfico, índice I-S, queratometría media, punto corneal más delgado, grosor corneal en el ápex, paquimetría superior e inferior dentro de los 5mm centrales para definir los siguientes grupos de estudio: 1. pacientes con queratocono manifiesto, 2. con sospecha de queratocono y 3. sin patología, de la siguiente manera:
Criterios de queratocono manifiestoPara calificar como queratocono manifiesto se requirió 2 o más de alguno de los siguientes criterios, tomando en cuenta el ojo más afectado en cada tomografía corneal:
En los mapas de curvatura tangencial:
- •
Alguno de los siguientes patrones topográficos: incurvamiento superior, inferior, en corbatín simétrico con asimetría de eje radial más curvo con angulación mayor a 22°, corbatín asimétrico, confluente, irregularidad inespecífica o en vórtex.
- •
Índice I-S mayor a 1.4D en los 4mm centrales.
- •
Valor de queratometría media mayor 47D.
En el mapa paquimétrico:
- •
Localización más delgada menor a 470μm.
- •
Diferencia superior e inferior dentro de los 5mm centrales mayor a 30μm.
- •
Diferencia entre el grosor en el ápex corneal y el punto más delgado mayor a 10μm.
Se catalogó como queratocono subclínico a cada paciente cuya tomografía corneal con queratocono manifiesto en un ojo presentó un ojo contralateral asintomático (es decir que mostró cambios sospechosos sin llegar a ser diagnósticos de queratocono) de acuerdo a los siguientes criterios:
- •
Índice I-S menor a 1.4D pero mayor a 1.1D en los 4mm centrales.
- •
Alguno de los siguientes patrones topográficos tangenciales: incurvamiento superior, inferior, en corbatín simétrico con asimetría de eje radial más curvo con angulación menor a 22°, corbatín asimétrico.
- •
Valor de queratometría media menor a 47D.
Se catalogó un ojo como sin enfermedad a aquellos quienes en las tomografías corneales de ambos ojos presentaron alguna de las siguientes características (se tomará un solo ojo al azar para el estudio):
- •
Ausencia de patrones topográficos/tomográficos de sospecha de queratocono (corbatín asimétrico, eje radial más curvo con angulación, incurvamiento superior e inferior)
- •
Valor de queratometría media menor a 47D o córneas de más de 500μm de paquimetría
En todos los sujetos que ingresaron al estudio se determinó: coeficientes de Zernike para las aberraciones corneales de alto orden: coma (Z3±1), trébol (Z3±3), aberración esférica (Z40) (tanto las totales como las de cara posterior en los 6mm centrales de la córnea).
Se definió elevación posterior como el valor más alto de elevación medido en μm dentro de los 4mm centrales teniendo en cuenta como referencia la esfera tórica de mejor ajuste. Y este valor se determinó asimismo para cada sujeto incluido en el estudio.
El diseño de la investigación fue un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de series de casos para determinación de índices. Dentro de la metodología, luego de obtener la autorización de la directora de la Clínica y del director del Postgrado, se procedió a revisar los informes de las tomografías corneales realizadas con el analizador Scheimpflug/Plácido (Sirius®) de todos los pacientes que se hayan realizado este examen en la Clínica Oftálmica de Quito durante el segundo semestre del año 2013 (desde el 1 de julio hasta el 31 de diciembre). Para ello, diariamente los investigadores acudieron a buscar en la base de datos del disco duro del tomógrafo Sirius ® los informes de tomografía con los datos de los pacientes, los cuales fueron registrados en un formulario especial que se desarrolló para este fin. Cabe mencionar que todos los exámenes tomográficos fueron realizados por un solo operador, quien fue entrenado por el fabricante del equipo para una toma adecuada de cada examen, además de que el tomógrafo Sirius® cuenta con un módulo que determina la calidad de la imagen obtenida, asegurando una obtención óptima en cada examen.
A cada informe de tomografía los investigadores obtuvieron los datos demográficos y los necesarios para el análisis posterior que se mencionaron anteriormente. Luego aplicaron los criterios previamente definidos para catalogar como queratocono, sospecha de queratocono o sin dolencia. Una vez llenos los formularios por parte de los investigadores y luego de ser supervisados por el director, fueron utilizados para la elaboración de una base de datos en el programa estadístico SPSS® (IBM). Luego se procedió a comprobar la calidad de entrada de los datos, y se corrigió en el caso necesario para proceder al análisis estadístico.
Dentro del análisis se comparó los valores en cada grupo y se determinó si existe una diferencia estadísticamente significativa (prueba de Kruskall-Wallis). Siendo el presente trabajo de tipo descriptivo en lo que se refiere al análisis de las variables cuantitativas, se utilizó medidas de tendencia central y medidas de dispersión (media, mediana y desviación estándar). La distribución de dichas variables fue representada con gráficos de barras y tablas de frecuencia lo que permitió observar el comportamiento. Las variables operacionalizadas como cualitativas, se realizaron en función de frecuencias y porcentajes, los resultados se presentaron en tablas de porcentajes y los gráficos que se utilizaron fueron los de barras.
Además se determinó a través de las curvas ROC si cada variable del estudio (elevación posterior y aberraciones del alto orden [coma, trébol y esférica]), resultó, primero de utilidad para poder discriminar una córnea normal de una sospecha de queratocono y luego entre una sospecha de un queratocono manifiesto. En caso de ser útil alguna de las variables, se obtuvo el punto de corte que tenga mayor sensibilidad y especificidad para identificar la enfermedad que estamos estudiando (sospecha de queratocono y queratocono manifiesto).
ResultadosLuego de revisar la base de datos del tomógrafo Sirius® en el período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2013, se realizaron 1,092 exámenes de tomografía corneal. De ellos, 386 corresponden a exámenes de pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión previamente definidos y fueron admitidos en el estudio. Se obtuvieron 155 ojos en el grupo sin enfermedad, 22 ojos en el grupo sospecha de queratocono y 209 ojos en el grupo de queratocono manifiesto (fig. 1).
En ese sentido, teniendo ya los grupos definidos presentamos los datos descriptivos de las variables demográficas (tablas 1 y 2).
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al género en cada grupo de estudio
| Grupo | Femenino | Masculino | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n (%) | |
| Sin enfermedad | 87 | (56) | 68 | (44) | 155 (100) |
| Sospecha KC | 9 | (41) | 13 | (59) | 22 (100) |
| Queratocono | 86 | (41) | 123 | (59) | 209 (100) |
| Total | 182 | (47) | 204 | (53) | 386 (100) |
Fuente: Los autores.
Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al patrón topográfico presentado en cada grupo de estudio
| Grupo | Alterado | Normal | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n (%) | |
| Sin enfermedad | 18 | (12) | 137 | (88) | 155 (100) |
| Sospecha QC | 18 | (82) | 4 | (18) | 22 (100) |
| Queratocono | 187 | (90) | 22 | (10) | 209 (100) |
| Total | 223 | (58) | 163 | (42) | 386 (100) |
Fuente: Los autores.
En lo que respecta a las variables que utilizamos para la clasificación y que son de tipo numéricas y continuas, debemos presentar la siguiente información, asimismo, clasificada respecto a los grupos de estudio definidos para poder tener una mejor idea para realizar la comparación. Se incluyen: media con su desviación estándar y la mediana porque las variables no demostraron tener una distribución normal (tabla 3).
Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables numéricas dependientes respecto a los grupos definidos
| Sanos | Sospecha | Queratocono | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | Media±DE | Mediana | Media±DE | mediana | media±DE | p (Kruskall-Wallis) | |
| Edad (años) | 19 | 21.26±9.60 | 35.5 | 35.27±11.53 | 26 | 28.55±11.45 | 0.00 |
| Índice I-S | 0.5 | 0.57±0.55 | 1.15 | 1.19±0.17 | 4 | 5.10±3.43 | 0.00 |
| Queratometría media (μm) | 43.5 | 43.42±1.56 | 44.25 | 44.35±1.06 | 46.3 | 47.25±4.24 | 0.00 |
| Punto corneal más delgado (μm) | 534.5 | 533.42±30.88 | 494.5 | 497.14±34.37 | 466.5 | 456.12±55.14 | 0.00 |
| Grosor corneal en el ápex (μm) | 545 | 550.99±43.26 | 508.5 | 509.73±38.03 | 483 | 482.12±59.05 | 0.00 |
| Grosor corneal en los 2.5mm superiores (μm) | 618 | 615.58±37.45 | 579 | 585.73±38.22 | 579.5 | 578.35±49.35 | 0.00 |
| Grosor corneal en los 2.5mm inferiores (μm) | 595.5 | 594.05±33.78 | 554.5 | 556.09±30.52 | 544.5 | 542.90±48.11 | 0.00 |
Fuente: Los autores.
Dentro de las variables independientes presentamos una descripción comparativa de las mismas en cada uno de los 3 grupos de estudio previamente definidos. Asimismo incluimos media con su desviación estándar y la mediana porque no demostraron tener una distribución normal (tabla 4)
Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables independientes respecto a los grupos definidos
| Sanos | Sospecha | Queratocono | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mediana | Media±DE | Mediana | Media±DE | Mediana | Media±DE | p (Kruskall-Wallis) | |
| Coma total (Z3±1) (μm) | 0.335 | 0.33±0.12 | 0.4 | 0.38±0.16 | 1.3 | 1.45±0.93 | 0.00 |
| Trébol total (Z3±3) (μm) | 0.39 | 0.51±0.40 | 0.22 | 0.32±0.23 | 0.72 | 0.88±0.71 | 0.00 |
| Aberración esférica total (Z40) (μm) | 0.19 | 0.19±0.08 | 0.18 | 0.15±0.13 | −0.04 | -0.10±0.42 | 0.00 |
| Coma posterior (Z3±1) (μm) | 0.04 | 0.05±0.03 | 0.05 | 0.06±0.05 | 0.235 | 0.37±0.49 | 0.00 |
| Trébol posterior (Z3±3) (μm) | 0,355 | 0.46±0.38 | 0.24 | 0.28±0.19 | 0.5 | 0.67±0.60 | 0.00 |
| Aberración esférica posterior (Z40) (μm) | 0.01 | 0.01±0.03 | 0.02 | 0.02±0.03 | 0.07 | 0.15±0.29 | 0.00 |
| Elevación posterior (μm) | 20 | 19.8±5.7 | 21 | 22.5±7.7 | 47.5 | 54.7±31.7 | 0.00 |
Fuente: Los autores.
Posterior a ello para cada una de las 7 variables independientes del estudio se realizaron curvas ROC, inicialmente entre el grupo SIN ENFERMEDAD y el grupo SOSPECHA y luego entre el grupo SOSPECHA y el grupo QUERATOCONO MANIFIESTO y resumimos los resultados en las tablas 5 y 6.
Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes SIN ENFERMEDAD y SOSPECHA DE QUERATOCONO
| Punto de corte (μm) | Área bajo curva | S | E | VPP | VPN | IMV (+) | IMV (−) | Kappa CP | Kappa CN | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Coma total | 0.495 | 0.594 | 0.929 | 0.182 | 0.889 | 0.267 | 1.135 | 0.390 | 0.909 | 0.216 |
| Trébol total | 0.085 | 0.357 | 0.065 | 0.955 | 0.909 | 0.127 | 1.419 | 0.980 | 0.120 | 0.223 |
| Aberración esférica total | 0.225 | 0.442 | 0.735 | 0.455 | 0.905 | 0.196 | 1.348 | 0.582 | 0.811 | 0.274 |
| Coma posterior | 0.075 | 0.583 | 0.865 | 0.409 | 0.912 | 0.300 | 1.463 | 0.331 | 0.887 | 0.346 |
| Trébol posterior | 0.355 | 0.740 | 0.773 | 0.670 | 0.198 | 0.966 | 2.341 | 0.339 | 0.315 | 0.791 |
| Aberración esférica posterior | 0.035 | 0.609 | 0.606 | 0.636 | 0.922 | 0.187 | 1.668 | 0.618 | 0.732 | 0.289 |
| Elevación posterior | 30.5 | 0.578 | 0.968 | 0.182 | 0.893 | 0.444 | 1.183 | 0.177 | 0.929 | 0.258 |
Fuente: Los autores.
Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes con SOSPECHA DE QUERATOCONO y QUERATOCONO MANIFIESTO
| Punto de corte (μm) | Área bajo curva | S | E | VPP | VPN | IMV (+) | IMV (−) | Kappa CP | Kappa CN | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Coma total | 0.505 | 0.901 | 0.864 | 0.833 | 0.352 | 0.983 | 5.157 | 0.164 | 0.500 | 0.902 |
| Trébol total | 0.295 | 0.807 | 0.682 | 0.852 | 0.326 | 0.962 | 4.597 | 0.374 | 0.441 | 0.904 |
| Aberración esférica total | 0.345 | 0.299 | 0.909 | 0.569 | 0.182 | 0.983 | 2.111 | 0.160 | 0.303 | 0.721 |
| Coma posterior | 0.105 | 0.814 | 0.864 | 0.660 | 0.211 | 0.979 | 2.542 | 0.207 | 0.339 | 0.789 |
| Trébol posterior | 1.905 | 0.370 | 0.006 | 0.955 | 0.500 | 0.120 | 0.142 | 1.041 | 0.013 | 0.213 |
| Aberración esférica posterior | 0.055 | 0.712 | 0.636 | 0.703 | 0.184 | 0.948 | 2.145 | 0.517 | 0.286 | 0.808 |
| Elevación posterior | 31.5 | 0.849 | 0.909 | 0.660 | 0.220 | 0.986 | 2.676 | 0.138 | 0.354 | 0.791 |
Fuente: Los autores.
La investigación mostró una proporcionalidad simétrica en cuanto a la distribución de pacientes con relación al género similar a otros estudios de referencia que muestran el mismo patrón22.
El patrón topográfico mostró la distribución en una proporción que esperábamos encontrar, es decir, en el grupo SIN ENFERMEDAD es lógico esperar una baja proporción de patrones topográficos anormales (12%), mientras que en el grupo de SOSPECHA y QUERATOCONO hay una gran proporción de los mismos (82 y 90%) respectivamente (ver tabla 2). Dentro de las características topográficas de las córneas estudiadas, el hallazgo que llamó más la atención es la presencia de patrón topográfico anormal en el 12% del grupo considerado como SIN ENFERMEDAD. Se ha establecido que hasta un tercio de las córneas normales pueden tener algún grado de asimetría de patrón topográfico23. También llamó la atención que dentro del grupo QUERATOCONO hubo un 10% que presentó patrón topográfico normal, sin embargo creemos que se debe al hecho de que el corbatín simétrico fue considerado como «normal» en los criterios de clasificación y en ese sentido concuerda con algunos estudios presentes en la literatura al respecto, como es el caso del estudio de Lim et al., quienes encontraron que en el grupo de queratocono hubo un 10% de patrón corbatín simétrico24.
Las variables dependientes presentan el siguiente comportamiento: el índice I-S y la queratometría media van aumentando a medida que es mayor el grado de severidad de queratocono, ya que son una medida directa del aumento de la curvatura corneal. Asimismo el punto corneal más delgado y el grosor corneal en el ápex van disminuyendo de acuerdo a la severidad de la enfermedad, como una manifestación directa del adelgazamiento que sufre la córnea en la presencia de queratocono. Las variables indicativas de asimetría paquimétrica tales como la diferencia de grosor superior e inferior (22.5μm en el grupo SIN ENFERMEDAD, 24.5μm en el grupo de SOSPECHA, 35μm en el grupo QUERATOCONO) y la diferencia entre el grosor corneal en al ápex versus el punto corneal más delgado (10.5, 14 y 16.5μm, respectivamente) son más amplias a medida que progresa el cuadro, variables que muestran un comportamiento que concuerda con lo que indica la bibliografía al respecto16,25–27.
Entrando en un análisis de las variables independientes, las 7 variables (aberraciones de alto orden totales y posteriores [coma, trébol y aberración esférica] y la elevación corneal posterior) no demostraron tener una distribución normal. La comparación de cada una de ellas en cada uno de los grupos de estudio demostró que existe diferencia estadísticamente significativa (p<0.05, prueba de Kruskall-Wallis), un hallazgo muy consistente en prácticamente todas las publicaciones referidas anteriormente con este tipo de agrupación de pacientes. Aunque en su mayoría la literatura internacional se centra en el estudio de aberraciones de superficie anterior y algo menos de la posterior, situación en contraste con los principales hallazgos del presente estudio que relacionan las aberraciones totales corneales, que son en general poco referidas en los estudios sobre esta temática15,16,22,28,29.
En la literatura internacional se reportan resultados disímiles en lo referente a la concordancia de la medición de aberraciones oculares entre equipos con diferentes principios de funcionamiento; así, comparando Allegro Analyzer, LADAR Wave, Wave Scan y Zywave, algunas medidas fueron comparables predominantemente en lo referente a las aberraciones de bajo orden con significativas diferencias en aberraciones totales de alto orden, coma horizontal y astigmatismo30; se ha reportado infraestimación de la simetría de polinomios de cuarto y quinto orden, el Visual Function Analyzer sobreestima ligeramente los términos astigmáticos, diferencias en RMS de tercer orden y variaciones en los valores RMS dentro de los 2mm centrales31; las aberraciones obtenidas con el equipo Zeiss WASCA y Nidek OPD SCAN no se correlacionan bien en ojos no ciclopéjicos32; comparando Irx3 (Hartmann-Shack), Keratron (Hartmann-Shack), iTrace y OPD-Scan se encontró que aberraciones corneales y totales no son comparables cuando se miden con diferentes aberrómetros, sin embargo existe mejor reproductibilidad cuando se utiliza iTrace para aberraciones corneales33; comparando NIDEK OPD-Scan, Zywa vewavefront y VISX Wavescan se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medidas de varias aberraciones de alto orden34. La dispersión de resultados mostrados dificulta la comparación de un equipo y otro además de que existe escasa evidencia en lo referente a la compatibilidad de resultados aberrométricos en ojos con alto grado de aberraciones como en queratocono.
Dentro del análisis de las curvas ROC, si nos remitimos a la tabla 5 podemos observar que el área bajo la curva de las distintas variables presenta pobre poder discriminativo; solamente el trébol posterior, aberración esférica posterior, coma total, coma posterior y elevación posterior tienen un área bajo la curva mayor a 0.5, sin embargo no llega a valores aceptables (que en el presente estudio se decidió que sean mayores a 0.8 para darle mayor peso estadístico), por lo que lamentablemente estas herramientas no nos ayudan mucho a discriminar un examen de un paciente SIN ENFERMEDAD de un paciente con SOSPECHA DE QUERATOCONO.
El panorama cambia en lo que respecta al analizar las variables en su capacidad para discriminar una SOSPECHA de un QUERATOCONO. Dentro de este análisis (ver tabla 6) las variables que demostraron tener un valor aceptable de área bajo la curva (mayor a 0.8) fueron: coma total, trébol total, coma posterior y elevación corneal posterior. Con respecto al coma, hay coincidencia en un sinnúmero de publicaciones que establecen esta aberración y las derivadas de la misma especialmente en su componente vertical como las manifestaciones aberrométricas más evidentes de enfermedad corneal ectásica. Con algo menos de poder global diagnóstico en el estudio encontramos el trébol total, a pesar de que la tendencia es que en estudios de mucha rigurosidad estadística esta aberración tiene una exactitud diagnóstica muy cercana al coma con áreas bajo la curva alrededor de 0.913.
Las curvas ROC determinaron los puntos de corte óptimos de cada variable, lo que nos permitió hacer el análisis estadístico en base a las siguientes consideraciones: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cuyos valores ideales deben ser cercanos al 100% para los 4 indicadores anteriores; además se obtuvo el índice de máxima verosimilitud positiva (que tanto más probable es encontrar el test positivo en alguien enfermo que en alguien sano), un valor ideal debe ser mayor a 10; índice de máxima verosimilitud negativa (que tanto más probable es encontrar el test negativo en alguien enfermo que en alguien sano), valor ideal menor a 0.1; recalcando que los valores predictivos se afectan en base a la prevalencia de la enfermedad a diferencia de los otros35.
Estas son las variables que analizaremos a continuación:
El coma total presentó un punto de corte de 0.505μm con una sensibilidad del 86.4% y una especificidad del 83.3%. El valor predictivo positivo es bajo, lo cual resultó no tan útil en el caso de tener un resultado positivo; sin embargo el valor predictivo negativo es alto lo que nos indica que un paciente con resultado normal del coma muy probablemente no padezca la enfermedad. Los índices de máxima verosimilitud positivos y negativos no están dentro de los valores ideales, sin embargo sí demuestran aumentar la probabilidad postest en un queratocono comparado con una sospecha, pero no sirven por sí sola para catalogar o no el examen como queratocono35.
La elevación posterior presentó un punto de corte de 31.5μm. Y para ese punto de corte obtuvimos una sensibilidad del 90.9% y una especificidad del 66%. Valores superiores al punto de corte identifican bien un queratocono aunque no lo confirman. Los valores predictivos positivos y negativos presentan el mismo comportamiento que para el coma total. El índice de máxima verosimilitud positiva no presentó un valor aceptable a diferencia del índice de máxima verosimilitud negativa, reiterando su uso más como prueba de descarte, en concordancia con el estudio de Sanctis36.
El coma posterior mostró un punto de corte de 0.105μm, obteniendo sensibilidad del 86.4% y una especificidad del 66%, que en términos generales se comporta de forma muy similar a lo que es el coma total en lo que respecta al análisis e interpretación pero presenta menor poder discriminatorio que esta37.
El trébol total presentó un punto de corte de 0.295μm para el que se obtiene una sensibilidad del 68.2% y una especificidad del 85.2%, lo cual nos ayuda, en un sentido más práctico, a catalogar un examen como queratocono. El valor predictivo positivo es bajo, mientras que su valor predictivo negativo es alto. Los índices de máxima verosimilitud positivos y negativos presentaron el mismo comportamiento que las anteriores variables, especialmente del coma, por lo que podemos decir que el trébol total por sí solo no nos ayuda a discriminar un examen como queratocono o no38.
Con relación a los datos obtenidos de elevación posterior, si comparamos los hallazgos obtenidos en estudios como los de De Sanctis (que determinó como valores medios los siguientes: 19.8±6.37μm, 39.9±15.0μm y 100.7±49.2μm para los grupos normales, queratocono subclínico y manifiesto respectivamente), encontraremos prácticamente los mismos valores en el grupo SIN ENFERMEDAD del presente estudio y una notable diferencia en el grupo SOSPECHA y QUERATOCONO. Esta discordancia creemos que se debe a que este estudio se realizó con Pentacam® que utiliza una metodología de cálculo diferente a Sirius®36.
El coeficiente de concordancia kappa positivo indica que la probabilidad de que un examen positivo y un queratocono verdadero hayan sido catalogados adecuadamente no se deba al azar, y viceversa en el coeficiente negativo. En las 4 variables más destacadas el coeficiente de concordancia positiva es moderado para coma total y trébol total; y aceptable para lo que es coma posterior y elevación posterior. Los valores de kappa de concordancia negativa son casi perfectos para coma total y trébol total mientras que son considerables para el coma posterior y elevación posterior. Esto quiere decir que el hecho de que un resultado sea negativo y de que el paciente no padezca la enfermedad, se debe a la capacidad discriminativa de estas herramientas diagnósticas y no al azar39.
Conclusiones y recomendaciones- •
Las variables del presente estudio que demostraron ser útiles para discriminar SOSPECHA vs. QUERATOCONO son coma total (punto de corte 0.505μm); elevación posterior (31.5μm); coma posterior (punto de corte 0.105μm) y trébol total (punto de corte 0.295μm).
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Estas variables utilizadas por sí solas no discriminan de una manera ideal, por lo que deben utilizarse en conjunto para tener una mayor certeza diagnóstica.
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En general, al analizar estas variables un resultado positivo obliga a investigar más la enfermedad para confirmarla, mientras que un resultado negativo tranquiliza bastante por el hecho de ser poco probable que la padezca.
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Recomendamos utilizar coma total, coma posterior, trébol total y elevación posterior dentro del conjunto de herramientas que tenemos disponibles en la actualidad para poder discriminar adecuadamente un queratocono de una córnea sin enfermedad.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoEl financiamiento del presente estudio se realizó con fondos propios de los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
Agradecemos a la Clínica Oftálmica de la Ciudad de Quito, con todo su personal, y en especial a la Dra. Ximena Velastegui, quien con su dedicada labor investigativa en el país nos abrió las puertas de la mencionada institución para poder realizar este estudio.
