¿ Introducción
Una de las principales utilidades de la ecografía ocular, es el reconocimiento de patología del segmento posterior ante la presencia de medios opacos. La catarata constituye la principal causa de ceguera reversible en países en vías de desarrollo.1
La exploración de un paciente con catarata total incluye métodos subjetivos como el análisis de los reflejos pupilares, la evaluación del fenómeno de Purkinje y de campo azul, la discriminación de dos puntos luminosos, la prueba con la rejilla de Maddox, entre otros que nos permiten conocer de una forma gruesa el estado funcional de la retina, la mácula y el nervio óptico.2 Estudios como el electroretinograma y los potenciales visuales evocados, muestran el estado funcional de la retina y de la vía visual en casos de catarata.3,4 En las cataratas totales, la evaluación ecográfica aporta al cirujano un medio de valor pronóstico al descartar que la discapacidad visual sea por una patología agregada a la catarata, aunque algunos datos clínicos en el segmento anterior pueden dar indicios de patología del segmento posterior.
¿ Objetivo
Conocer la incidencia de patología del segmento posterior en cataratas totales, mediante el estudio ecográfico, reconocer la certeza del diagnóstico ecográfico en estos casos y evaluar las características clínicas que indican mayores posibilidades de riesgo de tener alguna patología en el segmento posterior.
¿ Método
El estudio autorizado por el Comité de Investigación se realizó durante 2009. Se incluyeron pacientes con catarata categorizadas clínicamente como mayores a NO6/NC6 de acuerdo a la clasificación LOCS III,5 referidos al servicio de ecografía ocular. Se excluyeron casos con trauma abierto, antecedente de cirugía ocular y opacidades diferentes a la catarata que impidieran la valoración del segmento posterior.
Se obtuvieron variables clínicas como capacidad visual, presión intraocular, alteraciones en los reflejos pupilares, posición primaria de la mirada, presencia de alteraciones en córnea, cámara anterior, iris y apertura angular de acuerdo a la clasificación de Shaffer-Etienne.
Los hallazgos ecográficos fueron reportados en todos los pacientes incluidos en este estudio y, con el fin de conocer la certeza del diagnóstico ecográfico, se evaluó clínicamente el polo posterior en el pos-operatorio del grupo de pacientes en quienes se realizó la cirugía de catarata. Los resultados se evaluaron con el programa estadístico SPSS.
¿ Resultados
Se incluyeron 395 pacientes (467 ojos) con diagnóstico de catarata total. La edad media era de 59.38 años (dos meses a 96 años), 282 (60.4%) mujeres y 185 (39.6%) hombres. La catarata total era bilateral en 75 pacientes y unilateral en 317. El antecedente de trauma contuso estaba presente en 26 casos y trauma eléctrico en tres. La patología sistémica más común fue la diabetes mellitus en 124 pacientes (31.39%) e hipertensión arterial en 122 (30.8%). Los hallazgos ecográficos en los 467 casos se describen en la Tabla 1, el más común fue el desprendimiento de retina. En total, se encontraron 184 (39.41%) casos con patología del segmento posterior que podían modificar el resultado visual posterior a la cirugía de catarata, algunos con más de un hallazgo ecográfico en el mismo ojo (Figura 1).
¿ Figura 1. Ecografía modo B muestra un desprendimiento de retina en embudo y engrosamiento coroideo en el polo posterior, en un paciente con catarata total.
Dos hallazgos ecográficos afectaron de manera significativa la agudeza visual pos-operatoria promedio: La presencia de hemorragia vítrea (Figura 2) se asoció con una agudeza visual final promedio de -2.1 unidades logMAR (aproximadamente 20/240) vs. -0.53 cuando no estaba presente (aproximadamente 20/60, p <0.001). De manera similar si se encontraba un desprendimiento total de retina la agudeza visual promedio final fue de -3.01 (movimiento de manos) vs. -0.43 cuando no estaba presente (20/80, p <0.001).
¿ Figura 2. La ecografía modo B muestra desprendimiento de vítreo posterior parcial y hemorragia vítrea.
En la Tabla 2 se muestran las variables clínicas que representaron un mayor riesgo de presentar patología ecográficamente diagnosticada en el segmento posterior.
De los 467 ojos incluidos, se operaron de catarata 292 (62.5%) durante el periodo del estudio. Estas cirugías se realizaron con las siguientes técnicas: Facoemulsificación (60.27%), extracción extracapsular (37.67%), extracción intracapsular de catarata (1%) y lensectomía vía pars plana (1%). El hallazgo ecográfico se confirmó en 266 (90.9%) casos. Las diferencias entre los hallazgos ecográficos y la evaluación clínica pos-quirúrgica se dieron en la apreciación de la excavación papilar (14 casos), condensaciones vítreas consideradas como hemorragias (cuatro casos), alteraciones maculares (siete casos) y el caso de una membrana que se consideró un desgarro, no detectado clínicamente (un caso).
¿ Discusión
La presencia de catarata total que impida la visualización del segmento posterior, está presente en 21.5% de casos en un Instituto Nacional de Salud Mexicano.6 El empleo sistemático de la ecografía ocular en un paciente con catarata total es indispensable; sin embargo la presencia de un equipo y un especialista en el área no son posibles en muchas ocasiones. Nuestros resultados sobre variables clínicas que impliquen riesgo de alteración en el polo posterior, pueden servir como una guía para discernir a cuáles pacientes referir a un estudio ecográfico en caso de no contar con las facilidades para hacerlo en el mismo consultorio.
En nuestro estudio, 39.41% de los casos con catarata total presentaron alteraciones ecográficas del segmento posterior, diferente al 19.6% encontrado por Anteby II y colaboradores7 en Israel y a 9% encontrada por Salman A y colaboradores8 en la India o a 66% de lo encontrado por Pereira y colaboradores en Brasil.9 Los estudios mencionados presentan diferente metodología a la nuestra, lo que pueda explicar las diferencias.
La patología que se encontró con mayor frecuencia fue el desprendimiento de retina (15.6%), que contrasta con 6.9% del mismo hallazgo encontrando por Prado10 en población mexicana. La importancia del desprendimiento de retina como hallazgo ecográfico radica en el impacto sobre el pronóstico visual y el cambio en el planteamiento quirúrgico.
La certeza del diagnóstico ecográfico en este estudio fue de 90.9%, aunque es importante mencionar que los estudios fueron realizados por todos los autores, con grados diferentes de preparación en el área de la ecografía ocular. En nuestra experiencia hospitalaria, el trabajo realizado por Moragrega Adame en 197811 en el que estudió a 100 pacientes con cataratas densas, mostró una certeza de 97% en el diagnóstico ecográfico de alteraciones en el segmento posterior.
La exploración oftalmológica adecuada puede dar indicios de patología del segmento posterior en casos de catarata total, como lo demostró el estudio, por lo que, ante la ausencia de un ecógrafo y un ecografista, la clínica puede permitir discernir a qué paciente es necesario referir a un centro en donde se cuente con el equipo y el personal capacitado.
¿ Conclusiones
La exploración detallada de un paciente con catarata total nos permite reconocer factores de riesgo para la presencia de patología del segmento posterior diagnosticada por ecografía. El estudio ecográfico presenta una alta certeza diagnóstica y el contar con él en un paciente con catarata total nos permite identificar patología que amerita una modificación en los planes quirúrgicos, además de poder pronosticar un resultado visual pos-quirúrgico al paciente.
Correspondencia: Dra. Mariana Mayorquín-Ruiz.
Departamento de Ecografía. Vicente García Torres 46, Col San Lucas, Coyoacán, C. P. 04030. México D. F.
Teléfono: (55) 1084 1400.
Correo electrónico: dra_mayorquin@hotmail.com.
