Describir los diferentes hallazgos presentados por el síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido y proporcionar información que ayude a conocer qué cambios están relacionados con la displasia en sí y cuáles son secundarios.
Reporte de casoSe revisaron a una madre e hija con diagnóstico sistémico de síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido, ambas presentaron una ausencia de los orificios de salida de las glándulas de Meibomio, ojo seco severo de predominio evaporativo, y además la madre presenta un leucoma corneal central con neovascularización superficial.
ConclusionesEl síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido puede causar vascularización corneal secundaria a alteraciones crónicas de la superficie ocular, secundaria a la ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio con la consecuente deficiencia de la capa lipídica en la película lagrimal, la cicatrización conjuntival progresiva y la insuficiencia de células límbicas, con afectación de la agudeza visual usualmente en la etapa adulta.
Describe the different findings presented by the ectodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome and provide information to help you know what changes are related to the dysplasia itself and which are secondary.
Case reportA mother and daughter with a diagnosis of ectodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome was reviewed, both showed an absence of the ducts of Meibomian glands with a predominantly evaporative dry eye. In addition, the mother has a central leucoma with superficial vascularization.
ConclusionsEctodermal dysplasia, ectrodactyly and clefting syndrome can cause corneal vascularization secondary to chronic alterations of the ocular surface associated to absence of Meibomian gland orifices with tear film lipid layer deficiency, cicatricial conjuntivitis, and limbal stem cell deficiency; causing decreased visual acuity in early adulthood.
El síndrome de displasia ectodérmica, ectrodactilia y paladar hendido (EEC)(MIM#604292) es un trastorno genético del desarrollo caracterizado por: ectrodactilia, displasia ectodérmica, hendiduras orofaciales (labio leporino/paladar hendido) y anormalidades de los conductos lagrimales. El acrónimo fue utilizado por primera vez por Rüdiger et al. en 19701.
La herencia de esta enfermedad es autosómica dominante, aunque se han reportado casos autosómicos recesivos y casos esporádicos2. El síndrome de EEC ha sido relacionado con 3 fenotipos principales según su loci génico, el fenotipo EEC1 ligado con el cromosoma 7q11.2-q21.3, el EEC2 al cromosoma 19p13-q13 y el EEC3 atribuible a la mutación 3q27del gen p633,4.
Las manifestaciones oftalmológicas reportadas en la literatura son: estenosis o atresia del sistema lagrimal, conjuntivitis, cicatrices corneales, vascularización superficial con fotofobia, ausencia de glándulas de Meibomio, deficiencia de células pluripotenciales límbicas, entropión, triquiasis y madarosis5–11.
En México existen pocos reportes en este grupo de pacientes12,13, Cervantes-Paz y Campuzano-Argüello13 reportaron el caso de una paciente femenina de 5 meses de edad la cual presentaba una dacrioestenosis congénita bilateral y agenesia de los puntos lagrimales que no permitió realizar una canalización de los mismos, por lo que se le tuvo que realizar una conjuntivodacriocistorrinotomía en un segundo tiempo quirúrgico; es importante mencionar que no se reporta ninguna alteración corneal evidente.
El objetivo de este reporte de casos es describir los diferentes hallazgos presentados por la misma patología y proporcionar información que ayude a conocer qué cambios están relacionados con la displasia en sí y cuáles son secundarios.
Presentación de caso familiarCaso índiceUna mujer de 29 años de edad fue referida a nuestra clínica por disminución de la agudeza visual en ambos ojos acompañada de fotofobia de un año de evolución.
La paciente tiene como antecedentes haber nacido con labio leporino y paladar hendido, ectrodactilia en ambas manos y pies; además fue diagnosticada con displasia ectodérmica que se manifestó como piel seca, así como cabello seco y áspero. Uno de sus 3 hijos padece las mismas manifestaciones, pero niega otro antecedente familiar.
Sus antecedentes quirúrgicos comenzaron en la niñez con una cirugía no exitosa de intubación de la vía lagrimal de ambos ojos, además a los 15 años fue operada para la corrección del labio leporino y paladar hendido.
En el interrogatorio dirigido refiere cuadros previos de ojo rojo, dolor, lagrimeo y fotofobia desde hace 10 años que fueron tratados con lubricantes tópicos.
En la exploración oftalmológica se observa una agudeza visual de 20/100 en el ojo derecho (OD) y 20/50 en el ojo izquierdo (OI), las alteraciones oculares se presentaron en ambos ojos y únicamente en el segmento anterior y los anexos: Ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio (fig. 1), triquiasis y madarosis, la superficie ocular presenta fibrosis subconjuntival (fig. 2); en la córnea muestra un leucoma vascularizado de localización central (fig. 3); el resto de la exploración sin alteraciones. En la evaluación con fluoresceína, ambos ojos presentan erosiones punteadas superficiales con una calificación de 6/9 de acuerdo a la escala de van Bijsterveld14, el tiempo de rotura lagrimal fue instantáneo en ambos ojos y la prueba de Schirmer I sin anestesia fue de 24mm en el OD y 10mm en el OI.
A nivel sistémico las alteraciones encontradas fueron ectrodactilia, con deformidad en tenaza de langosta (fig. 4), sindactilia de los primeros 2 dedos de los pies (fig. 5), piel seca y una cicatriz en el párpado superior secundaria a la cirugía reconstructiva antes mencionada (fig. 6).
En una cita subsecuente se evaluó a la única hija con el mismo padecimento, se trata de una femenina de 3 años de edad producto de la cuarta gestación de padres no consanguíneos, padre de 29 años de edad sano, madre de 29 años de edad, quien manifiesta el mismo padecimiento, colaterales 2 actualmente sanos.
La madre cursó un embarazo normoevolutivo con adecuado control prenatal, le realizaron el diagnóstico de paladar hendido en el producto a los 4 meses de gestación por medio de ultrasonografía. Nace por cesárea previa sin complicaciones, lloró y respiró al nacer, pesó 2,700g y midió 49cm.
A nivel sistémico la paciente presenta ectrodactilia en manos y pies, paladar y labio hendido bilateral, el cual ya ha sido tratado de forma quirúrgica, además, padece de displasia en los anexos, uñas y cabello, su piel es seca y el cabello quebradizo, manifiesta caries y piezas dentales faltantes. A la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, al igual que la madre, con alteraciones oculares en los anexos y la superficie ocular: Ausencia de los orificios de las glándulas de Meibomio (fig. 7), triquiasis y madarosis, la superficie ocular presenta filamentos mucosos en el fondo de saco conjuntival, sin embargo, la córnea está trasparente, sin tinción con fluoresceína, y aunque por la edad es difícil valorar de manera adecuada el tiempo de rotura lagrimal, este parece estar disminuido y la prueba de Schirmer I sin anestesia no se realizó por falta de cooperación.
Foto clínica del globo ocular y anexos de la segunda paciente con aumento 6× donde se nota la presencia de madarosis, distriquiasis, abundante secreción mucosa tanto en las pestañas como en el borde del párpado inferior y ausencia de los orificios de salida de las glándulas de Meibomio.
El síndrome de EEC es el resultado de una anormalidad en el desarrollo que afecta de manera simultánea los tejidos ectodérmicos y mesodérmicos. Las alteraciones oculares pueden estar presentes desde los primeros meses de vida13, sin embargo generalmente predominan los de los anexos, siendo en estos primeros años las alteraciones sistémicas las más incapacitantes.
Aunque el cristalino y el epitelio corneal derivan del ectodermo, hasta el momento no se han reportado alteraciones congénitas del cristalino, y los cambios a nivel corneal parecen no ser el resultado de una malformación de la córnea por la displasia per se, ya que al analizar la mayoría de los casos reportados en la literatura7,13,15–22 (tabla 1) podemos observar que los reportes de niños pequeños son generalmente por alteraciones en los anexos oculares o en la superficie ocular con una edad promedio de 4.54 años, mientras que en edades más avanzadas es donde se reportan con mayor frecuencia las alteraciones corneales con una edad promedio de 21.66 años, lo cual corresponde con lo encontrado en nuestras pacientes.
Reportes de la literatura de hallazgos oftalmológicos en pacientes con síndrome EEC
| Autor (referencia) | Edad (años) | Anexos | Córnea | Otros |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes con alteraciones corneales | ||||
| Mawhorter et al. (15) | 3822169 | Antecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AOAgenesia punto lagrimal | Leucoma corneal central vascularizadoLeucoma periférico vascularizadoPannus corneal superiorNubécula inferior vascularizada | |
| Moshegov (16) | 25 | Ausencia de orificios de glándulas de Meibomio | Leucoma corneal vascularizado | |
| Rosenberg et al. (17) | 3 | Agenesia de puntos lagrimales | Leucoma corneal difuso | Glaucoma OI |
| McNab et al. (18) | 1323 | Agenesia de puntos lagrimalesAntecedente de DCR AO | Adelgazamiento y perforación cornealPerforación corneal | |
| Käsmann y Ruprecht (7) | 41 | Antecedente de DCR AO | Pannus superior vascularizado | Catarata presenil |
| Felipe et al. (11) | 18349 | Agenesia de puntos lagrimalesAusencia de orificios de glándulas de MeibomioAgenesia de puntos lagrimales | Pannus superficial y deficiencia células límbicasConjuntivalización corneal AO perforación y queratitis bacteriana ODLeucoma corneal AO | Conjuntivitis recurrenteSimbléfaron/Anquilobléfaron |
| Edad promedio 21.66 años | ||||
| Pacientes sin alteraciones corneales | ||||
| Käsmann y Ruprecht (7) | 1 | Atresia de conductos lagrimales | ||
| Kumar et al. (19) | 10 | HipertelorismoEntropión, cicatrización de los puntos lagrimalesHipotriquiasis, ausencia de glándulas de MeibomioDacriocistitis crónica | Conjuntivitis papilarPigmentación conjuntival | |
| McNab et al. (18) | 113 | Agenesia de la ampollaAntecedente de DCR AOAntecedente de DCR AO | ||
| Tien y Tien (20) | 1 | Fístulas del saco lagrimal AO | ||
| Elmann et al. (21) | 9 | Antecedente de DCR ODAgenesia puntos lagrimalesFístula del saco lagrimal OIHipoplasia glándulas de MeibomioPestañas y pelo de las cejas delgadas | ||
| Cervantes-Paz y Campuzano-Argüello (13) | 5 meses | Dacrioestenosis congénita bilateral, dacriocistitis secundaria derecha | ||
| Wald et al. (22) | 10 meses | DR+ AO | ||
| Edad promedio 4.54 años | ||||
AO: ambos ojos; DCR; dacriocistorrinostomía; DR+: desprendimiento de retina.
Existen pocos reportes enfocados en las alteraciones corneales, y aún no existe un consenso sobre el origen de los daños a este nivel. Entre las posibles causas se pueden mencionar: los cuadros recurrentes y crónicos de alteración en la superficie ocular asociados a la falta de la capa lipídica secundaria a la aplasia de las glándulas de Meibomio23 que se manifiestan con un tiempo de rotura lagrimal disminuido como el encontrado en nuestras pacientes; también dicha alteración podría estar asociada a una deficiencia de mucina en la película lagrimal secundaria a la cicatrización progresiva de la conjuntiva, lo cual ya fue reportado por Mondino et al.24 quienes encontraron una disminución de la células de Goblet en este grupo de pacientes, y que también presenta nuestra paciente adulta, y a las posibles infecciones recurrentes secundarias a las alteraciones de la dinámica de la película lagrimal asociadas a obstrucciones de la vía lagrimal. Otra causa, de acuerdo a lo reportado por di Lorio et al.10, es la insuficiencia de células límbicas que puede ser una alteración primaria con progresión o secundaria a la cronicidad de la alteración en la superficie ocular, y finalmente la disminución de la secreción de la capa acuosa de le película lagrimal, reportada en el 60% de los pacientes estudiados por di Lorio et al.10, hallazgo no encontrado en nuestra paciente adulta quien presentó prueba de Schirmer I sin anestesia normal (24mm en el OD y 10mm en el OI).
Una vez que se ha desarrollado la cicatrización corneal, el pronóstico para un trasplante de córnea es pobre debido a las alteraciones del complejo de la película lagrimal de estos pacientes y de la regeneración del epitelio corneal, por lo que el mejor tratamiento es preventivo; hasta el momento no existe un tratamiento bien establecido para prevenir el daño corneal, hay solo una publicación en la literatura de Ota et al.23 quienes reportaron el tratamiento exitoso de un paciente de 22 años con síndrome de EEC con un tratamiento a base de un ungüento de antibiótico (ofloxacina) con una base lipídica cada 12h durante un año durante el cual hubo una mejoría de la opacidad corneal y de la agudeza visual.
ConclusionesEl síndrome de EEC puede causar vascularización corneal secundaria a alteraciones crónicas de la superficie ocular y anexos producidos por la ausencia de las glándulas de Meibomio con la consecuente deficiencia de la capa lipídica en la película lagrimal, cicatrización conjuntival progresiva y la insuficiencia de células límbicas. La afectación parece ser progresiva, con manifestaciones clínicas que deterioran la agudeza visual en la edad adulta.
Es importante la valoración oftalmológica desde muy temprana edad, para tratar de mejorar el pronóstico visual de estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
