Introducción
Se considera una incomitancia horizontal aquella desviación en la que existe disparidad en la magnitud del ángulo horizontal de desviación, al considerar la medida encontrada en mirada arriba y abajo (1-3). A este tipo de estrabismo se le designa usualmente como desviación con patrón en "A" o "V" según sean sus características. Una esotropia en "V", tendrá un ángulo de desviación más grande en mirada hacia abajo que en mirada hacia arriba, una exotropia en "V" presenta un ángulo de desviación más grande en mirada hacia arriba, que en mirada hacia abajo. Con los patrones en "A" sucede lo contrario.
En la práctica clínica, es importante identificar estas características, las cuales pueden estar presentes en 12.5% a 87.7% de los pacientes con estrabismo (2) y tienen implicaciones para el adecuado manejo quirúrgico (1-3).
Se han descrito varias teorías intentando explicar este comportamiento de la motilidad ocular, muchas ya son parte de la historia y otras aún son motivo de discusión. Dentro de éstas se encuentran la disfunción de los músculos oblicuos (1-9) (Figura 1), la teoría de la ectopia de las poleas (Figura 2) (1-3,10-16) y factores orbitarios asociados (Figura 3) (1-3,17). Actualmente existen diferentes maneras de abordar y tratar esta forma de estrabismo (1-3), siendo cada técnica dependiente del factor etiológico que se pretende corregir. Al comprender mejor cuáles son los factores implicados más importantes, se podrá ofrecer un manejo más adecuado para cada caso, teniendo por finalidad, la definitiva resolución del cuadro.
Figura 1. A Hiperfunción del oblicuo inferior izquierdo en un paciente con patrón en "V". B Hiperfunción del oblicuo superior derecho en un paciente con patrón en "A" .
Figura 2. A Corte coronal de la tomografía axial computada de órbitas en el paciente A de la Figura 1; se muestra ectopia de las poleas de acuerdo al patrón en "V" (nótese que el recto lateral está más abajo que el recto medial). B Corte coronal de la tomografía computarizada de órbitas en el paciente B de la figura 1. Se muestra ectopia de las poleas de acuerdo al patrón en "A" (nótese que el recto lateral está más arriba que el recto medial).
Figura 3. A Hendiduras palpebrales mongoloides en el paciente B de la figura 1 y 2. B Hendiduras palpebrales antimongoloides en el paciente A de la figura 1 y 2.
El objetivo del presente trabajo es describir la presencia y coexistencia de dos diferentes alteraciones que explican la incomitancia vertical (patrones alfabéticos) en un grupo de pacientes estrábicos.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 21 pacientes consecutivos con desviación horizontal y patrón alfabético (en "A" o "V"), acompañado o no de componente vertical, sin ningún tratamiento previo. A cada paciente se le evaluó clínicamente, utilizando métodos estándar. En cada uno se documentó: Tipo de desviación horizontal, tipo de incomitancia vertical (se definió como patrón la diferencia entre la mirada arriba y mirada abajo igual o mayor a 10 dioptrías prismáticas (D) para un patrón en "A" e igual o mayor a 15 D para un patrón en "V") (1, 2), presencia de disfunción de músculos oblicuos (hiperfunción) y presencia de configuración mongoloide o antimongoloide en la hendidura palpebral (17). A cada paciente se le solicitó tomografía computarizada (TC) de órbitas, analizando el corte coronal para determinar la presencia de ectopia de poleas (desplazamiento vertical de los cuerpos musculares del recto lateral y del recto medial, uno con respecto al otro) (1-3,11,12,15). Para la presentación e interpretación de los datos se utilizó estadística descriptiva.
Resultados
Se evaluaron 16 mujeres y cinco hombres, de entre tres y 32 años de edad. Se encontró 11 pacientes con esotropia (seis con patrón en "A" y cinco con patrón en "V") y 10 con exotropia (tres con patrón en "A" y siete con patrón en "V"). Cinco pacientes presentaron además hipertropia y dos se acompañaron de desviación vertical disociada (DVD). De los 21 pacientes, sólo en nueve se obtuvo el resultado de la TC.
En el Cuadro 1, se resumen los hallazgos encontrados con respecto a los dos factores etiológicos estudiados. En el Cuadro 2 se hace una correlación entre el patrón alfabético y las dos teorías estudiadas. Se evidenció coexistencia de ambos factores en siete de nueve pacientes (77.77%), tres con patrón en "A" y cuatro con patrón en "V".
Discusión
Como se puede observar en esta serie de casos, los pacientes con patrones en "A" o "V", pueden presentar uno o varios factores implicados en el desarrollo de la incomitancia vertical (Figuras 1 a 3), siendo la verdadera causa aún motivo de debate. En el presente trabajo se buscó explicar la presencia del patrón alfabético desde dos puntos de vista: la disfunción de oblicuos, la cual involucra tanto factores neurales, sensoriales como mecánicos y; la ectopia de las poleas, que involucra factores mecánicos primordialmente. Se evidenció que 18 de 21 pacientes (85.71%) presentaron disfunción de músculos oblicuos compatible con el tipo de patrón encontrado. En los tres pacientes restantes no se pudo explicar de esta manera la presencia del patrón alfabético. Incluso en un caso con patrón en "A" se encontró hiperfunción de oblicuos inferiores (contrario a lo esperado). Es evidente y concuerda con lo conocido, la correlación que se encontró entre la presencia de disfunción de oblicuos y los patrones alfabéticos. La relación que existe entre la hiperfunción primaria de los músculos oblicuos y la presencia de patrones alfabéticos se puede explicar de varias maneras. En cuanto a los patrones en "V", se ha descrito por varios autores que la extorción objetiva del fondo del ojo, resultado de la pérdida de la fusión, y una estimulación incrementada al oblicuo inferior, precede al inicio de la hiperfunción observada clínicamente (4). Esta estimulación prolongada del oblicuo inferior resulta en un acortamiento crónico del músculo que ocasiona pérdida de su elasticidad (contractura) y, como consecuencia, la característica elevación en aducción que se presenta en un patrón en "V" (4, 5). Como un complemento a esta teoría, se ha descrito que la pérdida de la binocularidad encontrada en la esotropia congénita, así como otros daños estructurales en la vía neural que controla la interacción vestíbulo-ocular, pueden ocasionar un incremento en el tono enviado hacia los músculos oblicuos provocando movimientos de torsión anormales, lo que se traduce en patrones en "A" o "V" según sea el caso. Esto sugiere que en estos pacientes se manifiestan mecanismos primitivos que controlan el equilibrio y la postura, los que se traducen en comportamientos anormales en los movimientos oculares (secundarios a un desplazamiento patológico en la representación interna del espacio en tres dimensiones) (7-9). Otros autores han encontrado que el oblicuo inferior usualmente se encuentra hipertrófico cuando se trata de una hiperfunción primaria (6). Está fuera del alcance del presente trabajo establecer la etiología (contractura, hipertrofia, inervación anormal) de la hiperfunción de oblicuos en estos casos. Cabe comentar que en nuestra práctica no se realizan de rutina ducciones forzadas exageradas en el músculo oblicuo inferior en los pacientes que serán sometidos a cirugía, por lo que no tenemos experiencia en este aspecto. Se han observado, en el acto quirúrgico de pacientes con patrones alfabéticos, músculos oblicuos inferiores que lucen hipertróficos, laxitud del oblicuo superior y trayectorias oblicuas del cuerpo muscular de los músculos rectos.
Al observar la correlación que existe entre los patrones alfabéticos y la hiperfunción de los músculos oblicuos, no es difícil imaginar por qué los procedimientos quirúrgicos realizados en éstos se utilizan con mucha frecuencia para tratar esta patología. Sin embargo, la comprensión de la cinemática de los movimientos oculares ha tenido algunos cambios desde la descripción completa de las poleas de los músculos rectos en 1989 (18). Desde entonces se ha investigado y puesto más atención en el papel que juega el aparato de tejido conectivo orbitario sobre las alteraciones de la motilidad ocular (10-16). Actualmente el conocimiento de las poleas supone una explicación aceptable desde el punto de vista mecánico acerca de la ley de Donders y la de Listing (regla del medio ángulo y del cuarto de ángulo), las cuales presuntivamente tienen una base neural (10,14,15). Se ha propuesto que la inestabilidad de estas estructuras puede explicar la presentación de algunas formas de estrabismo, incluyendo a los patrones alfabéticos (11,13,15). En lo que respecta a los patrones, se ha descrito que la ectopia de las poleas (manifestada como un desplazamiento vertical de los rectos horizontales, uno con respecto al otro), ocasiona vectores de tracción que explican no sólo el patrón, sino también la elevación en aducción característica (1-3,11,14, 15) (Figura 2). En la presente serie se encontró ectopia de poleas en ocho de los nueve pacientes a quienes se les realizó TC. Con este hallazgo también se puede explicar el patrón encontrado. De manera interesante, sólo en uno de estos pacientes no se encontró hiperfunción de oblicuos, por lo tanto el abordaje quirúrgico a escoger podría estar enfocado a cualquiera de los dos factores etiológicos implicados. No tenemos TC de todos los pacientes, pero parece ser consistente la presencia simultánea de ambos factores: disfunción de oblicuos y ectopia de poleas (77.77%); esto le da importancia a la explicación mecánica de la "hiperfunción" de los oblicuos. En nuestro centro se han observado algunos casos tratados con procedimientos debilitantes de los músculos oblicuos en quienes padecen de ectopia de las poleas y han presentado clínicamente persistencia tanto del patrón como de la disfunción de oblicuos. Sin embargo, de acuerdo con algunos autores (4) existen algunos argumentos en contra de esta explicación, principalmente enfocados en la exiclotorción que se puede encontrar en estos pacientes.
Por otro lado, la asociación entre leves malformaciones faciales y la presencia de estrabismo incomitante también ha sido estudiada (17). Se ha descrito relación entre la configuración palpebral (mongoloide y antimongoloide) y la presencia de patrones alfabéticos (3,17). Aunque esta relación no es patognomónica, para el clínico es de importancia identificar, en los pacientes con estrabismo, características que le hagan sospechar incomitancia vertical (principalmente en pacientes poco colaboradores). Esta asociación parece tener relación con la presencia de alteraciones en el aparato de tejido conectivo orbitario, específicamente con la ectopia de las poleas. En este grupo de casos sólo se encontró correlación en ocho de 21 pacientes (57.14%).
Pese a que la presente serie de casos es pequeña, creemos que es una muestra de la realidad que se vive a diario en las unidades de estrabismo. Como hemos visto, existen varios argumentos, con sustento científico, sobre las posibles causas de los patrones en "A" y "V". El presente trabajo hace evidente que se pueden encontrar de manera conjunta varios factores implicados, pudiendo ser tema de conflicto a la hora de tomar la conducta quirúrgica. Si bien es cierto que el éxito quirúrgico de los procedimientos debilitantes de los músculos oblicuos apoya a los estrabólogos que están acordes a esta idea (incluyendo el protocolo que usamos en nuestro centro), no se puede negar la existencia de las poleas de la musculatura extraocular (MEO) y sus implicaciones en la cinemática de los movimientos oculares. Probablemente la teoría de los músculos oblicuos sea actualmente la más difundida, sin embargo, el tiempo y nuevas investigaciones harán madurar conceptos relativamente más nuevos y menos difundidos, como la ectopia de las poleas. No está fuera de lugar pensar que las futuras investigaciones deben centrarse en encontrar los puntos en donde estas hipótesis convergen y se complementan.
En nuestro centro, para tratar a estos pacientes, se ha practicado con éxito principalmente intervenciones en los músculos oblicuos, sin embargo, en los últimos años se le ha puesto más atención a otros factores involucrados, y han empezado a surgir interrogantes como si sea obligado hacer estudios de imágenes con más regularidad para establecer un plan quirúrgico en estos pacientes. Para algunos esta conducta es imprescindible no sólo en casos de patrones alfabéticos, ya que se pueden obtener datos sobre los músculos extraoculares como ausencia, atrofia, desinserción, avulsión, músculos supernumerarios y otros hallazgos que justifican el estudio (19).
Correspondencia: Dr. Martin A. Zimmermann-Paiz.
Correo electrónico: oftalmopedia@gmail.com
