¿ Introducción
La retinopatía diabética (RD) es la complicación microvascular más común de la diabetes mellitus (DM).1 Niveles elevados de glucosa en sangre inducen cambios estructurales, fisiológicos y hormonales que afectan a los capilares de la retina.2 La retinopatía inicia su desarrollo al menos siete años antes del diagnóstico de DM2.3 En países desarrollados es la principal causa de ceguera en personas de 20 a 74 años; mientras que en países en vías de desarrollo se encuentra dentro de las tres primeras causas.4
Los factores de riesgo para desarrollar RD son: altos niveles de hemoglobina A1c, disminución del hematocrito, aumento de los lípidos séricos, tiempo de desarrollo de la DM, niveles elevados de excreción urinaria de albúmina y el embarazo.5-7 El manejo óptimo de niveles de glucemia e hipertensión reduce la incidencia y progresión de la RD. Por sí sola, la glucemia controlada reduce aproximadamente 27% el riesgo de RD.8 Asimismo, un examen adecuado garantiza la detección precoz, su tratamiento y reduce la pérdida de visión.9 El Global Diabetic Retinopathy Project Group (GDRPG) clasificó la RD según el grado de severidad, como se describe: Sin RD aparente (sin alteraciones funduscópicas), retinopatía diabética no proliferante (RDNP) leve (microaneurismas), RDNP moderada (más que sólo microaneurismas, pero menos de la RDNP severa), RDNP severa (alguno de los siguientes: más de 20 hemorragias intrarretinianas en los cuatro cuadrantes, arrosariamiento venoso en dos o más cuadrantes, anomalías microvasculares intrarretinianas en uno o más cuadrantes y RDP, neovascularización o hemorragia prerretiniana o vítrea).10
Respecto al costo financiero que representa la rehabilitación de ceguera por RD, pensiones por invalidez, seguridad social y pérdida de productividad, en Estados Unidos se estima anualmente en 75 millones de dólares, mientras que el costo anual para evitar la ceguera por RDNP en el paciente con DM2 sería de 966 dólares per capita; y para preservar la visión central por edema macular sería de 1118 dólares.11 Asimismo, la repercusión también se observa en la disminución de su calidad de vida.12
Estados Unidos registra alrededor de 10 000 casos de ceguera por año. En esta misma población, pero con DM, la tasa de prevalencia de la RD fue de 48%; de la cual 32% se ubicó en los rangos de moderada a severa.13 Se estima que para 2050, el número de estadounidenses de 40 años o más con RD se triplicará y el número de casos de glaucoma entre los hispanos con diabetes de 65 años de edad aumentará 12 veces.14 En México existen escasos estudios sobre la prevalencia de RD. El estado de Durango señaló prevalencia de 21.3% en personas con menos de cinco años de evolución de DM y 80.7% en quienes tenían 15 años o más.15 En Guanajuato, la incidencia de RD fue de 71% a 12 años de evolución de la DM.16
En los Servicios de Salud de Hidalgo existen clínicas de atención a la DM que brindan atención integral y en las que se indica la evaluación de fondo de ojo anualmente. Sin embargo, estudios previos han demostrado que existe un sobre-registro de las evaluaciones de fondo de ojo y que falta capacitación para la realización de esta prueba.
¿ Objetivo
Determinar la prevalencia y tipo de retinopatías en pacientes diabéticos.
¿ Métodos
Este estudio forma parte del proyecto "Prevención de Insuficiencia Renal Crónica" llevado a cabo durante abril y junio de 2010, en pacientes de las clínicas de DM de los Servicios de Salud de Hidalgo, México. Se seleccionaron por conveniencia cinco Jurisdicciones Sanitarias del Estado de Hidalgo y de éstas, una sub-muestra aleatoria de 132 pacientes de los registros de estas clínicas. A los pacientes se les explicó en qué consistiría el estudio, los procedimientos y sus beneficios. Quienes decidieron participar firmaron previamente el consentimiento informado.
Inicialmente, se les tomó una muestra de sangre en ayuno, para determinar glucosa. Una vez tomados sus alimentos y medicación, se les aplicó un cuestionario que constó de una sección de datos generales (edad, sexo, escolaridad, antecedentes patológicos, años con diagnóstico de DM). Estos procedimientos se llevaron a cabo por personal previamente capacitado, bajo procedimientos normalizados de operación. Posteriormente, médicos oftalmólogos revisaron el fondo del ojo, bajo midriasis medicamentosa tópica con tropicamida y fenilefrina, con oftalmoscopio portátil (oftalmoscopía directa e indirecta). Al finalizar la revisión se les aplicó pilocarpina (solución al 2%) para revertir el efecto anterior. De esta sub-muestra se incluyeron 117 pacientes, quienes contaron con la información completa para el presente análisis. Para determinar la presencia y grado de severidad de la RD, se utilizó la clasificación propuesta por el GDRPG.
El análisis de los datos incluyó estadística descriptiva con cuantificación de medias y desviación estándar para las variables continuas. La prevalencia y frecuencias se expresaron en porcentajes con intervalos de confianza (IC) a 95% por métodos convencionales. Se realizó un análisis bivariado mediante la prueba de Ji cuadrada para comparar proporciones y la prueba t de Student para las variables continuas. Para procesar la información se utilizó una hoja de cálculo.
Se aseguró la confidencialidad y la privacidad de los participantes al contar con un lugar individual para ello. A todos los pacientes se les informó el resultado de su evaluación y se les explicó la historia natural de la RD y la importancia de continuar con exámenes oftalmológicos periódicos, a pesar de la ausencia de sintomatología. A aquéllos con diagnóstico de RD y dependiendo de la severidad, se les indicó otra evaluación a un año, seis meses y, algunos casos, se refirieron al Hospital General de Pachuca para brindarles tratamiento específico. El presente estudio contó con la aprobación de las Comisiones de Ética e Investigación de los Servicios de Salud de Hidalgo.
¿ Resultados
La prevalencia de RD fue de 33.3%, corresponde 3.4% a RDP y 29.9% a RDNP, con 77.8% de mujeres. Más de 50% de la población es analfabeta o tiene educación básica. La media de edad fue de 58.1 ± 11.1 años. La media de glucosa fue de 161.7 mg/dL. La media de tiempo de evolución con DM fue de 9.9 ± 6.4 años. Asimismo, de quienes presentaron RDNP, 42.9% presentó hipertensión arterial (HTA) y 5.7% evento vascular cerebral (EVC). Sólo un paciente de cuatro con RDP presentó enfermedad renal crónica (ERC), lo que representó 25% (Tabla 1). De acuerdo con la sub-clasificación de la RDNP, el 71.4% fue leve, 20% moderada y 8.6% grave (Tabla 2). En ambos grupos (pacientes sin RD y con RD) se observa que la media de glucosa está por encima de los niveles clínicamente recomendados.
Al comparar entre los grupos con RD y sin RD, la media de edad en el grupo con retinopatía fue estadísticamente significativa mayor. La proporción de pacientes con educación primaria en el grupo con RD es mayor en comparación con el grupo sin RD (p = 0.000, IC 95%); sin embargo, no hay diferencia en los demás grados académicos. Respecto a la comorbilidad, se aprecia una diferencia estadísticamente significativa en el mayor número de casos de EVC en el grupo con retinopatía (p = 0.011). No se observan diferencias significativas en la media de glucosa entre ambos grupos.
¿ Discusión
La prevalencia global de RD oscila entre 10% y 30%17 y su comportamiento en países desarrollados, como EU, ha sido de 32% de moderada a severa. En México, en estados como Durango, se ha registrado 21.3%. En el presente estudio, los resultados encontrados llaman la atención, dado que se identificó 33.3% en esta población, con promedio de 9.9 años de evolución de la DM. Al ser una patología controlable y prevenible, se hace necesario contar con un programa sistematizado y dirigido para disminuir su incidencia. Los resultados son congruentes con lo señalado de acuerdo con los factores de riesgo, así como la presencia de cataratas, edema macular y glaucoma, como complicaciones de la RD. Para los servicios de salud, atender pacientes con nivel educativo bajo, con una población mayoritariamente entre los 40 y 56 años de edad y con el tiempo de evolución ya mencionado, representa una oportunidad para establecer las estrategias pertinentes que reduzcan la incidencia de RD, dado que 71.4% de RDNP fue leve.
A pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con RD y sin RD, dado que sólo 20% de ellos tienen niveles iguales o menores de 110 mg/dL, es importante mantener el control glucémico y de lípidos con el fin disminuir los factores de riesgo agregados que contribuyen a la disminución de la capacidad visual.8
Es claro que no sólo el tratamiento oportuno es menos costoso, sino que las campañas de detección son también, además de eficaces, más económicas que las invalideces. Los tratamientos médicos y quirúrgicos, el equipo y los recursos humanos necesarios serán más costosos que la inversión que representa la prevención.18 Los nuevos tratamientos y tecnologías generan inequidad en el acceso, como el ranibizumab, que puede llegar hasta los 1300 euros por inyección para el tratamiento del edema macular.1
La práctica clínica reconoce que el médico de primer contacto con poca frecuencia revisa el fondo del ojo o remite al paciente a oftalmología para prevenir la ceguera. No obstante, estos especialistas son insuficientes para ofrecer tratamiento a los pacientes con daño en retina.19 Por lo tanto, es evidente la importancia de contar con el equipo necesario y la capacitación a médicos de primer nivel de atención, e incluir en el programa de consulta subsecuente del paciente diabético, hipertenso y mujeres embarazadas la evaluación obligatoria de fondo de ojo, aunque la tasa de regresión de la RD al final de la gestación o del puerperio es alta.7 Asimismo, las escuelas de medicina deben poner énfasis en formar médicos competentes en la evaluación de fondo de ojo.9
En México, las políticas de salud no han tenido la continuidad para prevenir, detectar y atender la RD. Recientemente, se establecieron las Unidades Médicas de Especialización (UNEMES) para el tratamiento de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (sobrepeso, obesidad, riesgo cardiovascular y DM). El parámetro de efectividad para la detección de RD es la exploración de fondo de ojo anualmente.20 Sin embargo, el tratamiento no se incluyó en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) por motivos presupuestales, a pesar de presentar un cociente de costo-efectividad aceptable.21
El presente estudio es la primera experiencia en Hidalgo realizada por médicos oftalmólogos.
A pesar de que los datos no son representativos a nivel estatal, sí brindan un parámetro que permite tener un primer acercamiento al problema. A partir de este estudio, se pretende dar seguimiento a esta población, para generar modelos matemáticos que permitan proyectar el comportamiento de esta patología.
¿ Conclusiones
Los aumentos futuros en el número de personas con diabetes probablemente conducirán a un aumento significativo de RD, el glaucoma y las cataratas. Nuestros resultados pueden ayudar a los tomadores de decisiones para prever la demanda futura de recursos de atención de la salud y guiar el desarrollo de intervenciones específicas tales como el establecimiento de un programa dirigido a la prevención de la RD y la capacitación a los médicos de primer nivel en la evaluación eficiente de fondo de ojo, entre otras.10
¿ Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración del Dr. Luis Enrique Ruiz Sánchez durante el desarrollo del estudio, así como al Dr. Marco Antonio García Martínez, a la Dra. Marisa Ibarra y a los médicos responsables de las clínicas de Diabetes Mellitus en Hidalgo, por el interés y disposición en la realización del presente.
Correspondencia: Erika López López.
Av. México Núm. 300 Col. Villa Aquiles Serdán C.P. 42039 Pachuca, Hidalgo.
Teléfono: 01 771 718 077 02.
Correo electrónico: erika.lopez.red@gmail.com, lu_cris13@yahoo.com.mx.
