Evaluar la ventajas, desventajas, indicaciones y complicaciones del uso de viscodisec-ción en cirugía vítreo retiniana.
Material y métodosEstudio retrospectivo de un grupo de pacientes con diversas patologías vi-treorretinianas, los cuales fueron sometidos a vitrectomía con técnica de viscodisección para la separación del tejido anómalo epirretiniano de la retina subyacente, con un seguimiento míni-mo a un año. Se evalúo la agudeza visual, pre y posoperatoria, la dificultad subjetiva de la ciru-gía, presencia de sangrado trans y posoperatorio, retinotomías transquirúrgicas y éxito anató-mico (retina aplicada).
ResultadosSe incluyeron 17 pacientes en el estudio, 9 del sexo masculino y 8 del femenino. El rango de edad fluctuó desde los 3 meses hasta los 75 años de edad, con una media de 46.27 años. De acuerdo a la indicación quirúrgica, los diagnósticos preoperatorios fueron retinopatía diabética y hemorragia vítrea en 5 pacientes, retinopatía diabética con desprendimiento trac-cional de la retina en 5 pacientes, vitreorretinopatía proliferativa en 3 pacientes, 2 pacientes con retinopatía del prematuro, un paciente con desgarro gigante postrauma con vitreorretino-patía proliferativa y un paciente con membrana epirretiniana. la mayoría de los pacientes me-joraron o estabilizaron su agudeza visual, sólo un caso en un paciente con glaucoma neovascular empeoró la agudeza visual. Hubo retinotomías en 7 pacientes y hemorragia en 2. Al año, 12 pacientes (70.58%) presentaban la retina aplicada, 2 pacientes (11.76%) con retina aplicada con silicón y 3 pacientes (17.64%) con la retina desprendida.
Conclusionesla vitrectomía con técnica de viscodisección en casos de patología vitreorretinia-na compleja es una opción que ofrece buenos resultados anatómicos y visuales a un año, con una tasa de complicaciones similar a lo reportado para otras técnicas.
To evaluate de efficacy, advantages, disadvantages, indications and complications of the use of viscodissection techniques in vitrectomy.
Material and methodsRetrospective analysis of a group of patients with vitreo-retinal diseases who underwent vitrectomy with the use of viscodissection to separate epiretinal anomalous tis-sue from the retinal surface with a follow up minimum of one year. Pre and post postoperative visual acuity, surgical complexity by a subjective scale, presence of bleeding during and after surgery, iatrogenic retinal breaks, and anatomical success were evaluated.
ResultsSeventeen patients were included in our study, nine were male and eight female. the age ranged from three months to 75 years with a mean of 46.27 years. The preoperative diagno-sis was diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage in five patients, diabetic retinopathy with tractional retinal detachment in five patients, proliferative vitreoretinopathy in patients, two patients with retinopathy of prematurity, one patient with a giant tear after blunt trauma with proliferative vitreoretinopathy and one patient with epiretinal membrane. in the majority of patients visual acuity improved or remained stable, just in one case with neovascular glau-coma visual acuity got worse. incidental retinotomies ocurred in seven patients, and hemor-rhage in two. At one year follow-up, 12 patients (70.58%) remained the retina attached, two patients (11.76%) had silicon oil and their retina attached and 3 patients had a retinal detach-ment.
ConclusionVitrectomy with viscodissection techniques is a good option for the treatment of complicated cases of vitreoretinal pathology with good anatomical and visual results. the com-plication rate is similar to that reported with other techniques.
La vitrectomía es eficaz en el tratamiento de diversas pato-logías vitreorretinianas como el desprendimiento de retina regmatógeno, en el cual se asocia con una tasa de reaplica-ción de 64% a 95%1,2. Sin embargo, existen diversas compli-caciones transoperatorias en la vitrectomía primaria como las retinotomías iatrogénicas que ocurren en alrededor del 6% en casos de desprendimiento regmatógeno de retina,1 daño inadvertido al cristalino en 3%, encarcelación retinia-na en el sitio de las esclerotomías, gas y líquido subrretinia-no, así como hemorragia transoperatoria.
Existen diversas técnicas en cirugía vitreorretiniana como la disección en bloque, la segmentación, y delaminación que requieren el uso de fórceps, tijeras y otros instrumentos durante la cirugía. Una desventaja con su uso, es que no permiten controlar o incluso pueden ocasionar sangrado transquirúrgico.
Recientemente los viscoelásticos se han utilizado para la protección de daños químicos y mecánicos en cirugía vitreorretiniana. Mezclado con indocianina verde ha sido utilizado para la tinción de la membrana limitante inter-na, en combinación con líquidos perfluorocarbonados para la protección retiniana durante la remoción del cristalino en el polo posterio, o la viscodisección y viscodelamina-ción3.
Las técnicas de viscodisección fueron descritas por prime-ra vez por Stenkula4. Esta técnica ha sido empleada en la remoción de membranas epirretinianas y en la separación de la corteza vítrea de la retina, entre otras5. El propósito primario de la viscodisección es el uso de las propiedades seudoplásticas no newtonianas del material, para separar parcialmente las membranas epirretinianas de la retina, además de disminuir el movimiento retiniano inducido por el ciclo de apertura y cierre del vitrector6.
La viscodisección se realiza colocando viscoelástico entre el tejido epirretiniano anómalo y la retina para separarlos hidráulicamente. Han sido reportados el uso de hialurona-to de sodio y la combinación de metilcelulosa al 1% junto con hialuronato de sodio con tasas variables de éxito4,7-9. Existe preocupación ya que los primeros viscoelásticos utili-zados resultaban difíciles de remover de la cavidad vítrea y se temía la retención de células y citocinas que pudieran favorecer la proliferación posoperatoria de membranas6; sin embargo, los nuevos viscoelásticos permiten una remo-ción más sencilla3.
Como todas las técnicas quirúrgicas, la viscodisección también se asocia a complicaciones como retinotomías ia-trogénicas, hemorragia retiniana, proliferación posoperato-ria de la membrana y dificultad para la aspiración del viscoelástico, entre otras7-9.
Material y métodosSe trata de un estudio retrospectivo de una serie de casos, en la cual se realizó técnica de viscodisección durante la vitrectomía para la separación del tejido epirretiniano anómalo de la retina subyacente en diversas patologías vi-treorretinianas complejas. Se revisaron los expedientes de pacientes en los cuales se utilizó técnica de viscodisección durante la vitrectomía, independientemente de la indica-ción quirúrgica. todos los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo a un año. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de cirugía vitreorretiniana, y se eliminaron aquellos que no hayan acudido a sus citas de seguimiento o que no hayan completado un año de seguimiento. las varia-bles analizadas fueron la agudeza visual pre y posoperato-ria, la evaluación subjetiva de la dificultad quirúrgica, presencia de sangrado trans y posoperatorio, retinotomías transquirúrgicas y éxito anatómico (retina aplicada). la agudeza visual se tomó con cartilla de Snellen y se convirtió a la escala de logMar. Fueron excluidos del análisis la per-cepción o no percepción de luz, ya que no son estrictamen-te mediciones de agudeza visual sino son simplemente la detección de un estímulo10.
Técnica quirúrgicaTodas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. Se realizaron las esclerotomías e introducción de trócares de 3.5 a 4mm del limbo, calibre 23 en la mayoría de los pacientes (tabla 1), y posterior a la vitrectomía se realizó la viscodisección a través de una cánula con una extensión de 30G. Se introdujo viscoelástico cohesivo para separar la hia-loides posterior y el tejido fibrovascular de la retina subya-cente y posteriormente con el vitrector se procedió a remover la membrana (Figs. 1 and 2).
Datos demográficos
| N¿ de paciente | observaciones | Sexo | Diagnóstico | Edad (años) | Calibre |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Bevacizumab 5 días antes | M | RDP HV iV | 68 | 23 |
| 2 | F | RD con DRt | 70 | 23 | |
| 3 | M | RDP con EMCS | 55 | 23 | |
| 4 | M | RD con DRt | 60 | 23 | |
| 5 | Bevacizumab 5 días antes | M | RDP HV iV | 59 | 23 |
| 6 | F | RD con DR Mixto | 30 | 23 | |
| 7 | glaucoma neovascular | F | RD con DRt severo | 72 | 23 |
| 8 | M | RD con HV y EMCS | 58 | 23 | |
| 9 | F | HV g iii | 66 | 23 | |
| 10 | M | RD con DRt | 57 | 23 | |
| 11 | M | VRP posterior | 32 | 23 | |
| 12 | F | VRP posterior | 48 | 20 | |
| 13 | F | VRP anterior y posterior | 42 | 20 | |
| 14 | F | Desgarro gigante postrauma con VRP | 20 | 20 | |
| 15 | M | RoP V | 0.25 | 25 | |
| 16 | M | RoP V | 0.5 | 25 | |
| 17 | F | MER | 49 | 23 |
RDP: retinopatía diabética proliferativa; HV: hemorragia vítrea; DRt: desprendimiento de retina traccional; EMCS: edema macular clínicamente significativo; VRP: vitreorretinopatía proliferativa; ROP: retinopatía de la prematurez, MER: membrana epirretiniana.
Por la naturaleza retrospectiva y de acuerdo a la legislación vigente en México, el presente estudio no implicó ningún riesgo para la salud de los pacientes, por lo cual no se ex-tendió un consentimiento informado.
Análisis estadísticoAnálisis univariado para casos mediante frecuencias absolu-tas y proporciones.
La significancia estadística se evaluó mediante interva-los de confianza del 0.95. Se utilizó t de Student para datos continuos. Se comparó la AV pre y posoperatoria a través de una prueba t pareada. los pacientes con retina aplicada se compararon contra los que no la tuvieron a través de una prueba t. Se utilizó el paquete SPSS® versión 17.
ResultadosEl número total de pacientes incluidos fue 17, correspon-diendo 9 al sexo masculino y 8 al sexo femenino. la edad varió desde los 3 meses hasta los 72 años, con una media de 46.27 años.
Indicaciones quirúrgicasLos diagnósticos preoperatorios fueron retinopatía diabética con hemorragia vítrea en 5 pacientes, retinopatía diabética con desprendimiento traccional de retina en 5 pacientes, vi-treorretinopatía proliferativa en 3 pacientes, dos pacientes con retinopatía del prematuro, un paciente con desgarro gi-gante postrauma y vitreorretinopatía proliferativa y un paciente con membrana epirretiniana (tabla 1). la vitrecto-mía se realizó con calibre 23 en 12, calibre 20 en 3 y calibre 25 en 2 pacientes. En 2 casos se utilizó bevacizumab pre-operatorio.
ComplicacionesEn la tabla 2 se muestran los resultados anatómicos, visua-les, y las complicaciones trans y posoperatorias. Podemos observar que durante la cirugía se presentaron 12 retinoto-mías en 7 pacientes y durante el posoperatorio hemorragia recidivante en 2 pacientes.
Resultados y complicaciones
| N° de paciente | AV preop | logMar PREoP | AV Postop | logMar PoStoP | Resultado anatómico | Retinotomías | Hemorragia recidivante |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | CD | 2.00 | 20/80 | 0.60 | Aplicada | 0 | no |
| 2 | CD | 2.00 | 20/200 | 1.00 | Aplicada | 2 | Si |
| 3 | 20/200 | 1.00 | 20/40 | 0.30 | Aplicada | 0 | no |
| 4 | Pl | MM | 3.00 | Aplicada con silicón | 3 | no | |
| 5 | MM | 3.00 | 20/30 | 0.20 | Aplicada | 0 | no |
| 6 | 20/400 | 1.30 | 20/100 | 0.70 | Aplicada | 1 | no |
| 7 | Pl | nPl | Desprendida | 0 | no | ||
| 8 | 20/200 | 1.00 | 20/60 | 0.50 | Aplicada | 0 | no |
| 9 | CD | 2.00 | 20/40 | 0.30 | Aplicada | 0 | no |
| 10 | 20/400 | 1.30 | 20/200 | 1.00 | Aplicada | 0 | Si |
| 11 | CD | 2.00 | 20/400 | 1.30 | Aplicada | 1 | no |
| 12 | CD | 2.00 | 20/80 | 0.60 | Aplicada | 0 | no |
| 13 | CD | 2.00 | CD | 2.00 | Aplicada con silicón | 2 | no |
| 14 | MM | 3.00 | Pl | 0.00 | Desprendida | 2 | no |
| 15 | Pl | MM | 3.00 | Aplicada | 0 | no | |
| 16 | Pl | Pl | Desprendida | 1 | no | ||
| 17 | 20/60 | 0.50 | 20/20 | Aplicada | 0 | no |
AV: agudeza visual; logMar: logaritmo del ángulo de resolución mínima; Pl: percepción de luz; nPl: no percepción de luz; MM: movimiento de manos; CD: cuenta dedos a 30cm.
La mayoría de los pacientes mejoraron o estabilizaron su agudeza visual como se puede observar en la tabla 2. En la figura 3 observamos la agudeza visual promedio antes y des-pués de la cirugía, mostrandose una mejoría estadística-mente significativa(p=0.002).
Resultado anatómico
En el seguimiento a un año encontramos que 12 pacientes presentaban la retina aplicada, 2 pacientes con retina aplicada con aceite de silicón en cavidad, un paciente con la retina parcialmente aplicada y 3 pacientes con la retina desprendida.
DiscusiónLos resultados de este trabajo aunque alentadores se ven li-mitados por la naturaleza retrospectiva y el número de casos incluidos en el estudio. Sin embargo, basados en los resulta-dos de esta serie de casos podemos decir que la viscodisec-ción es una técnica adyuvante en la realización de vitrectomía en casos complejos que se puede realizar de manera segu-ra y con buenos resultados tanto anatómicos como visua-les7-9.
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano y aunque no se hace un análisis comparativo con un grupo control, la apreciación subjetiva es que el grado de dificul-tad es menor con esta técnica que con las tradicionales y el tiempo quirúrgico se reduce significativamente.
La gran mayoría de nuestros pacientes se operaron con calibre 23, aunque también se operaron con calibre 20 y 25. Existen algunas ventajas en los calibres pequeños (23G y 25G) sobre el tradicional calibre 20; por ejemplo, se disminuye el tiempo quirúrgico ya que no es necesario abrir ni cerrar la conjuntiva. Además se puede optar por no poner sutura en la esclerotomía es posible insertar lu-ces adicionales como el Chandelier® permitiendo realizar cirugía bimanual. Específicamente el 23G presenta mayor rigidez, mejorando la maniobrabilidad facilitando traba-jar en la periferia retiniana; la fluídica del 23G es muy buena, acelerando la vitrectomía casi al nivel del 20G. También los vitrectores calibre 23G tienen el puerto de aspiración más cerca de la punta, permitiendo mayor efi-cacia, mejor disección y el uso del vitrector como tijera para la remoción de membranas especialmente cuando se crea un espacio por medio de la inyección del viscoelásti-co. no obstante, el número de pacientes en nuestro es-tudio no fue suficiente para determinar si el calibre utilizado podría influir en el resultado anatómico o visual de nuestros pacientes11,12.
Se presentaron un total de 12 retinotomías en 7 pacien-tes, en los casos más complicados (desprendimiento traccio-nal de retina, vítreo retinopatía proliferativa y retinopatía del prematuro). las retinotomías reportadas con el uso de viscodisección por el Dr. Mcleod et al.9 fueron del 30%; sin embargo, en su trabajo sólo se incluyeron desprendimientos traccionales y hemorragias vítreas, más no fueron incluidos pacientes con patologías de mayor complejidad como la vi-treorretinopatía proliferativa ni retinopatía del prematuro, a diferencia de nuestro trabajo. Asimismo, grigorian et al.7 reportan un 18% de retinotomías iatrogénicas en su serie, que de igual manera sólo incluyeron casos de retinopatía diabética con HV y algunos con desprendimiento de retina concomitante, sin incluir otros de mayor complejidad. En el mismo trabajo de Mcleod9, se reporta como complicación la inyección inadvertida al espacio subrretiniano del vis-coelástico, complicación que no se presentó en nuestra serie. El número de retinotomías reportadas no sorprende, ya que sabemos que la mayoría de las membranas son tan densas y aproximadamente 100 veces más fuertes que la retina13, por lo cual estas retinotomías ocurren con cierta frecuencia.
Se presentó hemorragia recidivante posoperatoria en 2 pacientes. tanto Mcleod como grigorian reportan la pre-sencia de hemorragia transoperatoria, sin embargo no es-pecifican la proporción. Mcleod refiere que se presentaron en un porcentaje alto solamente y que se dificultó mucho la cirugía, razón por la cual abandonó el uso de viscodisec-ción; no obstante el grupo de Grigorian refiere que no ob-servaron este fenómeno y que al contrario, consideran que el viscoelástico les ayudó a confinar la hemorragia y mante-ner una cavidad vítrea más limpia mejorando así la visibili-dad.
En nuestra experiencia, la viscodisección sí tiene mayor incidencia de hemorragias en el momento en que despega el tejido epirretiniano, pero simultáneamente confina la he-morragia por efecto mecánico (fig. 3), permitiendo una ci-rugía con menor turbulencia y mejor visualización.
Otro conflicto atribuido en el pasado por algunos auto-res4,9 fue la dificultad para el retiro del viscoelástico. En nuestro estudio otra ventaja que encontramos con la técni-ca fue el retiro seguro y rápido del viscoelástico que contrasta con lo reportado previamente; esto debido segu-ramente a las características de los nuevos viscoelásticos.
En aquellos casos en los cuales se coloca bevacizumab preoperatorio se induce una disminución de la vasculariza-ción de las membranas y se incrementa el patrón fibroso, siendo en estos casos aún más útil la viscodisección. En los reportes previos no se consideraba el uso de antiangiogéni-cos previo a la cirugía. Probablemente su uso disminuya la dificultad y mejore los resultados. En nuestra serie sólo se utilizó en 2 casos y la apreciación subjetiva del cirujano es que resulta de gran utilidad al conbinarse viscodisección. Se requerirán estudios posteriores relacionados al uso de anti-angiogénicos en viscodisección para concluir e identificar su papel en esta técnica.
Grigorian et al.7 reportaron una mejoría en la AV de hasta 3 líneas de agudeza visual. En el presente trabajo observamos una franca mejoría en la agudeza visual en nuestros pacien-tes. En el seguimiento a un año, en la mayoría de los pa-cientes, la retina se encontraba aplicada con una tasa de éxito anatómico similar a lo reportado previamente en la literatura7-9,12. Sólo en un caso se empeoró la agudeza vi-sual, aunque esta disminución está relacionada con el glau-coma neovascular y no con el empleo de viscodisección.
La técnica reportada en el presente trabajo, es una alter-nativa para tratar aquellos casos de patología vitreorreti-niana con alto grado de dificultad, que pudieran implicar un mayor riesgo de complicaciones transoperatorias. la combi-nación de esta técnica con las nuevas tecnologías dis-ponibles (vitrectores de alta velocidad y menor calibre, an-tiangiogénicos, y nuevos viscoelásticos), permite realizar cirugías más rápidas y con menores complicaciones transo-peratorias. Desde luego, es necesario realizar un estudio comparativo con las técnicas tradicionales y un mayor nú-mero de pacientes para validar los hechos de observación clínica antes mencionados.
ConclusiónLa vitrectomía con técnica de viscodisección en casos de patología vitreorretiniana compleja es una opción que ofre-ce buenos resultados anatómicos y visuales a un año con una tasa de complicaciones similar a lo reportado para otras técnicas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciamientoEl Dr. Carlos Quezada ha recibido apoyo económico por parte de la Retina Reseach Foundation, la PAAO y el CONACYT.
Los autores agradecen a la lic. Cecilia de la garza Villase-ñor por su apoyo con las ilustraciones de la técnica quirúr-gica.
