Manifestaciones corneales de cistinosis en un adolescente
Cistinosis corneal manifestations in an adolescent
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Forma intermedia o del adolescente: tiene una afectación renal menos grave, produciéndose la muerte en la segunda o tercera décadas de la vida.</p><p class="elsevierStylePara">2. Forma adulta: la esperanza de vida es normal.<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadro clínico: </span>Las manifestaciones sistémicas son características, consistiendo en: presencia de poliuria, dificultad para ganar peso, retraso del crecimiento, raquitismo, fiebre inexplicable, insuficiencia renal y fotofobia, siendo más grave y de aparición más precoz en la forma infantil y no se asocia a retraso mental. En las formas juveniles y adultas el comienzo es más tardío y la evolución más leve.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones oculares:</span> En todas las formas pueden aparecer depósitos cristalinos en forma de aguja en la córnea, la conjuntiva y el iris. En la córnea central los cristales se localizan a nivel del estroma superficial. En la periferia son más densos y están dispersos por todo el espesor estromal.</p><p class="elsevierStylePara">Las anomalías pigmentarias retinianas son exclusivas de la variante infantil de cistinosis; empiezan en la periferia, aunque pueden terminar por afectarle completamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico: </span>Éste se realiza primordialmente de forma clínica por hallazgos corneales y conjuntivales. Pueden determinarse las concentraciones de cistina en leucocitos o fibroblastos cultivados. La angiografía con fluoresceína puede descubrir defectos en ventana en el epitelio pigmentario de la retina.</p><p class="elsevierStylePara">Se puede realizar biopsia conjuntival la cual mostraría los típicos depósitos cristalinos.</p><p class="elsevierStylePara">Es posible detectar la forma infantil en diagnóstico prenatal si se demuestra un contenido elevado de cistina en células de líquido amniótico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento: </span>Médico: el tratamiento sistémico con cisteamina (mercaptamina) ayuda a reducir el exceso de cistina, prolongando la vida y retrasando la aparición de la insuficiencia renal. Puede ser necesario un tratamiento con cisteamina tópica para aliviar los síntomas oculares como la fotofobia.<span class="elsevierStyleSup">3</span> La cisteamina tópica reacciona con la cistina intracelular, formando un disulfuro de cisteinacisteamina que se parece a la lisina y se transporta a través del lisosoma utilizando el sistema de transporte normal de la lisina. Se ha observado la recurrencia de los cristales en pacientes sometidos a una queratoplastía penetrante por la turbidez asociada a los depósitos corneales. Estos cristales policromáticos refractivos son más densos en la zona periférica de la córnea pero se ven en todo el estroma anterior, incluso dentro de la zona central de la córnea. La forma adulta no suele requerir tratamiento.<span class="elsevierStyleSup">1 </span></p><p class="elsevierStylePara">1. Quirúrgico: el trasplante renal suele prolongar la supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Presentación del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 14 años de edad, asintomático, sin antecedentes heredofamiliares o personales patológicos, quien fue internado en un hospital del sector salud por haberse detectado albuminuria en examen general de orina rutinario, de seis meses de evolución, siendo evidente albuminuria, glucosuria y proteínas en orina de 24 horas de 10.3 g. Otros paraclínicos demostraron, creatinina sérica de 2.5 mg/100 mL, nitrógeno ureico 37 mg/100 mL, colesterol sérico total 277 mg/100 ml, hematocrito de 48, velocidad de sedimentación globular de 33 y bajos niveles de albúmina sérica. También se determinaron anticuerpos anti desoxiribonucleoproteínas y la fracción B1-C de complemento determinado por inmunodifusión dentro de límites normales. La pielografía excretora fue de características normales. </p><p class="elsevierStylePara">Se llevó a cabo biopsia renal en la que se informó glomerulonefritis proliferativa con datos de hialinización y nefritis por complejos inmunes en la membrana basal glomerular determinados por inmunofluorescencia. Un año después de su primer ingreso fue admitido en el servicio de pediatría del Hospital General de México por detectarse disminución en la depuración de creatinina, razón por la que se inició hemodiálisis. </p><p class="elsevierStylePara">En la esfera ocular, el paciente manifestó la presencia de "mancha" en el campo visual del ojo derecho razón por la que se solicitó valoración por el servicio de oftalmología.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración ocular se determinó una AV OD 20/400 y OI 20/25 con PIO de 13 mmHg en ambos ojos. Bio-microscópicamente en el ojo derecho se encontró, en la córnea y conjuntiva la presencia de múltiples cristales puntiformes localizados en las 2/3 partes del estroma anterior (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1</span> y <span class="elsevierStyleBold">2</span>) y con la fundoscopia se observó una hemorragia prerretiniana en el área macular del ojo derecho. El ojo izquierdo fue completamente normal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023872fig1.jpg" alt="¿ Figura 1. Biomicroscopía de globo ocular derecho, córnea periférica, en que se observan múltiples depósitos localizados en el espesor total del estroma corneal."></img></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>. Biomicroscopía de globo ocular derecho, córnea periférica, en que se observan múltiples depósitos localizados en el espesor total del estroma corneal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023872fig2.jpg" alt="¿ Figura 2. Biomicroscopía de ojo derecho de córnea central en que es evidente la presencia de múltiples depósitos en los 2/3 anteriores del estroma corneal."></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>. Biomicroscopía de ojo derecho de córnea central en que es evidente la presencia de múltiples depósitos en los 2/3 anteriores del estroma corneal.</p><p class="elsevierStylePara">Se planteó la posibilidad de trasplante renal mismo que no se llevó a cabo por abandono de tratamiento desconociéndose el estado actual del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La cistinosis nefropática infantil se caracteriza por el depósito exageradamente elevado de cistina libre en diferentes órganos y tejidos, debido a un defecto en el transporte de cistina a través de la membrana lisosomal.<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> Es una enfermedad autosómica recesiva, de rara ocurrencia, que afecta de 1/100 000 a 1/200 000 niños.<span class="elsevierStyleSup">5</span> Ambos padres suelen ser heterocigotos y contienen aproximadamente cinco veces la cantidad normal de cistina libre intracelular, si bien ellos son clínicamente sanos con riesgo de recurrencia en los hermanos de un sujeto afectado de 25% en la literatura revisada,<span class="elsevierStyleSup">6</span> no habiéndose encontrado información sobre la incidencia de este padecimiento en la población latina o mexicana. En el caso presentado, no fue posible determinar el tipo de herencia debido a la inasistencia para la realización de diferentes estudios, incluyendo el genético, aunque se infiere que tuvo una variedad intermedia por la edad de presentación, a diferencia del reporte de caso donde Gahl y colaboradores encontraron un caso con la forma adulta.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1967 se demostró con microscopía electrónica la alteración lisosomal en esta patología y en 1980 con radioisótopos, la de su transportador,<span class="elsevierStyleSup">7</span> y cabe mencionar que el grupo colaborativo de Investigación en cistinosis mapeó el gen específico en el brazo corto del cromosoma 14<span class="elsevierStyleSup">2</span> corroborado por estudios de ligamiento.<span class="elsevierStyleSup">8-9</span></p><p class="elsevierStylePara">La cistina es un derivado disulfurado formado por la oxidación de dos moléculas de cisteína, que en la cistinosis se depositan en el interior de los lisosomas en forma de cristales<span class="elsevierStyleSup">10</span> siendo, por lo tanto, un fenómeno intracelular con niveles plasmáticos normales de cistina.<span class="elsevierStyleSup">11</span> Se han identificado cristales de cistina en diversos tejidos como riñón, córnea, páncreas, hígado, pulmón, intestino, bazo, médula ósea, músculos, sistema nervioso central, tiroides.<span class="elsevierStyleSup">12-13</span> Esta patología progresiva conduce a fallas de estos parénquimas, determinando tubulopatía<span class="elsevierStyleSup">14</span> e insuficiencia renal, y la alteración ocular reportada en el presente caso sin la coexistencia con hipotiroidismo, diabetes, hipertensión portal, hiperesplenismo, miopatía, deterioro intelectual y otros previamente reportados.<span class="elsevierStyleSup">15-17</span></p><p class="elsevierStylePara">En relación al diagnóstico diferencial, importa hacer notar que la causa más frecuente de síndrome de Fanconi en el niño es la cistinosis.<span class="elsevierStyleSup">15</span> Deben destacarse otras etiologías en presencia de este síndrome, como la tirosinemia, galactosemia, intolerancia a la fructosa, enfermedad de Wilson, síndrome de Lowe, glucogenosis (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>) y la intoxicación por metales pesados y glucoglicinuria, mismas que no se diagnosticaron en este caso de cistinosis en adolescente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023872fig3.jpg" alt="¿ Tabla 1. Diagnóstico diferencial del síndrome de Fanconi hereditario asociado a diversas anomalías genéticas."></img></p><p class="elsevierStylePara">Los cristales corneales se presentan de múltiples formas de aguja, opacidades altamente reflectivas valorables fácilmente por biomicroscopía con lámpara de hendidura, presentes en el epitelio corneal, estroma y endotelio.<span class="elsevierStyleSup">17</span> Debido a su aspecto característico y distribución son fácilmente reconocibles, pudiendo diferenciarse de otras queratopatías cristalinas. La acumulación de cristales en la córnea se inicia en la infancia y es, sin duda, evidente desde los 16 meses de edad;<span class="elsevierStyleSup">4</span> ésta se inicia en la periferia anterior y avanza posteriormente de forma centrípeta. Desde aproximadamente los siete años de edad, toda la periferia del estroma y el endotelio acumulan cristales hasta que a los 20 años dichos cristales se pueden ver en todo el estroma corneal.<span class="elsevierStyleSup">17,18</span> En este caso, a pesar de ser aún menor de edad, se observó por bio-microscopía como múltiples cristales puntiformes localizados en las dos terceras partes del estroma anterior corneal periférico. El aumento de la densidad de los cristales de cistina en la córnea resulta en calina corneal que es fácilmente reconocible a simple vista, fenómeno no observado en este caso. </p><p class="elsevierStylePara">Los cristales corneales son inicialmente asintomáticos, pero la fotofobia puede desarrollarse en los primeros años de vida<span class="elsevierStyleSup">6</span> y la gravedad de ésta varía, por lo que muchos pacientes requieren anteojos oscuros y otros poseen un blefaroespasmo significativo.<span class="elsevierStyleSup">4,6</span> Se observa ocasionalmente queratopatía punteada superficial asociada con sensación de cuerpo extraño y dolor sobre todo en pacientes mayores de 10 años de edad.<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Kaiser Fujikawa y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">17</span> han documentado pérdida de sensibilidad al contraste, aumento del <span class="elsevierStyleItalic">glare,</span> disminución de la sensibilidad corneal y aumento del grosor corneal en pacientes con cistinosis nefropática, especulándose que estos cambios son el resultado de los depósitos de cristales en la córnea; sin embargo, se ha comprobado que los cristales no afectan la agudeza visual, por lo que si ésta disminuye debe conducir a la investigación de otra etiología subyacente. En este caso, se encontró que la causa de la disminución de la agudeza visual fue por la hemorragia prerretiniana en el área macular, cuya etiología puede haber resultado de un aumento agudo de las cifras de tensión arterial sistémica por la nefropatía o al depósito de cristales en la microvasculatura, lo que determinó un fenómeno oclusivo, a diferencia de un caso reportado previamente en que la baja de visión fue secundaria a una membrana neovascular macular.<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cristales también se han encontrado en la cámara anterior, iris y cuerpo ciliar,<span class="elsevierStyleSup">4</span> coroides, y el nervio óptico<span class="elsevierStyleSup">4,6,17</span> pero no se observaron en el caso reportado. En algunos pacientes se ha determinado una retinopatía pigmentaria. Este hallazgo precede a la aparición de los cristales de la córnea y se ha visto tan temprano como a la edad de cinco semanas; los cambios pueden estar presentes desde la vida fetal. La retinopatía pigmentaria; sin embargo, no parece ser un hallazgo constante siendo más comúnmente descritas las zonas de despigmentación con zonas moteadas de pigmentación.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La alteración pigmentaria se limita a la periferia en las primeras etapas, más en el sector temporal que en los segmentos nasales y aparecen bilaterales y simétricos, mas este paciente tampoco los presentó. Se han descrito anomalías maculares desde los seis años de edad.<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el inicio del trasplante renal y con el éxito de la terapia los pacientes con cistinosis viven más tiempo, lo que manifiesta las complicaciones a largo plazo de la enfermedad en múltiples órganos y sistemas. La experiencia inicial con los pacientes operados de trasplante corneal no reveló problemas oculares importantes.<span class="elsevierStyleSup">4</span> Sin embargo, con un seguimiento más largo, se ha informado de mayores complicaciones del segmento anterior, queratopatia punteada superficial y queratopatia filamentosa, sinequias del iris así como anomalías en el ángulo.<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros casos de cistinosis se diagnosticaron por la presencia de cristales de cistina en la córnea<span class="elsevierStyleSup">17</span> y médula ósea. Actualmente es posible medir el contenido de cistina en el interior de los leucocitos, lo que requiere una preparación especial de la muestra sanguínea, para separar los glóbulos rojos. Los leucocitos son lisados y precipitados en medio ácido, determinándose el contenido de cistina por una técnica de dilución isotópica, utilizando una proteína especifica que liga la cistina.<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los mayores avances lo constituye el tratamiento con cisteamina, medicamento que ha sido recientemente aprobado para su uso por la FDA. Es una thiolamina utilizada oralmente como reductor de la cistina en la cistinosis que pasa a través de las membranas de los lisosomas interactuando con la cistina para formar cisteína y una mezcla de cisteaminacisteína disulfido. La cisteína atraviesa las membranas lisosómicas, utilizando el sistema transportador para lisina. Luego del tratamiento con cisteamina se ha reportado depleción significativa de cistina en los leucocitos polimorfonucleares; también en el músculo esquelético, hígado, riñón, páncreas, pulmón y bazo.<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara">La administración sistemática de cisteamina no altera el depósito de cristales de cistina en la córnea.<span class="elsevierStyleSup">19,20</span></p><p class="elsevierStylePara">La iniciación precoz del tratamiento con cisteamina puede prevenir el deterioro renal y evitar el trasplante, cambiando radicalmente el pronóstico de la enfermedad y mejorando el crecimiento pondoestatural durante la infancia; la terapia permanente también puede prevenir las complicaciones no renales de la cistinosis. Cuando se ha hecho el diagnóstico del síndrome de Fanconi, la administración de cisteamina no mejora el daño renal ya instalado ni la tubulopatía. Esta última podría ser prevenible si se iniciara el tratamiento en las primeras semanas de la vida.<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los enigmas aún no resueltos en la cistinosis es el completo conocimiento de los mecanismos de daño celular producidos por la acumulación de cistina. La cistina bien aislada en el interior de los lisosomas no debería ser tóxica, así como el disulfuro de cisteamina y cisteína, una vez en el citoplasma donde el estado de óxido-reducción está controlado por el ciclo del glutatión. Algunos datos recientes sugieren una alteración de los mecanismos de apoptosis en las células cistinóticas. Queda pendiente determinar si los diversos grados de apoptosis pueden estar en relación con las diversas expresiones fenotípicas de la enfermedad en población latina así como en la repercusión ocular de este padecimiento, motivo sin duda de futuras investigaciones en el área de la bioquímica molecular.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dr. Ariel Prado Serrano. <br></br> Dr. Balmis N° 144 Col. Doctores. Delegación Cuauhtémoc, México D. F. <br></br> Teléfono: 5004 3801. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:ariprase@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">ariprase@hotmail.com</a>, <a href="mailto:Ariuiamx@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs">Ariuiamx@yahoo.com</a></p>" "pdfFichero" => "321v85n02a90023872pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec179493" "palabras" => array:1 [ 0 => "Cistinosis, síndrome de Fanconi, depósitos corneales, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec179494" "palabras" => array:1 [ 0 => "Cystinosis, renal Fanconi syndrome, corneal deposits, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La cistinosis es un raro trastorno genético que causa una acumulación del aminoácido cistina en las células, formando cristales que pueden dañarlas. 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Información del artículo
ISSN: 01874519Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2019 Marzo | 82 | 14 | 96 |
| 2019 Febrero | 111 | 12 | 123 |
| 2019 Enero | 46 | 12 | 58 |
| 2018 Diciembre | 59 | 14 | 73 |
| 2018 Noviembre | 47 | 26 | 73 |
| 2018 Octubre | 165 | 14 | 179 |
| 2018 Septiembre | 86 | 13 | 99 |
| 2018 Agosto | 59 | 14 | 73 |
| 2018 Julio | 55 | 13 | 68 |
| 2018 Junio | 56 | 8 | 64 |
| 2018 Mayo | 46 | 14 | 60 |
| 2018 Abril | 50 | 2 | 52 |
| 2018 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2018 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2018 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2017 Octubre | 57 | 6 | 63 |
| 2017 Septiembre | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2017 Julio | 32 | 8 | 40 |
| 2017 Junio | 45 | 12 | 57 |
| 2017 Mayo | 79 | 14 | 93 |
| 2017 Abril | 42 | 4 | 46 |
| 2017 Marzo | 115 | 23 | 138 |
| 2017 Febrero | 187 | 1 | 188 |
| 2017 Enero | 33 | 2 | 35 |
| 2016 Diciembre | 44 | 1 | 45 |
| 2016 Noviembre | 55 | 2 | 57 |
| 2016 Octubre | 77 | 3 | 80 |
| 2016 Septiembre | 59 | 4 | 63 |
| 2016 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Junio | 102 | 32 | 134 |
| 2016 Mayo | 102 | 16 | 118 |
| 2016 Abril | 100 | 24 | 124 |
| 2016 Marzo | 98 | 16 | 114 |
| 2016 Febrero | 63 | 20 | 83 |
| 2016 Enero | 90 | 18 | 108 |
| 2015 Diciembre | 78 | 14 | 92 |
| 2015 Noviembre | 128 | 10 | 138 |
| 2015 Octubre | 94 | 16 | 110 |
| 2015 Septiembre | 92 | 18 | 110 |
| 2015 Agosto | 103 | 5 | 108 |
| 2015 Julio | 144 | 13 | 157 |
| 2015 Junio | 96 | 5 | 101 |
| 2015 Mayo | 159 | 10 | 169 |
| 2015 Abril | 93 | 7 | 100 |
| 2015 Marzo | 141 | 4 | 145 |
| 2015 Febrero | 183 | 7 | 190 |
| 2015 Enero | 63 | 5 | 68 |
| 2014 Diciembre | 80 | 5 | 85 |
| 2014 Noviembre | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Octubre | 99 | 4 | 103 |
| 2014 Septiembre | 87 | 4 | 91 |
| 2014 Agosto | 75 | 3 | 78 |
| 2014 Julio | 71 | 2 | 73 |
| 2014 Junio | 80 | 1 | 81 |
| 2014 Mayo | 69 | 4 | 73 |
| 2014 Abril | 62 | 2 | 64 |
| 2014 Marzo | 75 | 3 | 78 |
| 2014 Febrero | 63 | 1 | 64 |
| 2014 Enero | 59 | 2 | 61 |
| 2013 Diciembre | 49 | 9 | 58 |
| 2013 Noviembre | 79 | 3 | 82 |
| 2013 Octubre | 54 | 6 | 60 |
| 2013 Septiembre | 60 | 9 | 69 |
| 2013 Agosto | 72 | 10 | 82 |
| 2013 Julio | 49 | 2 | 51 |
| 2011 Marzo | 931 | 0 | 931 |
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