Corrección de clase II división 1 con extracciones de segundos premolares maxilares. Reporte de un caso

Resumen

Introducción

La clase II-1 puede ser resultado de una mandíbula retrognata, de un maxilar prognato o de una combinación de ambas. Actualmente existen alternativas de tratamiento, como las extracciones de primeros premolares que en ocasiones se pueden acompañar de una extracción de incisivo central inferior o de segundos premolares inferiores, e incluso la extracción de los segundos premolares superiores, según sea el caso.

Objetivos

Establecer clase I canina, corregir la línea media dental y el traslape horizontal, así como mejorar el perfil de los tejidos blandos.

Reporte del caso

Paciente del sexo femenino de 32.6 años de edad. Presenta tratamiento ortodóncico previo con extracciones de primeros premolares superiores e inferiores, ausencia del segundo premolar superior izquierdo, periodontitis crónica leve generalizada y antecedentes de fractura en la sínfisis mentoniana con reconstrucción (mentoplastia).

Conclusiones

La extracción del segundo premolar maxilar fue la alternativa viable para evitar otra cirugía, con un cambio significativo en el perfil, mejorando las expectativas y, especialmente, la autoestima de la paciente.

Abstract

Introduction

Class II-1 can be the result of a retrognathic mandible, a prognathic maxillary or both. Nowadays, there are several ways for class II treatment: maxillary first bicuspid extractions that can also include the extraction of one lower incisor or the first or second mandibular bicuspids, depending the case, or even the extraction of the second maxillary bicuspids as well.

Objectives

To achieve canine class I, correct the midline discrepancy, the excessive overjet and to improve the patient's aesthetics.

Case report

Female patient of 32.6 years of age who had a previous orthodontic treatment with extractions of the first maxillary and mandibular bicuspids presents absence of the maxillary second bicuspid, generalized mild chronic periodontitis and previous mental foramen fracture with mentoplasty.

Conclusions

The second bicuspid extraction was the best alternative to avoid another surgery, with a significant change in the patient's profile, improving her expectations and self-esteem.

Introducción

La clase II-1 se caracteriza porque el surco vestibular del molar permanente inferior se encuentra distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior, con los incisivos en protrusión y aumentado el resalte. Esta clase puede ser resultado de una mandíbula retrognata, de un maxilar prognato o de una combinación de ambas.¹ Desde tiempos inmemorables se menciona a la biprotrusión como una etiología que puede ser tratada para reducirse extracciones y así, mejorar la estética facial.²

Dentro de las opciones de tratamiento para la clase II-1, la más frecuente es la extracción de los cuatro primeros premolares, debido a que están localizados en los segmentos anteriores de los arcos dentales, lo cual permite el acceso directo para la corrección de apiñamientos y protrusiones dentoalveolares severas. Otra alternativa es la extracción de los primeros premolares maxilares y los segundos mandibulares, que se utiliza en casos de clases II división 1, dentales y esqueléticos con apiñamiento anterior superior severo o protrusión dentoalveolar leve o moderada y con un arco mandibular sin muchos problemas anteriores. Tienen influencia sobre la altura facial anterior-inferior y disminuyen la dimensión vertical.³ A lo largo de varios estudios, se ha encontrado que debido a las fuerzas suaves y controladas de las terapéuticas actuales se puede hacer retracción de seis, ocho y hasta diez dientes cuando se realizan extracciones.⁴ En algunos pacientes la solución es la cirugía ortognática, sin embargo, por diferentes causas, no es viable dicho tratamiento y se tienen que realizar las extracciones de premolares y/o de molares permanentes como camuflaje ortodóncico.^5,6

Reporte del caso

Paciente femenina de 32.6 años de edad que se presentó en la Clínica de Ortodoncia de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro, con el siguiente motivo de consulta: «mejorar mi sonrisa, porque los dientes los tengo muy afuera» (Figura 1).

Figura 1.

Fotografías faciales pretratamiento.

Examen clínico

Paciente mesofacial, perfil recto con ligera proquelia inferior e incompetencia labial. En la exploración clínica intraoral la paciente presentó dos prótesis fijas de tres unidades metal-cerámica, una en la arcada superior del canino a primer molar superior izquierdo (póntico de segundo premolar) y otra en la arcada inferior de primer premolar a segundo molar izquierdo (póntico de una unidad abarcando el segundo premolar y primer molar); clase II molar y canina de ambos lados. Sobremordida horizontal de 7 mm y vertical de 1 mm, línea media dental superior desviada a la izquierda y periodontitis crónica leve generalizada (Figura 2).

Figura 2.

Fotografías intraorales pretratamiento.

Examen radiográfico

En la radiografía panorámica se observó un antecedente de fractura en la sínfisis mentoniana con la reconstrucción (mentoplastia); previo tratamiento ortodóncico con extracciones de primeros premolares superiores y segundos premolares inferiores, así como ausencias del segundo premolar superior izquierdo, primer molar inferior izquierdo y terceros molares inferiores.

Los análisis cefalométricos revelaron una clase II-1 por retrognatismo con crecimiento neutro, proclinación y protrusión dentoalveolar superior e inferior con tendencia a mordida abierta (Figura 3).

Figura 3.

Radiografías iniciales: panorámica y lateral de cráneo.

Diagnóstico

• •

  Paciente femenina de 32.6 años de edad.

• •

  Clase I esqueletal.

• •

  Perfil recto con incompetencia labial.

• •

  Crecimiento neutro.

• •

  Clase II molar y canina.

• •

  Sobremordida vertical de 1 mm y horizontal de 7 mm (Figura 4).

  
  

  Figura 4.

  Modelos de estudio.
• •

  Línea media dental superior desviada hacia la izquierda.

• •

  Proclinación y protrusión dentoalveolar superior e inferior.

Objetivos específicos

• •

  Establecer clase I canina.

• •

  Corregir la línea media dental.

• •

  Corregir la sobremordida horizontal.

• •

  Lograr el sellado labial.

• •

  Mejorar el perfil de tejidos blandos.

Plan de tratamiento

• •

  Seccionar el puente de porcelana inferior respetando las coronas de porcelana de los dientes pilares.

• •

  Extracción del segundo premolar superior derecho.

• •

  Colocación de aparatología fija Tip-Edge.

Tratamiento

Se remitió a la paciente al departamento de prótesis para seccionar el puente de porcelana y eliminar el póntico del segundo premolar superior izquierdo, respetando las coronas de porcelana de los dientes pilares y a la extracción del segundo premolar superior derecho.

Fase I: colocación de brackets y bandas Tip-Edge (excepto en el segundo molar inferior izquierdo) con arcos 0.016″ NiTi superior e inferior, seis semanas después se cambió a un arco 0.016″ australiano con hélix mesial de los caninos y doblez de Tip-back 3 mm mesial de los tubos gingivales y con uso de elásticos CII de 5/16″ 2 oz.

Fase II: se colocaron arcos 0.020″ australianos superior e inferior con hélix a mesial de los caninos y se inició con el uso de E-Links para el cierre de espacios (Figura 5).

Figura 5.

Fotografías intraorales transoperatorias: lateral derecha, vista frontal, lateral izquierda y oclusales superior e inferior.

Fase III: arcos 0.021″ × 0.025″ con aditamentos Side Winder para verticalizar las raíces y lograr la expresión del torque con las características de un sistema de arco recto (Figura 6). Detallado final y asentamiento de la oclusión. Se retiró la aparatología fija y se colocaron retenedores removibles superior e inferior.

Figura 6.

Fotografías intraorales transoperatorias: lateral derecha, vista frontal, lateral izquierda y oclusales superior e inferior.

Resultados

Con este tratamiento se logró establecer la clase I canina, la línea media centrada, una sobremordida horizontal y vertical adecuadas obteniendo guías funcionales, una salud periodontal y mejora del perfil de la paciente al lograr el sellado labial (Figuras 7a9).

Figura 7.

Fotografías intraorales finales.

Figura 8.

Fotografías extraorales finales: frente y perfil derecho.

Figura 9.

Sobreimposición pre y postratamiento.

Discusión

De acuerdo con los estudios de Raleigh y Kesling, la decisión de realizar extracciones depende de la posición del incisivo inferior con la línea A-Po o a la negación del paciente de someterse a la cirugía ortognática.⁷ Oynick, menciona que en los pacientes biprotrusivos la percepción de los resultados mejora cuando son tratados con extracciones.⁸ Proffit, menciona que los tratamientos pueden ser realizados sin extracciones o con extracciones cuando se vea afectada la estética, debido a la gran influencia de la herencia en la etiología de las maloclusiones.⁹

Conclusiones

En la actualidad puede ser controversial la necesidad de realizar extracciones en pacientes con anodoncias parciales, por las técnicas quirúrgicas o de implantes existentes. Cuando se requieren extracciones, el ortodoncista debe tomar decisiones muy cuidadosas en el plan de tratamiento y en la biomecánica, y estar alerta especialmente con el control molar.

El caso aquí presentado fue diagnosticado como un tratamiento quirúrgico y se tomó la decisión de tratarlo con la extracción del premolar remanente, moviendo los dientes anteriores hacia una posición en mayor armonía con la línea AP y el perfil facial, siendo una alternativa menos radical que la cirugía, con un cambio significativo en el perfil, mejorando las expectativas y, especialmente, la autoestima de la paciente.