¿ INTRODUCCIÓN
Las fístulas vesicales a recto o colon pueden ser el resultado de enfermedad diverticular complicada (70% de los casos), secundarias a neoplasias de tracto digestivo, enfermedad de Crohn, radioterapia o lesiones iatrogénicas por procedimientos quirúrgicos urológicos o de tracto digestivo.1 Los síntomas suelen ser variables e inespecíficos en un inicio y pueden presentar neumaturia en 50-70% de los casos.2 Para el diagnóstico la cistoscopia visualiza la lesión en casi 90% de los casos, la TAC con contraste en recto y sigmoides ayuda a localizar la comunicación anómala y a dilucidar el origen de la misma.3 La reparación y cierre de las fístulas colovesicales deben incluir además del cierre hermético de vejiga la resección de los bordes de fístula y del segmento de colon afectado, procedimiento que se puede llevar a cabo en una o dos etapas, dependiendo del origen de la fístula, el estado nutricional del paciente, la presencia de absceso y/u obstrucción intestinal.4
El abordaje laparoscópico para reparación de fístulas de esta naturaleza con resección de colon y anastomosis ofrece los beneficios de la cirugía de invasión mínima, como es el disminuir el trauma quirúrgico, la movilización temprana y el menor dolor posoperatorio.5 Esta cirugía se ha reportado en casos aislados en distintos grupos quirúrgicos, sin que sea un abordaje común dada la complejidad del procedimiento, con una alta tasa de conversión, pero con mejoras en cuanto a recuperación y menor incidencia de íleo en el posoperatorio.6,7
¿ OBJETIVO
Presentar la técnica del cierre de fístula colovesical con resección de sigmoides y anastomosis primaria por laparoscopia, en un paciente con enfermedad diverticular complicada en etapa subaguda.
¿ MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el caso clínico además de los estudios complementarios, imágenes de TAC y cistoscopia, así como imágenes representativas del procedimiento.
¿CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 65 años de edad, con antecedente de hiperuricemia, gota, hipertensión arterial y estreñimiento crónico, inicia su padecimiento 6 meses previos al presentar sintomatología urinaria irritativa baja caracterizada por disuria, polaquiuria, tenesmo y fiebre a lo que se agrega fecaluria y neumaturia, por lo que es referido al servicio de urología.
¿EF
Cabeza, cuello y tórax sin alteraciones, abdomen globoso por panículo adiposo, dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, sin datos de abdomen agudo, no se palpan masas. Genitales sin alteraciones, tacto rectal con próstata grado II adenomatosa no sospechosa. Hay salida de orina fétida con presencia de materia fecal. Dentro del abordaje diagnóstico se le realizan los siguientes estudios:
Colon por enema: Imagen sugestiva de enfermedad diverticular del sigmoides, sin evidencia de paso del medio de contraste a vejiga (Imagen 1).
Imagen 1. Colon por enema: se observa enfermedad diverticular en sigmoides.
Colo-TAC: Enfermedad diverticular en sigmoides, imagen sugestiva de trayecto fistuloso entre sigmoides vejiga (Imagen 2).
Imagen 2. TAC abdominal: segmento de sigmoides adherido y gas en vejiga.
Cistoscopía: Imagen de orificio fistuloso en fondo de 3 mm de diámetro, sin otras alteraciones (Imagen 3).
Imagen 3. Cistoscopia: orificio fistuloso de 3 mm en fondo vesical.
Colonoscopia: No se observó orificio fistuloso ni presencia de neoplasia o enfermedad inflamatoria del colon.
Procedimiento: Se decide realizar cierre de la fístula y sigmoidectomía con anastomosis colorrectal mediante abordaje laparoscópico. Se preparó al paciente un día previo con antibiótico (ceftriaxona), polietilenglicol vía oral y enemas. Se colocó al paciente en decúbito dorsal, con las piernas abiertas y flexionadas en posición semejante a la utilizada en la prostatectomía radical robot asistida, se moviliza a posición de Trendelemburg forzada para deslizar el contenido abdominal cefálicamente y poder acceder mejor al hueco pélvico; una vez obtenido el neumoperitoneo con aguja de Veres se colocan 4 puertos de laparoscopia 3 de 12 mm y 1 de 5 mm, iniciando procedimiento laparoscópico con lente de 30º, se realizó disección de las estructuras del hueco pélvico, encontrando asa de sigmoides adherida a pared posterior vesical, hasta localizar área de fibrosis que rodea al orificio fistuloso, se disecó y se expuso el orificio vesical (Imágenes 1 y 2), posteriormente se distendió la vejiga y se recortaron los bordes (Imagen 3). Se revisó el interior de la vejiga verificando que el trígono y meatos ureterales no se encontraran involucrados en la fístula. Una vez reavivados los bordes de la pared vesical mediante corte en frío se cerró en 2 planos con monocril, el primero con surjete continuo con nudos intracorpóreos y el segundo con puntos simples con nudos extracorpóreos tipo GEA. Simultáneamente se realizó cistoscopia flexible para vigilar que se respetara el trígono y no queden expuestas suturas y se verificó impermeabilidad del cierre.
Imagen 1. Una vez disecado el sigmoides y separado de la vejiga se identifica la fístula.
Imagen 2. Acceso a vejiga por orificio fistuloso.
Imagen 3. Recorte y reavivamiento de los bordes de fístula.
Se realizó la sigmoidectomía disecando la fascia de Told y separando el sigmoides para resecar segmento afectado por la enfermedad diverticular; se realizaron cortes utilizando engrapadoras intestinales lineales cortantes endoscópicas (Endo-GIA Tyco), efectuando hemostasia del mesenterio con ligasure, una vez retirada la pieza a través del recto se ejecuta anastomosis colorrectal utilizando engrapadora circular endorrectal. Se verificó cierre hermético, se lavó cavidad abdominal y se dejó drenaje cerrado.
¿ EVOLUCIÓN
El paciente no presentó complicaciones, deambuló al día siguiente del procedimiento y presentó dolor moderado que requirió dosis de analgésico. Inició tolerancia a vía oral al tercer día y es egresado al 5o. día posoperatorio, tolerando dieta y evacuando, se dejó sonda transuretral, la cual se retira 15 días después del procedimiento. A seis meses del posoperatorio el paciente se encuentra asintomático.
¿ CONCLUSIONES
La reparación laparoscópica de la fístula colovesical se puede realizar con éxito con la resección intestinal y anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico, sin agregarle morbilidad al paciente, tiene la ventaja de un menor dolor en posoperatorio y una pronta reintegración a las actividades cotidianas.
Cuando la resección intestinal es requerida, se le puede ofrecer al paciente todo el beneficio de la cirugía de invasión mínima.
Correspondencia:
División de Urología, Hospital General "Dr. Manuel Gea González",
Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080. México D.F.
Teléfonos: 40003044, 40003000 ext. 3044.
Correo electrónico: platas56@yahoo.com