¿ INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la anatomía del nervio pudendo es esencial para poder bloquearlo anestésicamente. Este nervio está formado por las ramas anteriores del segundo, tercero y cuarto nervio sacro que emergen del foramen sacro anterior. Acompañado en su trayecto por la arteria pudenda interna, el nervio pudendo sale de la pelvis a través del gran canal ciático, en posición posterior al ligamento sacroespinoso y adjunto a la espina ciática; posteriormente gira y viaja a través del canal de Alcock, que es la fascia de túnel, formada por la duplicación de los músculos internos obturadores, bajo el plano del músculo elevador del ano en la pared lateral de la fosa isquiorectal.1
La biopsia transrectal de próstata (BTRP) es un procedimiento para detectar el cáncer más común en los varones. Numerosos investigadores han cifrado que entre 10% a 40% de los casos no manifiestan algún dolor al realizarse el examen; sin embargo, una gran cantidad de estudios han evidenciado que los pacientes consideran este procedimiento sumamente doloroso. Con base en ello, es necesario encontrar un método para aliviar las molestias. El dolor más importante se ha identificado cuando se inserta el transductor transrectal y al momento de realizar las punciones por estimulación de los nervios periprostáticos. El nervio pudendo es el responsable de la estimulación aferente de la región anorectal.2 Además, no se ha llegado a una conclusión definitiva sobre cuál es el mejor método, dado que algunos han preferido el bloqueo periprostático,3 sin embargo, este no es efectivo para el manejo del dolor de la inserción del transductor transrectal.4 En un estudio se comprobó que la aplicación de lidocaína transrectal, combinada con dimetil sulfóxido, es sumamente eficaz en el manejo del dolor en comparación con la infiltración periprostática.5 La analgesia por la vía oral está ampliamente descrita, y se han realizado estudios sobre su efectividad con tramadol en un estudio realizado en 77 pacientes.6
Existiendo técnicas diferentes de anestesia en el caso de paciente con problemas anorectales,7 también se ha investigado la percepción per se del dolor de los pacientes, previo a la toma de la biopsia, con objeto de predecir que pacientes sentirán más dolor durante el procedimiento.8
El objetivo de este estudio es comparar la efectividad del bloqueo bilateral perineal de los pudendos versus una técnica clásica y aplicada en muchos centros hospitalarios de nuestro país: analgesia vía oral más la aplicación de lidocaína a 10% tópica rectal en el procedimiento ambulatorio de la BTRP guiada por ultrasonido (USG) (referencia verbal). Además, se identificó la mejor de las dos técnicas mencionadas, sin incrementar la morbilidad del procedimiento y se determinó la utilidad del bloqueo bilateral de los pudendos, constatándose la tranquilidad que permite al paciente y al médico para la realización adecuada del estudio.
¿ MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, experimental, transversal, comparativo, abierto, biomédico, aplicado a la clínica.Individuos e intervenciones: Se efectuaron biopsias transrectales de próstata guiadas por ultrasonido a 60 pacientes consecutivos del primero de febrero al 30 de mayo de 2009, que tuvieran como indicación para la realización de biopsia prostática elevación de antígeno prostático específico (APE) igual o mayor de 4 ng/mL o la presencia de un tacto rectal (TR) sospechoso para cáncer de próstata, previo consentimiento informado para el estudio de cada individuo. Los pacientes con alergia a lidocaína, coagulopatías, prostatitis y que no cooperaran en la evaluación del procedimiento fueron excluidos; cuatro fueron excluidos. Se procedió a distribuirlos de forma aleatoria en dos grupos: Quienes recibieron el bloqueo; 31 casos, de los cuales, dos fueron excluidos por imposibilidad para recabar los datos requeridos (n = 29). Se les aplicó 5 mL de lidocaína simple a 2%, mediante inyección perineal, para bloquear los nervios pudendos en forma bilateral. El otro consistió de 29 pacientes que no recibieron bloqueo; dos casos fueron eliminados del estudio por la necesidad de cambiar de método anestésico (n = 27). A los restantes, se le aplicó anestesia tópica rectal con lidocaína a 10%, combinada con analgesia vía oral con base en paracetamol tres veces al día durante cinco días, comenzando el día del estudio. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con ciprofloxacino 500 mg BID un día previo y cinco días posteriores al estudio; se aplicó a cada paciente una escala visual análoga (EVA) del dolor para ser llenada por el paciente inmediatamente después del procedimiento, que consistía de una línea de 10 cm escalada del 0 al 10 para efectuar posteriormente la comparativa en diversos momentos del estudio, como el momento en el que se introduce el transductor y el momento de las punciones para la biopsia, así como el bloqueo del nervio pudendo.
Material: Se utilizó una pistola automática tipo magnum para toma de biopsias transrectales de próstata Bard®, agujas para toma de biopsia transrectal tipo trucut 18 gauge por 20 cm con longitud del segmento de muestra de 1.9 cm con un equipo de ultrasonido Esaote X vision My lab 50® con transductor endocavitario de 6.5 mHz, con guía para biopsia transrectal de próstata y aguja con punta de chiba de 22 gauge.
Técnica: Con el paciente en posición de litotomía y previa preparación de la piel con solución antiséptica, se procedió a palpar ambas espinas isquiáticas, infiltrando la piel en este punto con 2 mL de lidocaína bilateral, marcando el sitio de punción. Después, por medio de tacto rectal, se palpó la tuberosidad isquiática izquierda y se procedió a puncionar de manera percutánea perineal con la aguja de chiba justo por debajo de las espinas isquiáticas en el punto donde se infiltró de manera superficial previamente, con una dirección cefálica y discretamente anterior al paciente se introdujeron cuatro a seis centímetros de la aguja con el control de la profundidad mediante la punta del dedo índice en el recto hasta sentir el movimiento de la aguja y la compresión del tejido. Se corrobora la posición de la aguja con un discreto movimiento de la misma, evitando siempre la perforación del recto. En este punto, se infiltraron 5 mL de lidocaína simple a 2%, se realizó mismo procedimiento de forma contralateral. Al término de este paso, se cambió al paciente de posición a la de decúbito lateral izquierdo y se mantuvo una pausa de cinco minutos como mínimo o hasta que el paciente manifestó la anestesia cutánea en la región perineal y relajación del esfínter anal, indicación de que el bloqueo ha sido satisfactorio. Se dispuso entonces al inicio del procedimiento, flexionando las rodillas hacia el pecho.
Análisis estadístico: Se tomaron como variables de estudio en ambos grupos, edad, nivel de APE, número de cilindros tomados y volumen prostático, utilizando para estas variables continuas la t de Student, las variables ordinales se evaluaron mediante la U de Mann-Whitney y las nominales con una prueba exacta de Fisher, asimismo se obtuvieron medias y desviaciones estándar (DE), y la prueba t para evaluar la equidad de variables. Se consideró un resultado de p < 0.05, como significativo.
¿ RESULTADOS
Durante los meses de febrero a mayo de 2009 se realizó BTRP guiada por USG a 60 pacientes consecutivos, los cuales se enrolaron en este estudio distribuyéndose de forma aleatoria en dos grupos, el primer grupo constituido por 31 menos dos que fueron excluidos por imposibilidad de recabar la información (n = 29). La BTRP se les realizó utilizando como método anestésico único el bloqueo bilateral de los pudendos; al segundo grupo, 29 casos, de los que se eliminó a dos, porque se les aplicó un diferente método anestésico (n = 27). A este grupo se les proporcionó analgesia vía oral con paracetamol y anestesia tópica rectal con lidocaína a 10% (Imagen 1).
Imagen 1. Distribución de pacientes en los grupos.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para la edad (p = 0.704), volumen prostático (p = 0.196) y cilindros tomados durante la biopsia (p = 0.078). Se evidenció diferencia estadística con respecto al APE (p = 0.014); sin embargo se considera que ello, no afecta el objetivo del estudio (Tabla 1).
La Tabla 2 contiene los datos y su DE en cuanto a la edad, APE, volumen prostático y el número de cilindros obtenidos.
Con respecto a la indicación para la biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido, se encontró con mayor frecuencia, la elevación bioquímica del APE en 85.7% de los pacientes con 12.5% para la combinación de elevación de APE y tacto rectal positivo y de 1.8% para el tacto rectal positivo (Imagen 2).
Imagen 2. Distribución porcentual de la indicación para la BTPR guiada por USG
En la evaluación del dolor al introducir el transductor del ultrasonido en los pacientes del primer grupo, se obtuvo una media en la EVA del dolor de 1.21 ± 1.47 con un rango de cero a cinco, mientras que en el grupo dos se encontró una media de 3.48 ± 1.89 con un rango de cero a siete en la escala visual análoga del dolor, con valor de p £ 0.001 (Tabla 3).
Los valores obtenidos al realizar las punciones prostáticas para la obtención de los cilindros se obtuvo para el grupo anestesiado con bloqueo de los pudendos una media de 1.93 ± 1.39 con un rango de cero a cinco y para el segundo grupo de estudio fue de 3.78 ± 1.28 y con un rango de uno a siete, el valor de p £ 0.001 (Tabla 4).
En el grupo uno, se midió el dolor sentido por los pacientes durante el bloqueo de los pudendos, obteniéndose un resultado muy satisfactorio de 1.00 ± 0.96 con un rango de cero a tres.
Podemos darnos una idea del procedimiento completo al comparar los dos métodos anestésicos en la Imagen 3.
Imagen 3. Comparación de la EVA del dolor en las diferentes etapas estudiadas durante la BTRP guiada por USG.
¿ DISCUSIÓN
En varios centros hospitalarios de nuestro país, se aplica el bloqueo periprostático (referencia verbal), sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente de no anestesiar la región perineal lo que se puede traducir para algunos pacientes en un dolor importante a la inserción transrectal del transductor,2-5 el bloqueo perineal unilateral del nervio pudendo se ha puesto a prueba en un estudio,2 sin embargo, se tuvieron valores en la EVA del dolor más elevados que el presente estudio en el momento de la inserción del transductor obteniendo valores similares para las punciones y el procedimiento del bloqueo.
En una investigación realizada mediante la comparación de los diferentes métodos anestésicos durante la BTRP, se concluyó que el dimetilsulfóxido combinado con lidocaína intrarrectal, con espera de 10 minutos, es el mejor método anestésico para el procedimiento;5 nuestros resultados son similares a dicho método, por lo que habrá que realizar comparaciones entre estos dos tipos de anestesia incluyendo su costo, tiempo y eficacia para determinar la ventaja de uno sobre otro, dado que el bloqueo de los pudendos no fue sometido a la consideración de dicho estudio. Diversas formas de contrarrestar la molestia a la inserción del transductor se han investigado incluyendo la anestesia perianal y pericapsular, esto sólo fue analizado en pacientes con problemas anales refiriendo esta técnica como una posibilidad para el control del dolor en estos sujetos.7
Encontramos que el bloqueo bilateral de los pudendos es un procedimiento sencillo de aprender y con posibilidad de ser practicado por el urólogo. Se requiere de dos a cuatro procedimientos para realizarlo con confianza. Durante nuestro estudio no se presentó ninguna reacción grave en nuestros pacientes, ninguno requirió acudir al servicio de urgencias y no se refirieron eventualidades en citas posteriores, se llegó a reportar en dos pacientes incontinencia fecal leve y transitoria (menos de una hora) y en ocho se presentó goteo postmiccional, urgencia y sensación de vaciamiento vesical incompleto aunque no se pudo determinar si fue secundario a la BTRP o al bloqueo per se y se refirió como una molestia leve. En general, los pacientes toleraron bien el procedimiento, se mostraron tranquilos durante la biopsia, con posibilidad para el médico de valorar bien el sitio de las punciones sin movimientos bruscos de los pacientes, los recursos utilizados no variaron mucho de los utilizados normalmente para cualquier otro procedimiento anestésico.
¿ CONCLUSIONES
En nuestro estudio identificamos al bloqueo bilateral perineal de los nervios pudendos como un método seguro, eficaz y fácil de aprender para el urólogo que realiza BTRP guiadas por ultrasonido en pacientes ambulatorios. Se obtuvieron resultados anestésicos satisfactorios sobretodo a la inserción del transductor por vía transrectal lo que permite tranquilidad para el médico y el paciente al realizar el procedimiento. Consideramos que esta técnica podrá someterse a estudios futuros comparativos con otras técnicas anestésicas más utilizadas y con aquellas consideradas como de mejor resultado anestésico hasta el momento, así también valorar su efectividad al aplicarse a pacientes con problemas anales o en aquellos pacientes que cuenten con indicación para realizar BTRP por saturación guiada por USG.
Correspondencia: Dr. Pablo J. J. Venegas Ocampo.
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