¿INTRODUCCIÓN
El dolor intenso y prolongado es capaz de desencadenar una serie de respuestas psicológicas y fisiológicas que son potencialmente adversas en pacientes con reservas limitadas, principalmente cardiovasculares y respiratorias.
Psicológicamente, puede haber ansiedad y miedo, deprivación de sueño y sensación de indefensión. Estos cambios se potencian entre sí y a su vez aumentan el dolor. Además, al prolongarse, pueden llevar a respuestas de ira y resentimiento, alteraciones emocionales que pueden ser prolongadas, especialmente en niños.
En pacientes ancianos, el dolor es una causa importante de delirio. Fisiológicamente, hay una respuesta sistémica y una local, con cambios inflamatorios, autonómicos, endocrinos e inmunológicos. El papel exacto del dolor en esta respuesta no está bien delimitado, al no poder separarse los efectos del dolor per se de aquellos producidos por la destrucción tisular. La interpretación de las investigaciones destinadas a estudiar este problema también es difícil, pues los estímulos nociceptivos son sólo uno de los activadores de la respuesta sistémica al estrés (RSE) y casi siempre otros de estos activadores acompañan al dolor.
La respuesta puede concebirse en términos de un arco aferente, una integración central y un arco eferente. La información sobre la naturaleza exacta de los factores eferentes y su integración central es limitada, pero los cambios hormonales y metabólicos han sido estudiados detalladamente.
La vía neural es el principal mecanismo desencadenante, con respuestas segmentarias y también suprasegmentarias que estimulan centros bulbares, hipotalámicos y límbicos.
Existen factores tisulares locales, con liberación de sustancias intracelulares, cuya naturaleza ha sido extensamente estudiada en años recientes, pero aún no existe un cuadro claro sobre sus papeles relativos. Hay una activación del complemento y de la cascada de coagulación, fibrinólisis y liberación local de mediadores, como histamina, serotonina, prostaglandinas, interleucinas y otras. La respuesta inflamatoria local es considerada importante en la cicatrización y en la defensa contra la infección.
Además de los cambios endocrinos y metabólicos, el dolor y diversas respuestas reflejas producen alteraciones en diferentes niveles.
RESPIRATORIAS
El dolor en el tórax o abdomen, especialmente en la mitad superior, produce un aumento del tono de los músculos abdominales e intercostales durante la espiración, y también una alteración de la función diafragmática. El resultado es una disminución de la distensibilidad torácica, incapacidad para respirar profundamente o toser con fuerza. Todo esto lleva, en muchos casos, a retención de secreciones, atelectasias y, eventualmente, neumonía, hipoxemia e hipercapnia.
CARDIOVASCULARES
Se presenta taquicardia, aumento del gasto sistólico, del trabajo y del consumo de oxígeno miocárdico, vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica y disminución de la capacitancia venosa (hipertensión arterial). La disminución de la actividad física aumenta la estasis venosa y la agregación plaquetaria, con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y eventualmente de tromboembolismo pulmonar.
GASTROINTESTINALES Y URINARIAS
Se ha reportado disminución del tono gastrointestinal, retardo del vaciamiento gástrico; disminución del tono vesical y uretral, con una mayor probabilidad de retención urinaria.
El dolor intenso puede modificar la excitabilidad de neuronas espinales y centrales, llevando a un aumento del área sensible y cambios del umbral; esto equivale a decir que el dolor mismo puede aumentar el dolor.1,2
¿ANESTESIA LOCAL EN INSTRUMENTACIONES URETRALES
Dolor durante la aplicación intrauretral de lubricante con anestésico. Ho y cols. realizaron un estudio comparando el dolor percibido por los pacientes durante la aplicación intrauretral de gel lubricante simple y la aplicación de gel con anestésico (lidocaína), demostrando mayor percepción del dolor en este segundo grupo.3
Los grupos de Thompson y Goel estudiaron si la temperatura de gel lubricante con lidocaína afectaba la percepción del dolor inicial durante la aplicación intrauretral. Los autores encontraron dolor significativamente menor con el uso de gel con lidocaína a temperatura de 4 ºC.
Otros autores reportan menor dolor a la aplicación de gel con lidocaína intrauretral cuando la instilación se realiza en un periodo de 10 segundos, que cuando ésta se lleva a cabo en un periodo de 2 segundos.4-9
EFICACIA DEL LUBRICANTE CON ANESTÉSICO INTRAURETRAL DURANTE LA CISTOSCOPIA
En este rubro las percepciones de los autores por las conclusiones de sus estudios son contradictorias. De cinco estudios revisados, tres concluyen que el gel con anestésico intrauretral no supera en el control del dolor a la aplicación con gel simple; sin embargo, dos de estos estudios fueron realizados con el uso de cistoscopia flexible.10-12 Los otros dos estudios reportan ventaja en el uso de gel con anestésico con el uso de cistoscopio rígido 21 Fr.13-16
VOLUMEN DEL LUBRICANTE INTRAURETRAL
Brecklan y cols. evaluaron si el volumen aplicado de gel con lidocaína condicionaba la percepción del dolor durante la cistoscopia. Los autores no encontraron reducción significativa en la percepción del dolor entre los grupos femeninos estudiados. Los pacientes masculinos fueron divididos en subgrupos de mayores y menores de 55 años de edad; se encontró que la percepción del dolor es mayor en el grupo de menores de 55 años a quienes se les aplicó un volumen de 20 cc de gel con lidocaína, en los subgrupos mayores de 55 años la percepción del dolor es similar.5
TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL LUBRICANTE CON ANESTÉSICO
Asegurar la exposición tópica del gel con anestésico al urotelio de la uretra durante el tiempo adecuado parece ser otro tema relevante; la aplicación de un clamp peneano es una opción, una medida válida. Choong y cols. evaluaron diferentes tiempos de exposición del gel con anestésico al urotelio uretral, y encontraron que lo más adecuado es >15 minutos.8
ALCALINIZACIÓN DEL ANESTÉSICO CON BICARBONATO DE SODIO
Henry y cols. estudiaron la alcalinización de lidocaína con bicarbonato de sodio en proporciones 1:1, para la anestesia local de la mucosa vesical. Estos autores concluyeron que, considerando el pH ácido de la orina y de la lidocaína, la alcalinización para instilación intravesical es crucial. La alcalinización aumenta la proporción lipídica de la fórmula, así como su absorción, mejora la penetración, logrando anestesia local más profunda suficiente para realizar resección y fulguración de mucosa vesical.11
¿EFECTO EN LA TOLERANCIA AL PROCEDIMIENTO AL PERMITIR AL PACIENTE SU OBSERVACIÓN
Amit y cols. evaluaron el impacto que genera en la percepción del dolor el permitir a los pacientes la visualización y explicación del estudio de cistoscopia flexible en tiempo real; concluyen que proporciona un efecto benéfico, y que disminuye en 40% la percepción del dolor.14
¿MATERIAL Y MÉTODOS
¿METODOLOGÍA
Tipo de estudio
a) Estudio experimental, aleatorizado, doble ciego.
Población, tamaño y selección de la muestra
a) La población fue el grupo de pacientes militares en el activo, así como derechohabientes y militares retirados adscritos al Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) que reciben atención en el Servicio de Urología, del Hospital Central Militar.
b) El tamaño de la muestra fue de 20 pacientes en el grupo control y 45 en el grupo tratado con lubricante y anestésico local.
¿CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a) Pacientes masculinos programados para realización de cistoscopia diagnóstica de manera ambulatoria, sin apoyo anestésico.
b) Pacientes que acepten ingresar al protocolo de manera voluntaria con la firma de consentimiento informado.
¿CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a) Pacientes con estudio cistoscópico previo.
b) Pacientes que requirieron dilatación del meato uretral previó a la realización de cistoscopia por meato uretral no complaciente.
c) Antecedente de alergias a cualquier componente de la preparación del anestésico (lidocaína, bicarbonato y gel a base de agua).
¿MATERIALES
a) Preparación de gel lubricante con anestésico: Se realizó la preparación anestésica mezclando gel lubricante a base de agua, lidocaína al 10% y bicarbonato de sodio, en un frasco de vidrio estéril almacenado en un refrigerador manteniendo la temperatura a 4 ºC, el cual se aplicó con una jeringa estéril de 20 cc sin aguja, la aplicación fue intrauretral.
b) Lubricante a base de agua: Se almacenó a la misma temperatura (4 ºC) en su recipiente original y se aplicó en forma estándar.
¿ MÉTODO
a) A su ingreso al gabinete de urología se monitorizó al paciente registrando frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno.
b) Se colocó al paciente en posición de litotomía.
c) Aseo genital con solución salina al 0.9% y jabón quirúrgico.
d) Aplicación de 20 cc intrauretral de la preparación de gel con anestésico o gel lubricante placebo durante 10 segundos con una jeringa sin aguja.
e) Aplicación de escala análoga del dolor en relación con aplicación de gel intrauretral.
f) Realización de cistoscopia rígida con cistoscopio 17 Fr con lente de 30 grados bajo técnica habitual por un mismo urólogo, bajo visualización del estudio en tiempo real por el paciente, con explicación simultánea del realizador.
g) Aplicación de la escala visual análoga del dolor modificada (EVA) (clasificación numérica) al finalizar el estudio cistoscópico.20
¿ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para cada grupo se calcularon los parámetros característicos de una distribución: media, desviación típica y error típico.
Para comparar las medias de dos muestras distintas y decidir si pueden considerarse o no pertenecientes a la misma población, empleamos el test de la t de Student para muestras independientes. Para la comparación de medias múltiples se realizó el análisis de la varianza (ANOVA), correspondiente a un diseño experimental completamente aleatorio de un solo factor. Cuando el ANOVA dio diferencias significativas se utilizó el test de Newman-Keuls. En todos los casos las diferencias se consideraron estadísticamente significativas para un valor de p < 0.05.
¿ RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestran los parámetros analizados en los dos grupos de estudio, pacientes que reciben gel lubricante con y sin anestésico local, sometidos a cistoscopia rígida. No se observan diferencias significativas en cuanto a la edad (Imagen 1); la aplicación intrauretral del lubricante en el grupo control produce una respuesta dolorosa de 1.2 en la EVA (0-10); sin embargo, en el grupo que recibió el lubricante con anestésico, esta respuesta aunque no es estadísticamente significativa, tiende a ser menor (Imagen 2).
Imagen 1. Se muestra la edad en años de los pacientes sometidos a la aplicación de gel lubricante intrauretral con y sin anestésico. Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas.
Imagen 2. Aplicación de escala visual análoga de dolor a los pacientes durante la aplicación de gel lubricante con y sin anestésico. Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas.
En la Imagen 3 observamos la respuesta al dolor (EVA) en los pacientes que reciben el lubricante con el anestésico posterior a la realización de la cistoscopia rígida, siendo ésta significativamente menor que en el grupo control.
Imagen 3. Aplicación de escala visual análoga del dolor a los pacientes que recibieron gel lubricante con y sin anestésico, posterior a la realización de la cistoscopia rígida. Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas.
¿DISCUSIÓN
Los datos reportados en la literatura mencionan que la realización de cistoscopia en pacientes masculinos es un procedimiento habitual pero doloroso, que generalmente requiere apoyo anestésico del tipo sedación endovenosa. El apoyo anestésico implica riesgos para el paciente y no es siempre factible por el volumen de procedimientos anestésicos realizados y la falta de personal especialista, lo cual retrasa en muchas ocasiones el diagnóstico y tratamiento de padecimientos urológicos.
Ante la carencia de personal especialista en anestesia y dado el volumen de cistoscopias programadas en nuestra institución, nos propusimos preparar un gel lubricante anestésico eficaz para la realización de cistoscopias rígidas.
Los datos publicados en la literatura en cuanto al uso de este tipo de preparaciones son contradictorios. Al valorar el dolor durante la aplicación intrauretral de lubricante con lidocaína, de cinco estudios revisados tres concluyen que el gel con anestésico intrauretral no supera en el control del dolor a la aplicación con gel simple; sin embargo, dos de estos estudios fueron realizados con el uso de cistoscopia flexible. Los otros dos estudios reportan ventaja en el empleo de gel con anestésico con el uso de cistoscopio rígido 21 Fr.12,15,17-19 El grupo de Ho y cols. reportaron que existe mayor percep ción del mismo en los pacientes que recibieron el lubricante con el anestésico.3 En nuestro estudio, encontramos que la percepción del dolor es significativamente menor en los pacientes que recibieron el gel lubricante con lidocaína que en el grupo control, utilizando el cistoscopio 17 Fr.
Los grupos de Thompson y Goel estudiaron si la temperatura de gel lubricante con lidocaína afectaba la percepción del dolor inicial durante la aplicación intrauretral. Los autores encontraron que el dolor inicial a la aplicación intrauretral era significativamente menor con el uso de gel con lidocaína a 4 ºC que a 22 ºC. En nuestro caso ambos lubricantes, con y sin anestésico, se mantuvieron a 4 ºC.
Otros autores reportan menor dolor a la aplicación de gel con lidocaína intrauretral cuando la instilación se realiza en un periodo de 10 segundos, que cuando ésta se lleva a cabo en 2 segundos;4,9 nosotros la aplicamos en ambos casos durante 10 segundos.
Brecklan y cols. evaluaron si el volumen aplicado de gel con lidocaína condicionaba la percepción del dolor durante la cistoscopia. Los autores no encontraron reducción significativa en la percepción del dolor entre los grupos femeninos estudiados. Los pacientes masculinos fueron divididos en subgrupos de mayores y menores de 55 años de edad, encontrando que la percepción del dolor es mayor en el grupo de menores de 55 años a quienes se les aplicó un volumen de 20 cc de gel con lidocaína; la percepción del dolor es similar en los subgrupos mayores de 55 años.5 Choong y cols. evaluaron diferentes tiempos de exposición del gel con anestésico al urotelio uretral, encontrando que un periodo de exposición por encima de 15 minutos es lo más adecuado.8 En nuestro estudio utilizamos 20 cc durante 15 minutos. Amit y cols. evaluaron el impacto que genera en la percepción del dolor el hecho de permitir a los pacientes la visualización y la explicación del estudio de cistoscopia flexible en tiempo real, concluyendo que proporciona un efecto benéfico, disminuyendo en 40% la percepción del dolor.14 En nuestro caso, a todos los pacientes se les permitió la visualización y se les explicó en tiempo real el procedimiento. En cuanto a la presentación de eventos adversos no observamos ninguno en nuestro estudio.
¿CONCLUSIONES
Nuestra preparación de gel lubricante con anestésico local es una alternativa práctica, eficaz y segura al apoyo anestésico, para la realización de cistoscopia rígida en pacientes masculinos.
Correspondencia:
Dr. Luis Alberto Mendoza Álvarez.
Avenida Industria Militar S/N. Torre B-601. Colonia Lomas de Tecamachalco. 53950 Naucalpan, Estado de México.
Teléfono: 55-52-94-20-87.