Determinar la sensibilidad y especificidad del punto de presión de fuga abdominal (ALPP), para evaluar la presencia de deficiencia intrínseca del esfínter (DIE) comparativamente con la presión máxima de cierre uretral (MUCP, por sus siglas en inglés), estableciendo la correlación clínico-urodinámica correspondiente.
ResultadosFueron evaluadas 34 pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE); 17 paciente (50%) fueron diagnosticadas urodinámicamente con DIE por punto de ALPP; 9 tuvieron IUE severa mientras que sólo 2 (5.8%) lo fueron por MUCP, de las cuales una tuvo IUE severa y otra, IUE moderada. Dieciocho pacientes fueron catalogadas clínicamente como IUE severa, de las cuales 17 tuvieron DIE por ALPP entre severa y moderada (94%).
ConclusionesLa evaluación urodinámica de la IUE permite establecer de manera clara la fisiopatología de una disfunción del tracto urinario inferior concomitante, con la posibilidad de objetivar la presencia de IUE con el ALPP en al menos 85% de los casos, con una sensibilidad y especificidad para diagnosticar DIE muy superior a la MUCP.
To determine the sensitivity and specificity of the abdominal leak point pressure (ALPP) in order to comparatively evalúate the presence of intrinsic sphincter deficiency (ISD) with máximum urethral closure pressure (MUCP) and establish the corresponding clinical and urodynamic correlation.
ResultsThirty-four patients with stress urinary incontinence (SUI) were evaluated. Seventeen of those patients (50%) were urodynamically diagnosed with ISD through ALPP and 9 of them had severe SUI. Only 2 patients were diagnosed with ISD through MUCP; one of them had severe SUI and the other presented with modérate SUI. Eighteen patients were clinically classified with severe SUI, 17 of whom had moderate to severe ISD diagnosed through ALPP (94%).
ConclusionsUrodynamic evaluation of SUI made it possible to clearly establish the pathophysiology of concomitant lower urinary tract dysfunction and to objectify the presence of SUI through ALPP in at least 85% of the cases. ALPP had a much higher sensitivity and specificity for diagnosing ISD than MUCP.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) altera sensiblemente la calidad de vida de las mujeres que la padecen. Los meta-análisis revelan una prevalencia de 30% entre mujeres de 30-60 años1.
La IUE como síntoma, es definida como el escape de orina involuntario durante un esfuerzo físico como toser, estornudar o hacer movimientos bruscos e incluso reírse2.
Se convierte en un signo cuando demostramos objetivamente su presencia mediante la exploración física, ya sea con tosiduras o maniobras de Valsalva3.
Es una condición urodinámica cuando se demuestra escape involuntario ante un aumento de la presión abdominal por tosiduras o maniobra de Valsalva, en ausencia de contracción del detrusor durante la cistometría de llenado4.
La incontinencia urinaria de urgencia es el escape involuntario acompañado o inmediatamente precedido por urgencia, en la cistometría de llenado se objetiva la presencia de contracciones involuntarias o no inhibidas del detrusor5,6.
En la incontinencia urinaria mixta, coexisten tanto escape involuntario durante el aumento de presión abdominal como escape involuntario por la presencia de contracciones involuntarias del detrusor, lo cual puede demostrarse en el mismo estudio urodinámico7–10.
El panel de discusión para las guías de manejo (American Urological Association, AUA 2007), propone como evaluación estándar: historia clínica y exploración física dirigida, demostrando objetivamente el escape de orina durante el esfuerzo, medición del volumen residual y urocultivo.
Como otras medidas recomendadas proponen caracterizar el tipo de incontinencia, definiendo si es IUE genuina, de urgencia o mixta, utilizando diario miccional y cuestionarios de calidad de vida.
Como recomendaciones adicionales proponen la prueba del pañal, estudios urodinámicos, cistoscopía y estudios de imagen.
McGuire (1993) describió la prueba conocida como punto de presión de fuga abdominal (ALPP), la cual se realiza durante la cistometría de llenado a una capacidad de 200cc, mientras la paciente tose a intervalos regulares, se registra la presión vesical a la cual se presenta escape de orina sin contracción del detrusor. Una presión menor a 60cm/H2O correlaciona con deficiencia intrínseca del esfínter, una presión mayor de 60cm/H2O significaría hipermovilidad uretral11–13.
El método de perfilometría uretral (UPP, por sus siglas en inglés) fue popularizado por Brown y Wickman en 1969, utilizando un pequeño catéter con orificios laterales con una infusión constante, a una velocidad de 1–2mL/min, traccionando el catéter a una velocidad de 1–2mm/seg a lo largo de la uretra. El perfil valora, entre otros parámetros, la presión máxima de cierre uretral (MUCP, por sus siglas en inglés), que es la máxima diferencia entre la presión uretral y la presión vesical; las cifras normales son de 40 a 60cm/H2O. Muchos autores han utilizado la cifra de menos de 20cm/H2O para definir deficiencia intrínseca del esfínter, una cifra mayor de 20cm/H2O correlaciona con hipermotilidad uretral14.
El objetivo del presente trabajo es determinar la sensibilidad y especificidad del punto de presión de fuga abdominal, para evaluar la presencia de deficiencia intrínseca del esfínter uretral externo (EUE) en la IUE femenina y por lo tanto, la severidad de la misma, así como compararla con la MUCP, estableciendo la correlación clínico-urodinámica correspondiente.
Material y métodosSe realizó un estudio comparativo, prospectivo y transversal, evaluando la sensibilidad y especificidad de pruebas de diagnóstico urodinámico (ALPP y MUCP), determinando el valor predictivo positivo y negativo de las mismas para valorar la severidad de la IUE y detectar deficiencia intrínseca del esfínter externo.
Se incluyeron pacientes del sexo femenino con el diagnóstico de IUE referidas a nuestro centro para la realización de estudio urodinámico completo, que incluyó el ALPP y MUCP, en el periodo comprendido de noviembre del 2012 hasta agosto del 2013. Cuando el punto de presión de fuga abdominal no fue valorable, éste se determinó sin la sonda transuretral.
Las pacientes con antecedentes quirúrgicos para el tratamiento de la IUE y con neuropatía fueron excluidas del estudio.
Dado que las pacientes fueron referidas por sus médicos tratantes, la evaluación clínica de la severidad de la incontinencia así como la calidad de vida fue llevada a cabo con el cuestionario ICIQ UISF validado en el Reino Unido3; de acuerdo al score, la incontinencia fue clasificada como leve, moderada o severa. Se determinó la correlación clínico-uro-dinámica considerando los valores del punto de presión de fuga abdominal, que de acuerdo a los estándares establecidos, se dice que cuando es mayor a 60 cm/H2O corresponde a hipermotilidad uretral y cuando es menor a dicha cifra, correlaciona con deficiencia intrínseca del esfínter externo, para la presión máxima de cierre uretral los valores son más de 20cm/H2O y menos de 20cm/H2O, respectivamente.
ResultadosSe incluyeron 34 pacientes del sexo femenino con el diagnóstico de IUE, referidas a nuestro centro para la realización de estudio urodinámico completo. El rango de edad fue de 37 a 80 años, con un promedio de 58 años. Clínicamente, 23 pacientes (67.65%) refirieron incontinencia urinaria mixta y 11 (32.35%) incontinencia urinaria de esfuerzo pura. De los casos de incontinencia mixta, 9 (39.13%) presentaron contracciones no inhibidas (fig. 1).
De las pacientes con contracciones no inhibidas, 5 (55%) presentaron incontinencia urinaria de urgencia (fig. 2).
De las 34 pacientes, 29 (85%) presentaron ALPP positivo y en 5 fue negativo aún sin sonda transuretral (14.7%), lo que se considera como IUE oculta o tipo 0, es decir, no demostradas urodinámicamente (fig. 3).
De las 34 pacientes, se encontraron 17 con ALPP positivo menos de 60cm/H2O, lo que se catalogó como deficiencia intrínseca del esfínter (DIE), y 12 más de 60 cm/H2O considerado como hipermotilidad uretral, 5 con ALPP negativo (fig- 4).
Clínicamente, la IUE fue clasificada como severa en 18 casos, moderada en 14 y leve en 2.
De los 17 casos de ALPP menos de 60cm/H2O (DIE), 9 tuvieron IUE severa, 7 moderada y una leve (fig. 5).
Sólo 2 casos de 34 fueron diagnosticados como DIE por MUCP (5.8%) vs. 50% por ALPP (fig. 6).
La sensibilidad y especificidad de ALPP y MUCP, así como los valores predictivos positivos y negativos respectivos para cada prueba se encuentran representados en las tablas 1 y 2, respectivamente.
Sensibilidad de 56.25%, especificidad de 38.46%
| Sensibilidad y especificidad de ALPP paraDIE | |||
|---|---|---|---|
| IC 95% | |||
| Límite inferior | Límite superior | ||
| Prevalencia de la enfermedad | 55.17% | 35.98% | 73.05% |
| Pacientes correctamente diagnosticados | 48.28% | 29.89% | 67.10% |
| Sensibilidad | 56.25% | 30.55% | 79.25% |
| Especificidad | 38.46% | 15.13% | 67.72% |
| Valor predictivo positivo | 52.94% | 28.53% | 76.14% |
| Valor predictivo negativo | 41.67% | 16.50% | 71.40% |
| Cociente de probabilidades positivo | 0.91 | 0.50 | 1.68 |
| Cociente de probabilidades negativo | 1.14 | 0.47 | 2.75 |
ALPP: punto de presión de fuga abdominal; DIE: deficiencia intrínseca del esfínter.
Sensibilidad de 5.56%, especificidad de 93.75%. La especificidad resulta muy alta debido al tamaño de la muestra
| Sensibilidady especificidad de MUCP para DIE | |||
|---|---|---|---|
| IC 95% | |||
| Límite inferior | Límite superior | ||
| Prevalencia de la enfermedad | 52.94% | 35.40% | 69.84% |
| Pacientes correctamente diagnosticados | 47.06% | 30.16% | 64.60% |
| Sensibilidad | 5.56% | 0.29% | 29.38% |
| Especificidad | 93.75% | 67.71% | 99.67% |
| Valor predictivo positivo | 50% | 2.67% | 97.33% |
| Valor predictivo negativo | 46.88% | 29.51% | 64.97% |
| Cociente de probabilidades positivo | 0.89 | 0.06 | 13.08 |
| Cociente de probabilidades negativo | 1.01 | 0.85 | 1.19 |
MUCP: presión máxima de cierre uretral; DIE: deficiencia intrínseca del esfínter.
Varios estudios han demostrado que en mujeres con IUE pura y sin patología obstructiva, los estudios urodinámicos no han revelado mayor información adicional para el diagnóstico.
Las Guías Europeas (2006) recomiendan estudios urodinámicos en los siguientes casos: 1) si hay sospecha de detrusor hiperactivo, 2) si hay antecedentes de cirugía para incontinencia de esfuerzo o prolapso pélvico, 3) si hay datos que sugieran obstrucción infravesical15.
Se ha planteado la pregunta de si los estudios urodinámicos mejoran o no los resultados de la evolución clínica en los casos de IUE, ante lo cual existe una fuerte controversia, sin embargo no hay duda de que en casos complejos y ante la posibilidad de un tratamiento irreversible los estudios urodinámicos son mandatorios, sobre todo en la base de que con ellos podemos establecer los hallazgos fisiopatologicos de la alteración subyacente, lo cual permite elegir el tratamiento adecuado1.
Otro punto controversial está relacionado con la evaluación de la severidad de la IUE con estudios urodinámicos como ALPP y MUCP, en este sentido, el 4° Comité para Estudios Dinámicos (2009) recomienda utilizar estos estudios con precaución y no usarlos como único factor para evaluar y predecir resultados terapéuticos, asimismo, recomiendan seguir haciendo estudios de investigación controlados y aleatorizados para estandarizar correctamente la aplicación de estos métodos diagnósticos.
En 1993 McGuire et al. evaluó 125 mujeres con IUE, correlacionando un grado severo de incontinencia y ALPP por debajo de 60 cm/H2O hasta en un 81% de los casos, lo cual fue considerado como ``uretra fija'' en un 75% de los casos, catalogándolo como deficiencia intrínseca de esfínter uretral externo. En nuestro estudio hubo 17 casos con ALPP por debajo de 60 cm/H2O, de los cuales sólo 9 (52.9%) correspondieron a IUE severa clínicamente.
Se ha reportado que hasta en un 15% de los casos, el ALPP es negativo a pesar de que la paciente se queja de IUE, lo cual puede estar relacionado con la obstrucción que representa el catéter uretral. En nuestro estudio hubo 5 pacientes con ALPP negativo, lo cual correspondió en todos los casos a prolapso pélvico que al reducirlo manualmente se demostró prueba de Marshall positiva, lo cual es catalogado como incontinencia urinaria oculta urodinámicamente.
En la mayoría de las mujeres continentes, la longitud de uretra funcional es de aproximadamente de 3cm y la MUCP es de 4060cm/H2O, aunque los valores normales pueden variar ampliamente.
Muchos autores han utilizado la definición de MUCP menor de 20 para definir DIE, sin embargo esta definición puede tener los mismos problemas que la definición de DIE por ALPP. Otra advertencia en relación a la perfilometría uretral es que esta prueba no diagnostica IUE (contrariamente a ALPP), y una mujer continente puede tener la misma presión máxima de cierre uretral que una incontinente16–18.
En nuestro estudio, sólo 2 casos (uno con IUE severa y otro moderada clínicamente) fueron diagnosticados como DIE por MUCP, lo cual representó una sensibilidad del 5.56% vs. 56.25% para ALPP, lo cual está acorde con la literatura internacional, cuya revisión concluye que MUCP no puede ser utilizada para evaluar la severidad de la IUE y que ALPP puede ser una herramienta útil para evaluar la disfunción uretral asociada a IUE con la limitante de una falta, en la actualidad, de estandarización de la técnica.
ConclusionesLa evaluación urodinámica de la IUE, bajo las indicaciones establecidas por el Comité Internacional, permite establecer de manera clara la fisiopatología de una disfunción del tracto urinario inferior concomitante, con la posibilidad de objetivar la presencia de IUE con el punto de presión de fuga abdominal en al menos 85% de los casos, con una sensibilidad para diagnosticar DIE muy superior a la presión máxima de cierre uretral. Sin embargo, ninguna de las 2 pruebas son adecuadas para establecer claramente la severidad de la IUE, por lo tanto, no pueden utilizarse como únicos factores de predicción de los resultados del tratamiento quirúrgico, como lo establece el Comité del Consenso Internacional para Estudios Urodinámicos Invasivos, mismo que sugiere se realicen futuros estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados para establecer el valor real de estas pruebas diagnósticas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.