Introducción: El carcinoma urotelial corresponde al 90% de los tumores del tracto urinario superior, histológicamente idéntico a la vejiga.
Objetivo: Revisión del manejo y evolución de este carcinoma, tratado en nuestra Institución, en los últimos 12 años.
Resultados: Se presentaron 13 casos con edad promedio de 57 años y relación hombre-mujer de 2:1; el 54% del lado derecho y 46% del izquierdo. El 61% en uréter y 39% en pelvis renal. La etapa clínica fue: 0a, 15.5%; I, 46%; II, 15.5%; III, 15.5%; y IV, 7.5%. El 84.5% de alto grado y 15.5% bajo grado. El 7.5% se manejaron con nefroureterectomía radical con rodete vesical laparoscópico, 23% con técnica laparoscópica mano asistida con rodete abierto, 69.5% con cirugía abierta. El 15.5% fue sometido a linfadenectomía. Al 31% se le administró quimioterapia adyuvante. El 15.5% presentaron afección vesical sincrónica.
Discusión: Los mismos resultados reportados en la literatura médica mundial: la incidencia, relación hombre:mujer, edad promedio y la sobrevida fueron similares en nuestra Institución. La principal localización fue en uréter. El 61.5% de los tumores fueron no invasores, y el 7.5% se presentó con enfermedad metastásica.
Conclusiones: Debido a su baja incidencia y al bajo índice de reporte en la literatura médica, es importante tener una casuística precisa en cada centro hospitalario.
Background: Urothelial carcinoma corresponds to 90% of upper urinary tract tumors, and they are histologically identical to bladder tumors.
Objective: To review the management and progression of this carcinoma treated in our institution over the last 12 years.
Results: Thirteen cases were presented with a mean age of 57 years and a 2:1 man/woman ratio. 54% of the patients presented with the disease on the right side and 46% on the left; 61% of the cases were in the ureter and 39% in the renal pelvis. Clinical stage was: 0a, 15.5%; I, 46%; II, 15.5%; III, 15.5%; and IV, 7.5%. High grade tumor was reported in 84.5% of the cases and low grade in 15.5%. A total of 7.5% of the cases were managed through radical nephroureterectomy with laparoscopic bladder cuff, 23% through hand-assisted laparoscopy with open cuff, and 69.5% through open surgery, whereas 15.5% of the patients underwent lymphadenectomy, 31% had adjuvant chemotherapy, and 15.5% presented with synchronous bladder involvement.
Discussion: Our results in relation to incidence, man/woman ratio, mean age, and survival were similar to those found in the international literature. The main site was the ureter. A total of 61.5% of the tumors were noninvasive and 7.5% presented with metastatic disease.
Conclusions: Due to the low incidence of the disease and the low report rate in the literature, it is important to determine the precise number of cases in every hospital center.
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Introducción
El carcinoma urotelial corresponde al 90% de los tumores primarios del tracto urinario superior, siendo histológicamente idénticos a los que se originan en la vejiga. El carcinoma epidermoide corresponde al 8%, y el adenocarcinoma es extremadamente raro.1
La cirugía es el único tratamiento curativo y la nefroureterectomía radical con rodete vesical es el estándar en el manejo; se puede realizar un abordaje abierto, laparoscópico o mixto, con resultados oncológicos similares.2 Actualmente, se recomienda en circunstancias especiales, la cirugía conservadora de nefronas (monorreno, función renal comprometida, lesiones bilaterales, nefropatía de los Balcanes, neoplasias de bajo grado), debiendo tener un seguimiento más estrecho por el mayor índice de recurrencia (fig. 1).3
Figura 1 Indicaciones de cirugía conservadora de nefronas.
El valor de la linfadenectomía es para estadificación y pronóstico, indicándose sólo en tumores de alto grado y pT2-4, siendo necesario resecar mínimo ocho ganglios para tener probabilidad de tener ganglios positivos (pN+) en un 75%.4,5
La radioterapia adyuvante reduce el riesgo de falla local, pero no impacta en el desarrollo de enfermedad a distancia. La quimioterapia adyuvante mejora la sobrevida en pacientes con carcinoma urotelial invasivo y con pN+. El papel de la neoadyuvancia aún se encuentra en discusión.6
Suelen tener mayor agresividad en comparación con los tumores uroteliales de vejiga, presentándose 50% como tumores invasivos, y 20% con enfermedad metastásica.7
El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la presentación, manejo y evolución de los casos de carcinoma urotelial del tracto urinario superior, tratados en nuestra Institución en los últimos 12 años.
Material y método
Se revisaron expedientes clínicos de los pacientes con carcinoma urotelial del tracto urinario superior, atendidos en el Hospital General "Dr. Manuel Gea González" de México D.F., durante el periodo comprendido entre enero de 2001 a septiembre de 2012. Se identificó en cada caso la localización del tumor, el estadio TNM (2010), el grado histológico, el manejo recibido, la asociación con cáncer de vejiga y los factores de riesgo presentes, así como la evolución posterior y sus recidivas.
Resultados
Se presentaron 13 casos (100%), con una media de edad de 57 años (rango 34-80); con una relación hombre-mujer de 2:1 (siendo ocho hombres y cinco mujeres). En el 54% (7/13) se presentó del lado derecho, y en el 46% (6/13) del lado izquierdo (tabla 1). El 61% (8/13) fueron tumores localizados en el uréter, y el 39% (5/13) en la pelvis renal. La etapa clínica al momento de presentación fue: 0a, 15.5% (2/13); I, 46% (6/13); II, 15.5% (2/13); III, 15.5% (2/13); y IV, 7.5% (1/13), el cual tuvo metástasis al esqueleto axial (fig. 2). El 84.5% (11/13) se reportaron como tumores de alto grado, y 15.5% (2/13) de bajo grado. El 7.5% (1/13) se manejaron con nefroureterectomía radical con rodete vesical laparoscópico; 23% (3/13) con nefroureterectomía radical laparoscópica mano asistida con Gelport® y rodete vesical abierto; el 69.5% (9/13) con nefroureterectomía radical y rodete vesical abierto. Al 15.5% (2/13) se les realizó linfadenectomía. El 31% (4/13) se enviaron a quimioterapia adyuvante. Un 15.5%, (2/13) se presentaron con afección vesical sincrónica, manejándose con resección transuretral de vejiga (rTuV), en el reporte histopatológico ambos casos fueron tumores superficiales (fig. 3). Un paciente falleció en el posoperatorio inmediato, debido a tromboembolia pulmonar masiva. Durante el seguimiento, se presentaron dos decesos asociados a progresión de la enfermedad, y el resto se encuentra con adecuado control oncológico.
Figura 2 Porcentaje de acuerdo al estadio clínico.
Figura 3 Estudio macro y microscópico de carcinoma urotelial del uréter.
Discusión
De la misma forma que se ha reportado en la literatura médica mundial, la incidencia, relación hombre:mujer, edad media de presentación y sobrevida fueron similares a nuestra Institución. Los tumores uroteliales del tracto urinario superior constituyen el 5% al 7% de todos los tumores uroteliales, presentándose un 4% en pelvis renal y 3% en uréter, sin embargo, en nuestra casuística la principal localización fue en uréter. El 61.5% de los tumores fueron no invasores, y sólo el 7.5% se presentó con enfermedad metastásica. El 15.5% de los pacientes se presentaron con afección concomitante en vejiga, de forma similar a lo reportado en la literatura médica mundial.8
El manejo indicado para este tipo de tumores es de acuerdo al estadio clínico y a la localización del tumor. En estadios tempranos y con tumores pequeños, el manejo puede ser con cirugía de mínima invasión. El tratamiento quirúrgico radical es el que reporta mejores resultados y menor tasa de recidiva.9
El 69.5% de los pacientes se realizó tratamiento abierto puro, mientras que el 30.5% restante se manejó con abordaje laparoscópico.
Conclusiones
Debido a su baja incidencia y bajo índice de reporte de series de casos en la literatura médica, es importante tener una adecuada casuística de este tipo de tumores en cada centro hospitalario. Asimismo, la difusión de la cirugía de mínima invasión y su desarrollo técnico en cada uno de los hospitales-escuela favorecerá la formación de especialistas laparoscópicos, pudiendo brindar los beneficios de este tipo de cirugías a nuestros pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
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C.P. 14030, México D.F., México.
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