Experiencia en nefrectomía laparoscópica de donador en un centro de tercer nivel

Antecedentes: La nefrectomía laparoscópica de donador es una modalidad quirúrgica que ha sustituido a la técnica abierta debido a las ventajas ya reconocidas, como menor estancia hospitalaria, menor sangrado, mejor control del dolor post-operatorio y mejores resultados cosméticos. Objetivo: Revisar nuestra experiencia inicial en este procedimiento. Métodos: Se realizó un estudio, descriptivo. Se analizó la base de datos de donadores renales de enero de 2005 a agosto de 2010. Para el análisis se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), número de arterias y venas del injerto, tiempo operatorio en minutos, cantidad de sangrado transoperatorio (mL), tiempo de isquemia caliente, necesidad de trasfusión sanguínea, días de estancia hospitalaria y complicaciones perioperatorias. Se evaluó además la creatinina sérica, hemoglobina y hematocrito pre y post-operatorios, creatinina sérica al mes y a los seis meses postquirúrgicos. Resultados: Un total de 60 pacientes fueron llevados a nefrectomía de donador laparoscópica asistida con la mano de julio de 2008 a septiembre de 2010. Veintisiete hombres y 33 mujeres, con edad 36.22 ± 10.36 años. Todas fueron nefrectomías izquierdas. En 45 casos se encontró arteria renal única y en 15 doble; 59 casos con vena única y una vena doble. No hubo pérdidas de injerto. Se requirió de conversión a cirugía abierta por lesión vascular en un caso. El IMC fue de 24.41 ± 2.04 Kg/m2, el tiempo quirúrgico de 242.4 ± 67.8 min. El tiempo de isquemia caliente promedio fue de 4.78 ± 3.72 min y el sangrado de 218.3 ± 172.51 mL. No hubo requerimientos transfusionales. La estancia intrahospitalaria fue de 3.81 ± 0.70 días. La creatinina preoperatoria, a las 24 horas, al mes y seis meses fue: 0.77 ± 0.16 mg/dL, 1.26 ± 0.29 mg/ dL (p <0 001 1 10 0 3 mg dl p <0 001 1 19 0 29 mg dl p <0 001 la hemoglobina preoperatoria y a las 24 horas: 15 12 1 38 g l 95 48 p <0 001 hematocrito preoperatorio y a las 24 horas: 44 7 4 50 37 52 64 p <0 001 se encontraron las siguientes correlaciones: imc y tiempo quirúrgico p="0.01)." isquemia caliente con sangrado discusión: nuestras variables perioperatorias son similares a la experiencia de otros centros en el mundo metabólicas muestran una disminución esperada puede relacionarse mayor operatorio así como total un probablemente por exigencia técnica conclusiones: nuestros resultados los reportados mayoría series publicadas hasta momento demostrando que nefrectomía laparoscópica donador es método seguro tasas no implican requerimientos transfusionales

Background: Donor laparoscopic nephrectomy is a surgical modality that has substituted open technique due to recognized advantages such as shorter hospital stay, less blood loss, better postoperative pain control, and better cosmetic results. Objective: To review the authors' initial experience with this procedure. Methods: A cross-sectional study was carried out. The kidney donor database corresponding to the time frame January 2005 to August 2010 was analyzed. The following variables were included: age, sex, body mass index, number of graft veins and arteries, surgery duration in minutes, quantity of intraoperative blood loss in milliliters, warm ischemia time, blood transfusion necessity, hospital stay in days, and perioperative complications. In addition preoperative and postoperative hemoglobin and hematocrit, preoperative serum creatinine, and postoperative serum creatinine at one month and at six months were also evaluated. Results: A total of sixty patients underwent donor hand-assisted laparoscopic nephrectomy from July 2008 to September 2010. Twenty-seven patients were men and thirty-three were women with a mean age of 36.22 ± 10.36 years. All procedures were left nephrectomies. Forty-five cases presented with single renal artery and fifteen cases with double artery. Fifty-nine cases presented with single vein and one case with double vein. There were no graft losses. Conversion to open surgery was required in one case due to vascular injury. Mean body mass index was 24.41 ± 2.04 Kg/m2 and mean surgery duration was 242.4 ± 67.8 min. Mean warm ischemia time was 4.78 ± 3.72 min and mean blood loss was 218.3 ± 172.51 mL. No transfusions were required. Mean hospital stay was 3.81 ± 0.70 days. Mean preoperative creatinine was 0.77 ± 0.16mg/dL, mean postoperative creatinine at 24 hours was 1.26 ± 0.29mg/dL (p <0 001 at one month was 1 10 0 3mg dl p <0 001 and at six months was 1 19 0 29mg dl mean preoperative hemoglobin 15 12 38g l postoperative twenty-four hours 95 48g p <0 001 mean preoperative hematocrit was 44 7 4 50 and postoperative at twenty-four hours 37 52 64 p <0 001 the following correlations were found: body mass index and surgery duration p="0.01)." warm ischemia blood loss discussion: perioperative variables of present study similar to those reported at other international centers metabolic showed an expected reduction was related longer total greater time probably due technical skill demanded conclusions: results in majority published series up now they that donor laparoscopic nephrectomy is a safe method with rates do not require transfusion

¿ INTRODUCCIÓN

La nefrectomía laparoscópica de donador vivo ha revolucionado el trasplante renal en nuestra actualidad. A partir de la primera nefrectomía laparoscópica, descrita por Clayman en 1991¹ y la subsecuente experiencia inicial de una nefrectomía laparoscópica de donador vivo en 1995,² la cantidad de trasplantes se ha incrementado. Se sabe que esta técnica disminuye la morbilidad, el tiempo de retorno a las actividades diarias y ofrece mejores resultados cosméticos.³ A pesar de los reportes iniciales de retraso en el funcionamiento del injerto con este procedimiento, la experiencia más reciente ha mostrado resultados equivalentes a la cirugía abierta.⁴ Sin embargo, también se conocen algunas desventajas, como un mayor tiempo de isquemia caliente y una curva de aprendizaje más prolongada.⁵ En centros de alta especialidad y concentración de pacientes se han demostrado bajas tasas de complicaciones. En nuestro país, conocemos dos publicaciones con experiencias similares.^6,7 En esta oportunidad analizamos la experiencia inicial de un centro de tercer nivel para conocer sus resultados y compararlos a los de otras instituciones.

¿ MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, consistente en el análisis de la base de datos de donadores renales de enero de 2005 a agosto de 2010. Se consideraron únicamente los pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica asistida con la mano. Se obtuvieron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), número de arterias y venas del injerto, tiempo operatorio en minutos, cantidad de sangrado transoperatorio (ml), tiempo de isquemia caliente, necesidad de trasfusión sanguínea, días de estancia hospitalaria y complicaciones perioperatorias. Se evaluó además la creatinina sérica, hemoglobina y hematocrito antes y después del procedimiento, así como la creatinina sérica al mes y a los seis meses. Se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central y se buscaron diferencias entre las medidas tomadas a lo largo del tiempo con el uso de t de student cuando correspondía. Además se realizó un análisis de correlación utilizando Rho de Spearman y correlación de Pearson para las variables paramétricas.

¿ RESULTADOS

Sesenta pacientes fueron llevados a nefrectomía de donador laparoscópica asistida con la mano de julio de 2008 a septiembre de 2010, todos registrados en nuestra base de datos. De ellos, 27 hombres y 33 mujeres, con una edad media de 36.22 ± 10.36 años. Se realizaron 59 nefrectomías izquierdas y una derecha. En 45 casos se encontró una arteria renal única y en el resto se encontraba duplicada. Hubo 59 casos con vena única y 1 vena doble. No hubo pérdidas de injerto. Se requirió de conversión a cirugía abierta por lesión vascular y sangrado en un caso, resuelto satisfactoriamente.

El IMC promedio fue de 24.41 ± 2.04 Kg/m² y el tiempo quirúrgico de 242.4 ± 67.8 minutos. El tiempo de isquemia caliente promedio fue de 4.78 ± 3.72 minutos y el sangrado de 218.3 ± 172.51 mL. No hubo conversiones a cirugía abierta ni requerimientos transfusionales. La estancia intrahospitalaria fue de 3.81 ± 0.70 días. Se tuvieron complicaciones en dos pacientes (3.33%) dentro de los primeros 30 días postoperatorios, una tromboembolia pulmonar segmentaria tratada con anticoagulación temporal y un seroma de herida quirúrgica que se resolvió con drenaje y tratamiento conservador. No hubo pérdida de injertos.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p <0.001) entre la creatinina preoperatoria y las mediciones a las 24 horas, al mes y seis meses, que fueron 0.77 ± 0.16 mg/dL, 1.26 ± 0.29 mg/dL, 1.10 ± 0.30 mg/dL y 1.19 ± 0.29 mg/dL, respectivamente (Imagen 1). También hubo diferencia significativa (p <0.001) entre la hemoglobina y hematocrito preoperatorios con las mediciones al primer día postquirúrgico, siendo 15.12 ± 1.38 g/L vs. 12.95 ± 1.48 g/L y 44.37 ± 4.50% vs. 37.52 ± 4.64%, respectivamente.

Imagen 1. Comportamiento de creatinina sérica (mg/dL).

Se realizó un análisis con tablas de contingencia para correlaciones y se identificaron las siguientes: IMC y tiempo quirúrgico (p = 0.04), isquemia caliente con sangrado (p = 0.01). En análisis gráfico se identificó la tendencia de un menor IMC que corresponde a un mayor tiempo quirúrgico; y mayor tiempo de isquemia caliente a mayor cantidad de sangrado. Finalmente, se realizó un análisis secundario por grupos y se buscó la relación entre IMC y el tiempo quirúrgico.

Se tomaron varios puntos de corte. Se identificó que los pacientes con un IMC <25 Kg/m² requirieron, significativamente (p = <0.01), un mayor tiempo quirúrgico con 262.12 ± 67.53 min vs. 203.57 ± 51.72 minutos.

¿ DISCUSIÓN

La nefrectomía laparoscópica asistida con la mano, es el estándar en nuestra institución. Al momento de analizar nuestros primeros 60 casos podemos concluir que es un procedimiento seguro y efectivo. Esto coincide con series internacionales publicadas previamente (Tabla 1).

Inicialmente podemos comparar nuestra experiencia con la cirugía laparoscópica pura. En general, las variables perioperatorias son muy similares a las que hemos obtenido. Al utilizar series de más de 700 pacientes como las publicadas por Harper⁸ y Jacobs9 no se aprecian grandes diferencias en complicaciones y conversión a cirugía abierta. Sin embargo, estas series muestran menores tiempos operatorios, menor tiempo de isquemia caliente, menor sangrado y estancia hospitalaria en comparación con nuestra experiencia. Es importante recalcar que estos centros ya han superado la curva de aprendizaje inicial, por lo que esperamos que al paso del tiempo nuestros resultados sean equiparables, como se ha demostrado en varios estudios comparativos entre las dos técnicas.^10,11

Ahora, al comparar nuestra experiencia con otras de cirugía laparoscópica asistida con la mano encontramos series de menos de 100 pacientes. En los estudios de Wolf ¹² y Greco13 realizados en centros de alta concentración y con cirujanos que han superado la curva de aprendizaje, identificamos que los resultados de isquemia caliente y creatinina sérica a mediano plazo (seis meses), son muy similares. Sin embargo, el tiempo operatorio, sangrado quirúrgico y estancia hospitalaria son sensiblemente menores.

Dentro de la experiencia publicada en nuestro país, se identificaron dos estudios en centros de alta especialidad y experiencia similar a la nuestra.^12,13 En estos estudios se identifica un menor tiempo de isquemia caliente y estancia hospitalaria; en uno de ellos menor tiempo quirúrgico. Sin embargo, el sangrado operatorio, índice de conversiones y complicaciones es muy similar.

A pesar de ser la fase inicial de nuestra experiencia, destacamos que no hubo pérdida de injertos. Consideramos que este aspecto es de suma importancia y siempre debe ser tomado en cuenta dentro de los objetivos de cualquier centro que comience a desarrollar esta técnica.

Encontramos correlación positiva entre el sangrado operatorio y el tiempo de isquemia caliente. No se identificó relación similar en otras publicaciones. Lo atribuimos a mayor dificultad técnica en ciertos pacientes que afecta ambas variables. Un hallazgo inesperado fue la correlación inversa entre IMC y tiempo operatorio. No se encontró relación similar en los trabajos consultados. Consideramos que una probable explicación en el contexto de pacientes sin obesidad, los pacientes con IMC menor de 25 kg/m² pueden presentar un mayor reto técnico debido a menor volumen distendible con pneumoperitoneo, lo que constituye un área de oportunidad de investigación para un diseño con tal objetivo.

Por lo tanto, encontramos que nuestra experiencia tiene áreas de oportunidad, que esperamos mejoren con la suma de casos, la mayor de ellas el tiempo de isquemia caliente. En cuanto a la estancia hospitalaria es importante aclarar que el protocolo diseñado en nuestro instituto para pacientes donadores renales requiere vigilancia hospitalaria, lo que podría afectar en nuestros resultados. En general nuestros resultados muestran que este procedimiento es seguro y comparable a la experiencia de grandes centros mundiales y nacionales.

¿ CONCLUSIONES

La nefrectomía laparoscópica de donador renal en nuestro instituto es un procedimiento seguro y confiable. Existen áreas de oportunidad, pero nuestros resultados son comparables con otros centros de experiencia.

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Correspondencia: Christian Isaac Villeda Sandoval.

Vasco de Quiroga N° 15, Sección XVI. Delegación Tlalpan, Ciudad de México, D. F.

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