INTRODUCCIÓN
El desarrollo de una fístula renocólica es un episodio infrecuente. Se han publicado poco más de 100 casos en la bibliografía.1-5 Es más frecuente la afectación del colon ascendente y del descendente. El mayor número de comunicaciones refiere al lado izquierdo como el más afectado.5-10 En 10% de los casos se extiende al plano cutáneo.11-14 El diagnóstico se establece mediante estudios radiológicos y el control exige por lo general medidas quirúrgicas.1-4, 6, 8,15-21
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 50 años de edad con antecedentes de tabaquismo (cinco cigarrillos diarios por 25 años), sin otros antecedentes notificados. Inició su padecimiento nueve meses antes del ingreso, caracterizado por astenia, adinamia e hiporexia. Dos meses después presentó tos húmeda, en accesos, con expectoración amarillenta no cianótica, dolor torácico y fiebre. Se le trasladó a otra institución pública, donde recibió tratamiento para un cuadro de neumonía. Durante la estancia intrahospitalaria desarrolló una masa en la región lumbar derecha, la cual presentaba aumento paulatino de tamaño hasta alcanzar dimensiones de 12 x 10 cm por debajo del reborde costal en referencia a las líneas medioclavicular y axilar anterior, con bordes mal delimitados, dolorosa a la palpación y con salida de exudado amarillo. Esta masa era fétida, con orificio fistuloso en la región lumbar derecha y cierre espontáneo posterior. Se atendió en forma ambulatoria, con tratamiento médico oral. Presentó deterioro progresivo del estado general y recidiva del orificio fistuloso. Cinco meses después experimentó evacuaciones líquidas: 10 a 12 en 24 horas, no fétidas, sin presencia de moco ni sangre, y pérdida de peso de 25 kg desde el inicio del padecimiento. Una semana antes del ingreso mostró agudización del cuadro y se agregó náusea y vómito, así como síntomas urinarios de almacenamiento. Acudió al servicio de urgencias del Hospital General de México, donde a la exploración se identificó a un individuo consciente, deshidratado, caquéctico, con abdomen en batea y aumento de la frecuencia de ruidos peristálticos; se palpó una masa en el flanco e hipocondrio derechos de aproximadamente 10 x 10 cm por debajo del reborde costal, indurada, no dolorosa, fija y sin cambios de coloración en la piel. Las pruebas de laboratorio fueron las siguientes: leucocitos, 6,900/dL; hemoglobina, 6.8 g; hematócrito, 22%; plaquetas, 196,000/dL; glucosa, 116 mg/mL; nitrógeno ureico sanguíneo, 7.3 mg/ mL; creatinina, 1.02 mg/mL; urea, 32 mg/mL; Na, 135 mEq/L; K, 1.67 mEq/L; Cl, 109 mEq/L; Ca, 6.6 mEq/L; proteínas, 4.72 mg/mL; albúmina, 1.39 mg/mL; BT, 1.1 mg/mL; TGO, 29 UI/dL; TGP, 6 UI/dL; FA, 404 UI/dL; DHL, 533 UI/dL; TP, 20 seg; TPT, 35 seg; Ac. anti-HIV, 1/2 negativos; EGO, normal. La tomografía helicoidal de abdomen en fase de contraste oral mostró el paso del medio de contraste a cavidades renales superiores con nivel hidroaéreo evidente (Imagen 1), que confirmó el orificio fistuloso de colon a riñón en la fase de contraste intravenoso (Imagen 2). La colonoscopia mostró tejido de neoformación en la unión del colon ascendente con el transverso, irregular, exofítico, con múltiples áreas de necrosis. El estudio histopatológico de la biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon. El paciente presenta durante la estancia hospitalaria deterioro de su estado general y fallece antes de instituir el tratamiento definitivo.
Imagen 1. Tomografía de abdomen con contraste oral. Paso del medio de contraste a las cavidades renales y nivel hidroaéreo en colon.
Imagen 2. Tomografía de abdomen con contraste oral e intravenoso que muestra un trayecto fistuloso evidente.
Se realizó la necropsia que confirmó el diagnóstico clínico y radiológico y se identificó un trayecto fistuloso entre el colon y el riñón derecho (Imágenes 3 y 4). A la revisión microscópica de la pieza se evidenció un adenocarcinoma originado en el epitelio de la mucosa de colon con invasión del parénquima renal.
Imagen 3.Superficie de corte de una pieza de necropsia. Neoplasia que ocupa la luz del colon, adherida y abierta a parénquima y cavidades del riñón derecho.
Imagen 4. Esquema de la superficie de corte de necropsia. R, riñón; C, colon; P, pelvis renal; T, tumor; F, fístula renocólica.
DISCUSIÓN
La comunicación fistulosa entre el aparato urinario y el tracto gastrointestinal se puede presentar en diferentes sitios anatómicos de las vías urinarias, desde el riñón hasta la uretra, incluidos la pelvis renal, uréter y vejiga.19,22-25 En 1960, Hobson describió por primera vez las fístulas renocólicas; este especialista notificó el primer caso del aparato urinario al tracto intestinal secundario a tuberculosis.12 Las fístulas se pueden clasificar en traumáticas y espontáneas. Los casos de origen traumático son invariablemente yatrógenos, consecutivos a procedimientos abiertos o percutáneos. Los espontáneos casi siempre se presentan como efecto de proceso inflamatorio infeccioso o secundario a neoplasias. Las entidades clinicopatológicas más frecuentes que dan origen a este tipo de fístulas son la tuberculosis genitourinaria y pionefrosis con cálculos.1-3, 7, 9,10,12-17, 19,21 El origen en el tracto gastrointestinal es menos frecuente respecto del aparato urinario y se ha reportado el compromiso del intestino delgado, colon ascendente, transverso, descendente y recto sigmoide.10 Las afecciones que producen este tipo de fístula son de tipo neoplásico y enfermedad diverticular de colon.15, 23 Brust publicó en 1974 un caso cuyo origen fue una neoplasia de colon, tal y como es este caso.23 La secuencia fisiopatológica de la formación de la fístula se debe al desarrollo de un proceso inflamatorio agudo con formación de absceso que drena de manera espontánea al órgano contiguo, frecuentemente infiltrado con el proceso inflamatorio. La relación anatómica natural entre el tracto urinario y el colon da lugar a que la presentación de los trayectos fistulosos sea más frecuente en el colon ascendente y descendente cuando la comunicación con el aparato urinario afecta a las vías urinarias superiores. En cuanto a la frecuencia de presentación de un lado afectado u otro, la mayor parte de los reportes de las fístulas renocólicas refiere que el más comprometido es el lado izquierdo, un suceso que puede explicarse por la distribución anatómica natural de los focos primarios del cáncer colónico en ese lado. En el caso presente, la afección se localizó en el colon ascendente. Cuando se compromete el sigmoide con la vejiga, la causa más común de esta anomalía es la enfermedad diverticular.1,5,10,22 La presentación clínica de las fístulas renocólicas puede ser muy variable, incluidos los síntomas generales como pérdida de peso progresiva, astenia, adinamia, hiporexia y deshidratación. También son posibles síntomas gastrointestinales, como despeños diarreicos persistentes, dolor y distensión abdominal, aumento de la frecuencia de las evacuaciones, tenesmo rectal y, en raras ocasiones, inicio
con abdomen agudo secundario a obstrucción intestinal.3 También puede haber signos urinarios, entre ellos neumaturia, fecaluria y en 10% de los casos se presenta con abertura y cierre espontáneos de la fístula a piel.1,2,6,14,19 En la serie que presentó Vidal en 1995 se indicó que la presencia de enfermedad neoplásica puede dificultar el diagnóstico.19 El caso descrito aquí se presentó con una masa en la región lumbar derecha, con signos de neumonía y diarrea crónica, lo cual llevó a sospechar HIV de forma inicial, pero las pruebas de laboratorio apropiadas descartaron esa posibilidad. El diagnóstico se establece por medio de estudios de imagen, si bien son útiles la colonografía con enema y la pielografía retrógrada en las cuales se evidencia el paso del medio de contraste entre las cavidades y el colon, aunque en algunas ocasiones esto no se logra observar.4,8,24 La tomografía computarizada es un estudio de gran definición; tal y como lo señalaron Blatstein y Parvey, es posible identificar la fístula, el paso del medio de contraste del colon a las cavidades renales y los niveles hidroaéreos, así como la inflamación perinefrítica que se extiende hasta el colon, lo cual se pudo advertir en este caso.2, 4 Cuando ocurre la extensión a piel, la fistulografía es una excelente herramienta.1-4,6,8,16,17,21 Por lo general, el control de las anomalías originadas por instrumentación es conservador; sin embargo, en el resto de los casos el tratamiento siempre es quirúrgico y es necesario realizar la nefrectomía y la resección intestinal con anastomosis primaria. En este caso, debido a las malas condiciones en las que se encontraba el paciente, no fue posible llevar al sujeto al quirófano y practicar la operación ya comentada. En el caso de pacientes con tuberculosis se debe instituir tratamiento antituberculoso.1-3,5-8,10-12,14,16,17,20,21 Se ha descrito un tratamiento laparoscópico (nefrectomía y cierre de fístula).18 El pronóstico depende de la causa, la duración de la enfermedad, el grado de deterioro renal y las condiciones generales del paciente.1
CONCLUSIÓN
La fístula renocólica es una entidad que se presenta de modo muy infrecuente. Es importante conocer los posibles cuadros clínicos de esta afección para tener un gran índice de sospecha diagnóstica y realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado. Por último, debe recordarse que el pronóstico depende de la enfermedad subyacente a la fístula.
Correspondencia: Dr. Hugo Arturo Manzanilla García.
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