La resección transuretral de próstata (RTUP) es el procedimiento estándar del crecimiento prostático obstructivo. El retratamiento médico con anticolinérgicos, alfabloqueadores e inhibidores 5 alfa reductasa es del 16-50%. Un segundo tratamiento quirúrgico se asocia a uretrotomía interna, cervicotomía y re-RTUP en el 5-13% a 5 años. La re-RTUP se asocia a tejido residual.
ObjetivoDeterminar la incidencia y factores asociados al uso de medicamentos y retratamiento quirúrgico posterior a RTUP.
Material y métodosSe realiza estudio retrospectivo de pacientes operados de RTUP de enero de 2010 a diciembre de 2011 con seguimiento hasta la actualidad. Se analizaron variables pre-, trans- y postoperatorias. Se utilizó chi-cuadrada para el análisis estadístico.
ResultadosSe dio seguimiento a 158 pacientes operados de RTUP. Se reportó la incidencia acumulada de retratamiento global (43%), quirúrgico (17.7%) y médico (30.4%). Para la re-RTUP fue del 7.6% y la prostatectomía transvesical del 1.3%. El tiempo promedio para retratamiento quirúrgico prostático fue de 30.5 meses. El tratamiento médico posquirúrgico fue: anticolinérgicos 17.1%, alfa bloqueadores 15.2%, inhibidores 5 alfa reductasa 6.3% y combinado 8.2%. Durante el seguimiento el 22.8% tuvo tejido residual y fue la principal causa de retratamiento. El volumen prequirúrgico>80g se asoció a tejido residual (p=0.024).
ConclusionesLa incidencia de retratamiento quirúrgico es mayor que la de la literatura (17.7% vs. 13%). El tratamiento médico es menor del 30.4% vs. 50% reportado. Los anticolinérgicos son los medicamentos más utilizados. La adecuada selección de los pacientes nos disminuirá las complicaciones y el riesgo de retratamiento.
Transurethral resection of the prostate (TURP) is a standard procedure for obstructive prostatic growth. Medical retreatment with anticholinergics, alpha-blockers, and 5 alpha reductase inhibitors is from 16 to 50%. A second surgical retreatment is associated with internal urethrotomy, cervicotomy, and re-TURP between 5 and 13% at 5 years. Re-TURP is associated with residual tissue.
AimTo determine the incidence of and factors associated with the use of medications and surgical retreatment after TURP.
Material and methodsA retrospective study was conducted on patients that underwent TURP within the time frame of January 2010 and December 2011 with follow-up to the present. Preoperative, intraoperative, and postoperative variables were analyzed and the chi-square test was used for the statistical analysis.
ResultsFollow-up was carried out on 158 patients that underwent TURP. The overall accumulated incidence of retreatment was 43%, surgical retreatment was 17.7%, and medical treatment was 30.4%. TURP retreatment was 7.6% and transvesical prostatectomy was 1.3%. The mean time until prostate surgery retreatment was 30.5 months. Postoperative medical treatment was: anticholinergics 17.1%, alpha-blockers 15.2%, 5 alpha reductase inhibitors 6.3%, and combination 8.2%. During follow-up, 22.8% of the patients had residual tissue, which was the main cause of retreatment. Preoperative prostatic volume>80g was associated with residual tissue (p=0.024).
ConclusionsIn our study, the incidence of surgical retreatment was higher than that reported in the literature, at 17.7% vs. 13%, respectively, and medical treatment was lower at 30.4% vs. 50%, respectively. Anticholinergics were the most utilized medications. Adequate patient selection will reduce complications and risk for retreatment.
Por más de 60 años la resección transuretral de próstata (RTUP) ha sido el procedimiento estándar para el tratamiento del crecimiento prostático obstructivo1,2. Las principales indicaciones son persistencia de síntomas moderados o severos de la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) a pesar del tratamiento médico, la retención aguda de orina, macrohematuria refractaria a tratamiento médico, insuficiencia renal, litiasis vesical e infecciones del tracto urinario inferior recurrentes1–3. El mecanismo de acción de la RTUP es la resección de la zona transicional de la próstata que provoca la obstrucción, de preferencia en próstatas con volúmenes<80g3. En 1943, Nesbit describió la técnica al iniciar con la zona ventral de la glándula (entre las 11 y la 1 de las manecillas del reloj), seguido por los lóbulos laterales, lóbulo medio y finalizando con el ápex. Mauermayer, Hargin y May modificaron la técnica al empezar con el lóbulo medio, seguido de lóbulos laterales, zona ventral y ápex4. Respecto al tipo de energía utilizada en la RTUP, el tipo bipolar prácticamente ha eliminado el síndrome post-RTUP y disminuyó la retención de coágulos y la necesidad de transfusión5,6. La RTUP mejora la calidad de vida, la reducción promedio en el IPSS de un 70% y de la orina residual en un 77%2,7,8. Algunos pacientes postoperados de RTUP requieren tratamiento médico para tratar síntomas de hiperactividad vesical, como anticolinérgicos o alfabloqueadores e inhibidores de 5 alfa reductasa en caso de tener tejido prostático obstructivo9,10. La re-RTUP se asocia generalmente a resección incompleta o al curso propio de la enfermedad4,11,12. Las complicaciones tardías más comunes son estenosis de uretra que va del 2.2 al 9.8% principalmente en uretra bulbar; la esclerosis de cuello vesical que va del 0.3 al 9.2% y eyaculación retrógrada en el 53 al 75%4,13. La estenosis de uretra se asocia a inadecuada lubricación y al mayor tiempo de resección4,14,15. La esclerosis de cuello vesical se ha asociado a la resección de próstatas<30g, a hemorragia perioperatoria, a resección y fulguración excesiva del cuello vesical; generalmente se presenta en los primeros 6 meses16. El objetivo del estudio es conocer la incidencia y causas de retratamiento médico y quirúrgico en pacientes postoperados de RTUP y compararlo con la literatura internacional.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo y analítico. Se incluyeron los expedientes de los pacientes postoperados de RTUP de enero de 2010 a diciembre de 2011 del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Se dio seguimiento hasta agosto de 2015. Se excluyeron los expedientes incompletos y con antecedente de cáncer de próstata, estenosis de uretra, esclerosis de cuello vesical y previamente intervenidos de cirugía prostática.
Se calculó la incidencia acumulada de retratamiento posterior a RTUP, tanto tratamiento quirúrgico como médico. Se identificaron las causas de retratamiento y sus frecuencias. Se analizaron las siguientes variables: edad, comorbilidades, tiempo quirúrgico, tipo de RTUP, uso de sonda transuretral prequirúrgica, dilatación o meatotomía durante cirugía, hemorragia perioperatoria, IPSS posquirúrgico, Q máx posquirúrgico, volumen prostático prequirúrgico, volumen prostático resecado, tejido residual, uso de medicamentos posquirúrgicos (anticolinérgicos, inhibidores de 5 alfa reductasa y alfabloqueadores), reintervención quirúrgica (re-RTUP, cervicotomía, uretrotomía, plastia de uretra, adenomectomía) y tiempo de la RTUP inicial al retratamiento. Se realizó un análisis estadístico cualitativo con chi-cuadrada entre las variables.
ResultadosSe incluyeron 158 pacientes postoperados de RTUP desde enero de 2010 hasta diciembre de 2011 con seguimiento hasta agosto de 2015. La edad promedio fue de 66 (44-90) años. El 58.8% no padecía comorbilidades, el 17% tenía hipertensión arterial y el 12.4% diabetes mellitus. Las características clínicas de los pacientes se describen en la tabla 1.
Características clínicas de los pacientes postoperados de RTUP
| N=(158) | % | |
|---|---|---|
| Comorbilidades | ||
| Ninguna | 100 | 58.8 |
| Diabetes mellitus | 21 | 12.4 |
| Hipertensión arterial | 30 | 17.6 |
| Enfermedad neurológica | 4 | 2.5 |
| Otras | 3 | 1.9 |
| Tipo de RTUP | ||
| Monopolar | 150 | 94.9 |
| Bipolar | 8 | 5.1 |
| Tiempo quirúrgico | ||
| ≤60min | 136 | 86 |
| >60min | 22 | 14 |
| Volumen prequirúrgico | ||
| <40g | 26 | 16.4 |
| 40-80g | 105 | 66.5 |
| >80g | 27 | 17.1 |
| Volumen resecado | ||
| <15g | 62 | 39.2 |
| 15-50g | 91 | 57.6 |
| >50g | 5 | 3.2 |
| Sonda transuretral prequirúrgica | ||
| Sí | 85 | 54 |
| No | 73 | 46 |
| Dilatación uretral o meatal | ||
| Sí | 26 | 16.5 |
| No | 132 | 83.5 |
| Hemorragia perioperatoria | ||
| Sí | 10 | 6.4 |
| No | 148 | 93.6 |
| IPSS post-RTUP | ||
| Leve (<7) | 147 | 93 |
| Moderado (8-19) | 10 | 6.3 |
| Grave (>20) | 1 | 0.7 |
| IPSS final o previo a retratamiento | ||
| Leve (<7) | 97 | 61.4 |
| Moderado (8-19) | 53 | 33.5 |
| Grave (>20) | 8 | 5.1 |
Se reportó una incidencia acumulada de retratamiento global del 43%; el 17% requirió algún tipo de reintervención quirúrgica y el 30.4% tratamiento médico posterior a la RTUP (fig. 1 y tabla 2).
La reintervención prostática ya sea re-RTUP o prostatectomía transvesical se presentó en un 8.8% (14 pacientes) y el tiempo promedio posterior a la RTUP inicial fue de 30.5 (2-48) meses. Otro dato relevante es que cuanto mayor fue el volumen prostático más se asoció a una nueva cirugía prostática (fig. 2).
En cuanto al desarrollo de estenosis de uretra que ameritó uretrotomía, el promedio fue de 24 (4-56) meses posterior a la RTUP. Respecto a la localización, la estenosis bulbar se presentó en el 50%, la meatal en el 33.3% y peneana en el 16.6%. Ningún paciente ameritó plastia de uretra. La dilatación uretral o meatal fue el único factor de riesgo estadísticamente significativo para desarrollar estenosis de uretra y posterior uretrotomía (p=0.014). La esclerosis de cuello se presentó en promedio a los 9.3 (3-13) meses posterior a la RTUP.
Los anticolinérgicos fueron los medicamentos más utilizados tras la RTUP y el promedio de tiempo para su uso fue de 8.7(1-36) meses.
Durante el seguimiento el 22.8% de los pacientes tuvo tejido residual; en el caso de los pacientes con reintervención prostática este porcentaje fue del 100%. Así también el volumen prequirúrgico>80g se asoció a tejido residual (p=0.024). No existió asociación estadísticamente significativa entre el tiempo quirúrgico, el tipo de energía utilizada, la hemorragia perioperatoria, el volumen resecado y la sonda transuretral prequirúrgica y la necesidad de retratamiento quirúrgico o médico de ningún tipo.
DiscusiónLa RTUP ha mostrado eficacia como tratamiento quirúrgico para el crecimiento prostático obstructivo; sin embargo, diversos estudios han reportado la necesidad de un segundo procedimiento urológico en el seguimiento a mediano y largo plazo. Madersbacher et al. reportaron en Austria una incidencia del 12.3% de reintervención quirúrgica a 5 años en 20,671 pacientes, donde la re-RTUP fue del 5.8%11. Por otro lado Wasson et al. hicieron un seguimiento durante 5 años a 188,161 norteamericanos postoperados de RTUP, reportando una tasa de re-RTUP<5%17; por último Varkarakis et al. en seguimiento a 10 años reportaron la re-RTUP en un 1.9%, uretrotomía en un 1.7% y cervicotomía en un 1.9%18. Al comparar dichas cifras con el estudio realizado encontramos un aumento ligero en la incidencia de reintervención quirúrgica (17%), re-RTUP (7.6%) y uretrotomía (7.6%). Lee et al. reportaron una incidencia de esclerosis de cuello del 12% y como factores de riesgo las próstatas<30g y hemorragia perioperatoria16; en cambio en nuestro estudio la incidencia fue menor (2%) y no encontramos factores de riesgo asociados. El estudio mexicano realizado por Cruz García Villa et al. reportó como factores de riesgo para estenosis de uretra próstatas>80g, tiempo quirúrgico superior a 60min y dilatación previa a RTUP19; en nuestro estudio el único factor de riesgo correlacionado fue la dilatación uretral (p=0.014). Xie et al. compararon la RTUP bipolar vs. monopolar en cuanto a resultados y complicaciones; respecto a estenosis de uretra o necesidad de segundo procedimiento urológico no encontró diferencias20; lo mismo es reportado en nuestro estudio, aunque la muestra de casos con bipolar es pequeña. En cuanto a la necesidad de retratamiento médico posterior a RTUP, Strope et al. reportaron que el 16% lo utilizan, predominantemente alfabloqueadores en el 5.7% y anticolinérgicos en el 2.9%10; sin embargo, Badhiwala et al. en una serie de 277 pacientes reportaron hasta un 50% de uso de medicamento posterior a RTUP, principalmente anticolinérgicos y lo asociaron a síntomas de hiperactividad vesical persistente21; en cuanto a lo encontrado en nuestro estudio, fue menor la incidencia (30.4%), los anticolinérgicos también fueron los más comunes y en los primeros meses a la cirugía.
ConclusionesEn este estudio se encontró relación entre mayor volumen prostático (>40g) prequirúrgico y la reintervención prostática (p=0.013), así también las próstatas>80g se asociaron a tejido residual (p=0.024). Esta situación probablemente se debió a que la resección fue incompleta por dificultades técnicas, riesgo de síndrome post-RTUP por tiempo de resección prolongado y porque dicho procedimiento se lleva a cabo en un hospital universitario por residentes, lo que también explica que la incidencia de procedimientos urológicos posteriores a RTUP sean ligeramente mayores en nuestro estudio respecto a lo reportado en la literatura universal. Por ello es necesaria la selección adecuada de los pacientes a los que se les realizará RTUP, la supervisión del procedimiento por cirujanos de experiencia y el seguimiento adecuado de estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de intereses por parte de los autores.