¿ ANTECEDENTES
En nuestro país, el cáncer de vejiga registró 2170 nuevos casos en 2001, siendo más frecuente en los hombres en una proporción de 3:1, ocupando el quinto lugar como causa de neoplasia maligna en hombres de 45 a 64 años y el tercer lugar en hombres con más de 65 años.1
De los tumores malignos de vejiga, 90% a 95% son carcinomas uroteliales; el restante 5% a 10% comprende neoplasias mesenquimatosas y tumores epiteliales de diferentes tipos.2
El espectro clínico del cáncer de vejiga se puede dividir en tres categorías que difieren del pronóstico y tratamiento. La primera consiste en tumores no invasivos, la segunda en lesiones invasivas y la tercera en lesiones metastásicas.3 La cistectomía radical es aún la terapia local más efectiva para el cáncer de vejiga con invasión a capa muscular.3
El procedimiento quirúrgico apropiado incluye la cistoprostatectomía en hombres y en mujeres una cistectomía más histerectomía, seguido de la formación de una derivación urinaria con drenaje hacia la pared abdominal o hacia la uretra.3 La disección de los ganglios linfáticos pélvicos se considera una parte integral en el manejo quirúrgico del cáncer de vejiga.3
La cistectomía radical con derivación urinaria es considerada como el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga músculo-invasivo, también está indicada en etapa T1 recurrente y en el carcinoma in situ que no responde a quimioterapia o a inmunoterapia intravesical.4,5
El tiempo adecuado para realizar la cistectomía radical tras hacer el diagnóstico de cáncer vesical ha sido analizado en diversos estudios retrospectivos en los cuales se concluye que los pacientes tratados dentro de los primeros tres meses presentan un mayor tiempo libre de enfermedad o recurrencia así como una mayor supervivencia global.6
¿ OBJETIVO
Determinar la morbilidad y la mortalidad de la cistectomía radical en una muestra representativa de la población del noreste de México.
¿ MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes con diagnostico de cáncer vesical, tratados mediante cistectomía radical y derivación urinaria en el departamento de urología de la UMAE N° 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la cual atiende a la población derechohabiente del noreste del país, entre el periodo comprendido de septiembre de 2004 a julio de 2009. Se analizó el expediente clínico de 33 pacientes, 29 varones y cuatro mujeres, evaluando la mortalidad quirúrgica o secundaria al procedimiento así como la morbilidad perioperatoria y la frecuencia de complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico dentro de los primeros 60 días posteriores a la realización del procedimiento. Siete expedientes fueron excluidos por no contar con la información suficiente en su expediente clínico.
Las variables clínicas analizadas fueron la edad, el estadio clínico, las complicaciones intraoperatorias, los días de estancia hospitalaria, el antecedente de radioterapia previa, el tipo de derivación, el reporte histopatológico de la neoplasia y la presencia de comorbilidades previas.
¿ RESULTADOS
Se analizaron 33 expedientes, siendo 29 varones y cuatro mujeres (Imagen 1); el rango de edad varió de 30 a 82 años (Imagen 2), siendo la media de 63 años. La estancia hospitalaria varió de ocho días a 42 días, con una media de 16 días; siete pacientes (21%) tenían antecedente de radioterapia previa, el tipo de derivación más común fue el de conducto ileal en 27 pacientes (81.8%), ureterostomía en cinco (15.15%) y derivación ortotópica en uno (3%) (Imagen 3). El reporte histopatológico fue carcinoma de células transicionales en 25 (75.75%), adenocarcinoma en seis (18.18%) y carcinoma escamoso en dos (6%) (Imagen 4).
Imagen 1. Sexo de los pacientes estudiados.
Imagen 2. Grupos etáreos.
Imagen 3.Tipo de derivación.
Imagen 4. Diagnóstico histopatológico.
Las comorbilidades previas asociadas más frecuentes fueron cardiovasculares (18%), metabólicas (15%) y respiratorias (12%) (Imagen 5). La frecuencia absoluta de complicaciones posoperatorias fue de 33% global, la dehiscencia de la anastomosis intestinal y ureteroileal (6% cada una), el íleo prolongado se presentó en dos pacientes, la infección de herida en uno, la dehiscencia de herida en otro, eventos tromboembólicos en dos pacientes y sangrado posoperatorio en un paciente (Imagen 6). La tasa de mortalidad posoperatoria fue de 0.06/100, (dos pacientes); en los primeros 60 días, siendo la causa en ambos la sepsis. Cuatro pacientes requirieron nutrición parenteral (NPT) por ayuno prolongado y cinco pacientes requirieron alguna reintervención quirúrgica.
Imagen 5. Comorbilidades y radioterapia previa.
Imagen 6. Complicaciones posoperatorias.
¿ DISCUSIÓN
Estudios previos han mostrado que la cistectomía radical se puede realizar de manera segura en pacientes seleccionados, de 75 años o mayores, con una aceptable tasa de morbilidad perioperatoria y con beneficio a largo plazo aun en la presencia de comorbilidades.7 El conducto ileal ha sido usualmente la derivación urinaria de elección sobre todo en los pacientes mayores pero no hay estudios que comparen las derivaciones ortotópicas contra los conductos ileales en términos de morbilidad y calidad de vida en los pacientes mayores de 75 años.7 Rosario y colaboradores,8 informaron en su serie una mortalidad posoperatoria de 2% y una frecuencia de efectos adversos perioperatorios de 22%, asociando además un efecto deletéreo en la incidencia de complicaciones en los pacientes con antecedente de radioterapia previa. Sogni y colaboradores,7 evaluaron la morbilidad perioperatoria en 105 pacientes mayores de 75 años, tratados mediante cistectomía radical y derivación urinaria, con una frecuencia de complicaciones de 25% y mortalidad de 3.8%. Konety y colaboradores,4 analizaron a un total de 6577 pacientes con diagnóstico de cáncer vesical, provenientes de 1057 hospitales tratados mediante cistectomía radical, evidenciaron una frecuencia de complicaciones de 28.4% y mortalidad de 2.57%. Categorizaron a los hospitales por el número de cistectomías realizadas en promedio al año en categoría alta (más de tres por año), moderada (1.5 al año) y baja (menos de 1.5 al año) y estimaron que era menor la frecuencia de complicaciones primarias en los centros hospitalarios de categoría alta. La tasa de mortalidad después de la cistectomía radical se encuentra de manera global alrededor de 3% en las diferentes series. Sin embargo la frecuencia de complicaciones después de la cistectomía radical oscila entre 25% a 35%.5
En nuestra serie observamos resultados similares a los publicados en los distintos informes.
¿ CONCLUSIONES
Dado que el cáncer de vejiga en etapa músculo invasiva es una condición potencialmente letal y que la cistectomía radical se ha asociado con tasas de mortalidad y morbilidad bajas, ésta se debe ofrecer como recurso terapéutico a todos los pacientes que no tengan contraindicación alguna para realizarles una cirugía mayor, independientemente de la edad del paciente.
Correspondencia: Dr. Jorge Acosta Garduño. C. Pablo M. Hernández 6017; col. Pablo A. González, CP 64250. Monterrey, Nuevo León. México.
Teléfono celular: 8115962011.
Correo electrónico: jorge790727@hotmail.com