La nefrectomía parcial laparoscópica fue descrita en 1993, sus indicaciones se extendieron por sus beneficios al mantener los resultados oncológicos y preservación de parénquima renal. El objetivo del presente artículo es describir a una paciente con diagnóstico de tumor renal derecho T1aN0M0, a la que se le realizó nefrectomía parcial laparoscópica guiada por ultrasonido laparoscópico de alta definición. Se somete paciente a dicho procedimiento, con pinzamiento de la arteria renal.
Se realiza cirugía con un tiempo de 240 minutos, presenta sangrado mínimo, dolor postoperatorio mínimo y adecuado gasto urinario, tiempo corto de estancia hospitalaria; en estudios de imagen se encuentra con adecuado control oncológico.
La nefrectomía parcial laparoscópica es similar a la nefrectomía radical en sobrevida en tumores localizados, como se demostró en la paciente, y el ultrasonido laparoscópico es una herramienta para la identificación del control de la resección tumoral. En conclusión, el uso de ultrasonido laparoscópico en la resección del control transoperatorio de tumores, es una herramienta que permite el control de la resección en tiempo real, además es un control para realizar la escisión tumoral renal completa.
Laparoscopic partial nephrectomy was described in 1993 and its indications extended due to the benefits of maintaining oncologic results and sparing the renal parenchyma. The aim of this report was to describe a patient with the diagnosis of a right renal tumor, stage T1a N0 M0, that underwent a laparoscopic partial nephrectomy guided by high definition laparoscopic ultrasound, with clamping of the renal artery. Surgery duration was 240 minutes, there was minimum blood loss, a minimum of postoperative pain, adequate urinary output, and short hospital stay. Imaging studies revealed satisfactory oncologic control.
Laparoscopic partial nephrectomy is similar to radical nephrectomy in relation to survival in patients, such as ours, with localized tumors. Laparoscopic ultrasound is a tool for identifying and controlling tumor resection.
In conclusion, the use of laparoscopic ultrasound in intraoperative tumor resection enables real- time resection control for carrying out complete renal tumor excision.
La nefrectomía parcial laparoscópica fue descrita por pri-mera vez en el año de 1993, su uso e indicaciones se han ido extendiendo y se han potenciado sus beneficios para ofrecer un adecuado control oncológico, a la vez de conservar parte de la función renal del paciente con el valor agregado que da una técnica de mínima invasión1–5.
En los últimos años las nuevas modalidades de estudios de radiología, así como su relativo acceso en la mayoría de los hospitales de nuestro país, han hecho que no sólo aumente el diagnóstico de tumores renales, sino que puedan ser diagnosticados en estadios más tempranos; la sobrevida a 5 años de un tumor renal localizado es alrededor del 90%, es por ello que se justifica el tratamiento para estos pacientes6.
El tratamiento curativo de los tumores renales localizados es quirúrgico, el tratamiento de elección continúa siendo la nefrectomía, y de estos, la nefrectomía parcial ha demos-trado un control oncológico semejante a la cirugía radical; las indicaciones iniciales para la nefrectomía parcial era un solo riñón anatómico o funcional, que posteriormente se fueron extendiendo conforme se comprobó la seguridad de la técnica y se lograron adecuados resultados oncológicos3,7, sin embargo con el aumento de la experiencia se han trata-do tumores más grandes y profundos, dentro de los objetivos principales son la hemostasia del parénquima renal, la reparación impermeable al agua de los cálices mediante suturas posterior a la escisión tumoral, además de la resección tumoral completa8–11.
El objetivo de este reporte es documentar cómo la utilización de un transductor ultrasonográfico laparoscópico de alta definición, fue un auxiliar importante para lograr una escisión tumoral completa.
Presentación del casoPaciente femenino de la séptima década de la vida, diabética y con nefropatía crónica estadio 2 de la National Kidney Foundation (NFK), con antecedentes de 4 cesáreas, apendicetomía, histerectomía, salpingoclasia y plastia con colocación de malla por hernia ventral; quien ingresa a este Hospital por un síndrome diarreico, en estudios complementarios se solicita urotomografía, en la cual se encuentra una masa renal derecha de 14mm que en fase simple presenta 20UH y en fase venosa 80UH sugestiva de un tumor, etapificándola como T1aN0M0 (fig. 1), por tal motivo se le propone la realización de nefrectomía parcial laparoscópica.
Se evaluó tiempo operatorio total, magnitud del sangrado, complicaciones intra y postoperatorias, tiempo de hospitalización, así como control oncológico. El procedimiento se realiza con la siguiente técnica quirúrgica: se administra anestesia general a la paciente, se posiciona en lumbotomía izquierda para tener acceso a la región lumbar. Se coloca trocar transumbilical tipo Blunt-Tip de 12mm y uno de 10mm a nivel subcostal, y otro más de 5mm a nivel de la línea media clavicular, se emplea un abordaje transperitoneal. Se identifican el uréter y la vena gonadal, se retraen lateralmente. Se realiza la disección a lo largo del músculo psoas y se diseca el hilio renal en bloque. Se diseca la fascia de Gerota separándola del riñón, posteriormente se identifica el tumor renal que se encuentra en el polo inferior y se diseca la grasa perirrenal adyacente al mismo (fig. 2), seguidamente se introduce a través de trocar de 10mm, transductor flexible ultrasonográfico laparoscópico de alta definición de 4 canales 10mHz BK Pro-Focus 2202 (fig. 3), y se realiza identificación del tumor en sus bordes y profundidad (fig. 4), una vez realizado esto se procede a hacer tracción de las sedas con las cuales se encuentran referidos la arteria y la vena renal, se realiza resección del tumor con una tijera laparoscópica fría (fig. 5). Al término de la misma se vuelve a introducir el transductor laparoscópico para verificar que no existan áreas de tumor residual, se procede a la renorra-fia con Vicryl® 1-0, los cuales se anclan con Hem-o-lok® (Weck Closure System, Research Triangle Park, NC), al término de la misma se procede a liberar la tracción de los vasos renales con un tiempo de isquemia caliente de 30 minutos y nuevamente se realiza ultrasonido de control sin evidencia de masa residual (fig. 6), se realiza hemostasia sobre el sitio de la renorrafia con sellante biológico Floseal® (Baxter, Mountain View, CA), sin encontrar datos evidentes de sangrado, se pone tumor en saco impermeable y se retira por puerto de 10mm, seguido se coloca drenaje, se retiran los puertos bajo visión directa y se cierran las heridas con técnica habitual.
La duración del procedimiento fue de 180 minutos, con una pérdida sanguínea de 100 cc, no hubo necesidad de transfusión sanguínea, cursó de manera favorable el postoperatorio con dosis mínimas de analgésico y adecuado control del dolor sin necesidad de dosis de rescate, la deambulación la comenzó a las 24 horas y el drenaje fue retirado a las 48 horas, se realizó ultrasonido renal de control a las 48 horas sin evidencia de hematoma perirrenal, siendo egresada 72 horas del postoperatorio, fue valorada 4 semanas posteriores al egreso con adecuada evolución y en cita de control a los 3 meses sin evidencia de recidiva.
DiscusiónDesde los primeros trabajos publicados por Robson, la nefrectomía radical ha sido aceptada como el tratamiento de referencia en carcinoma renal localizado5, sin embargo ante las nuevas tecnologías que surgen, sumado al auge de la cirugía de mínima invasión se han comparado estas nuevas técnicas quirúrgicas.
La nefrectomía parcial ha demostrado mayor preservación de la función renal en comparación de la nefrectomía radical, además de tener buenos resultados oncológicos y ser una opción segura para el tratamiento de tumores renales menores de 4cm, además la recurrencia y el riesgo de muerte por la enfermedad tumoral son bajas, y se han relacionado con el estadio patológico y el grado de Fuhrman, pero no con los márgenes positivos que pueden ser encontrados en el 1.4% de los pacientes sometidos a este tratamiento; la sobrevida a 2 y 5 años libre de enfermedad ha sido reportada hasta en un 99% y 97%, respectivamente12.
Existe el abordaje retroperitoneal o transperitoneal como en nuestra paciente, finalmente la elección del mismo se encuentra dado por las preferencias de cirujano y tomando en cuenta el tamaño de la masa, la localización, el índice de masa corporal o el antecedente de cirugía previa, sin presentar grandes diferencias en el índice de complicaciones3.
Una de las complicaciones que se han reportado en la técnica laparoscópica es la presencia de sangrado parenquimatoso que se encuentra relacionado con el tamaño y la profundidad del tumor, aunado a la limitación del tiempo y precisión de la colocación de suturas laparoscópicas, no se compara con un procedimiento abierto, sin embargo se pueden disminuir dichos efectos con un adecuado control del hilio mediante instrumentos adecuados para tal efecto13, y de manera secundaria con el uso de agentes hemostáticos como el Floseal®.
Otra desventaja asociada con el procedimiento es la dificultad con la que se logran márgenes quirúrgicos adecuados, esto se encuentra dado por la angulación limitada de los instrumentos laparoscópicos que tiende a disminuir más conforme el tumor se encuentra a mayor profundidad, aunado a la poca visibilidad después de iniciada la incisión al parénquima13; aquí es donde el uso del ultrasonido transoperatorio nos aportó mayor información acerca de la profundidad del tumor y hasta dónde tendríamos que extender nuestra resección para comprobar la existencia de tumor residual.
Una ventaja que observamos con esta paciente bajo abordaje laparoscópico -y que ha sido reportada en otras series de estudios-, es la estancia hospitalaria corta; en este caso fue de 72 horas y para el control del dolor no ameritó uso de narcóticos, más que sólo antiinflamatorios comunes sin necesidad de dosis de rescate7,11–13.
ConclusionesEl manejo del carcinoma de células renales localizado sigue siendo quirúrgico, sin embargo a diferencia de los primeros reportes realizados, la nefrectomía parcial laparoscópica ha demostrado que en manos de un cirujano urólogo experimentado es una técnica segura con menor morbilidad y con adecuados resultados oncológicos, a diferencia de la técnica abierta, no obstante los pacientes deberán ser bien seleccionados además de hacer uso de tecnologías auxiliares, en este caso el ultrasonido laparoscópico, para lograr márgenes de resección que nos garanticen un control oncológico a largo plazo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.