La nefrectomía parcial laparoscópica se encuentra en incremento como una técnica mínimamente invasiva alternativa a la nefrectomía parcial abierta, sobre todo en pacientes con tumores en estadioi.
Pacientes y métodosHombre de 49años de edad el cual cuenta con antecedente de litiasis renal bilateral manejado con litotricia extracorpórea, al cual se le encuentra como hallazgo en urotomografía de tumor renal dependiente del polo superior del riñón derecho el cual reforzaba en la fase arterial más de 20unidades Hounsfield de aproximadamente 3×4cm.
ResultadosEn la exploración física, abdomen plano blando, con presencia de ruidos peristálticos de características normales, sin dolor a la palpación; no se palpan organomegalias abdominales. Sus exámenes de laboratorio son: Hb 15, Hto 44%, leucocitos 13.2, plaquetas 171, glucosa 120, BUN 8.7, creatinina 1.12, albúmina 4.5, DHL 141, fosfatasa alcalina 103, BT 0.6, BI 0.5, BD 0.1, Tp 13.1, TTp 28.8.
Se realiza nefrectomía parcial laparoscópica, encontrándose 2 arterias renales como variante anatómica, tumor renal derecho de 5×4cm dependiente del polo superior, con un tiempo de isquemia caliente de 28min, 200ml de sangrado transoperatorio y 2h de tiempo quirúrgico.
Laparoscopic partial nephrectomy (LPN) is on the rise as an alternative minimally invasive technique to open partial nephrectomy (OPN), especially in patients with stage1 tumors.
Patient and methodsA 49-year-old man had a past history of bilateral renal lithiasis managed with extracorporeal lithotripsy. Urotomography study identified a renal tumor that was dependent on the upper pole of the right kidney; when enhanced in the arterial phase it was approximately 3×4cm in size with 20Hounsfield units.
ResultsPhysical examination revealed a soft, flat abdomen with normal peristaltic noises that was painless upon palpation; no abdominal organomegaly was palpated. Laboratory test results were: Hb 15; Hct 44%; leukocytes 13.2, platelets 171; glucose 120; BUN 8.7; creatinine: 1.12; albumin 4.5; LDH 141; alkaline phosphatase 103; TB 0.6; IB 0.5; DB 0.1; PT 13.1; and PTT 28.8.
Laparoscopic partial nephrectomy was performed revealing the anatomic variant of 2 renal arteries, a right 5×4cm renal tumor dependent on the upper pole, warm ischemia time of 28min, 200mL intraoperative blood loss, and surgery duration of 2h.
La incidencia del carcinoma de células renales se ha incrementado desde un 2.3 a un 4.3% cada año desde 1970, resultando en más de 35,000 nuevos casos y más de 12,000 muertes solo en el último año1,2. Actualmente más del 60% de los tumores renales son detectados de manera incidental3. Las masas renales detectadas de manera incidental son más pequeñas y tienen menos probabilidad de metastatizar4.
Las indicaciones absolutas para realizar cirugía preservadora de nefronas (CPN) incluyen la presencia de tumor en riñón solitario o tumores renales bilaterales; las indicaciones relativas incluyen enfermedades renales preexistentes y condiciones médicas que pueden predisponer a enfermedad renal como diabetes, hipertensión y enfermedades vasculares ateroescleróticas. Los tumores multifocales asociados con síndromes genéticos son también considerados una indicación relativa para CPN.
Las guías de la asociación americana de urología sugieren que la CPN debe realizarse de manera estandarizada en los tumores T1a, y cuando se compara con la nefrectomía radical no existe una diferencia en la mortalidad cáncer específica a 5años. La sobrevida general de recurrencia local en diversos estudios es del 0 al 10%, y cuando se toman en cuenta tumores <4cm es del 1 al 3%5.
Los resultados favorables de estudios en pacientes con tumores pT1b sugieren que la CPN debe realizarse en estos pacientes cuando es factible. Crepel et al.6 demostraron en un estudio que involucro a 5,141 pacientes, de los cuales 275 (5.4%) eran T1b, que la mortalidad cáncer específica a 5años de la nefrectomía parcial comparada con la nefrectomía radical era de 91.4% vs 95.3% (p=0.2).
Existen varias opciones de cirugía preservadoras de nefronas para realizar el tratamiento de las masas renales pequeñas. La nefrectomía parcial abierta (NPA) tiene excelentes resultados oncológicos y funcionales a 10años y más allá7,8.
La experiencia en la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) se ha incrementado en la última década, con un incremento en el número de centros que la realizan y que gradualmente han extendido sus indicaciones. La NPL ha emergido como una alternativa a la NPA con excelentes resultados a 5años9,10. Lane y Gill11 realizaron un estudio comparativo en pacientes sometidos a NPL vs NPA de seguimiento a 7años en pacientes T1 (7cm o menos), encontrando una supervivencia libre de metástasis a 7años del 90.9% vs 94.8%, respectivamente, y una supervivencia cáncer específica de 96.9% vs 97.7%, sin significación estadística en ambos casos.
Además, tras el incremento en experiencia en procedimientos mínimamente invasivos las tasas de complicación son equiparables a las de la NPA, con el beneficio de la disminución del dolor postoperatorio y una disminución en la estancia hospitalaria. En un estudio comparativo de 1,800 pacientes sometidos a NPA y NPL, la NPL se asoció a menor tiempo operatorio, una menor estancia hospitalaria, así como una menor pérdida sanguínea transoperatoria, aunque las tasas de transfusión no fueron estadísticamente significativas12,; solamente se observó un mayor tiempo de isquemia y más complicaciones posquirúrgicas.
Los escenarios complejos de la nefrectomía parcial, como son: localización central del tumor, tumor en un riñón solitario, un tumor predominantemente quístico y una enfermedad multifocal, probablemente son mejor manejados con una técnica abierta por la mayoría de los cirujanos. Sin embargo, actualmente estas situaciones se encuentra en cambio y son resueltas de manera exitosa en las manos de cirujanos laparoscopistas experimentados13-15.
Caso clínicoHombre de 49años con antecedente de litiasis renal bilateral manejada con litotripsia extracorpórea con ondas de choque hace 5 y 10años fuera de nuestra institución con resolución completa, encontrándose como hallazgo en tomografía computarizada de seguimiento la presencia de un tumor renal derecho dependiente del polo superior de aproximadamente 3 a 4cm con densidades de 40unidades Hounsfield y reforzamiento en la fase arterial mayor de 20unidades Hounsfield (figs. 1 y 2).
En la exploración física los signos vitales se hallaban dentro de parámetros normales, con buen estado hídrico, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen plano blando depresible no doloroso con ruidos peristálticos presentes de características normales; no se palpan organomegalias ni refiere dolor a la palpación del abdomen ni datos de irritación peritoneal; genitales externos masculinos, ambos testículos en bolsas escrotales de tamaño y consistencia normal, extremidades sin compromiso motor ni sensitivo. En sus exámenes de laboratorio: Hb 15, Hto 44%, leucocitos 13.2, plaquetas 171, glucosa 120, BUN 8.7, creatinina 1.12, albúmina 4.5, DHL 141, fosfatasa alcalina 103, BT 0.6, BI 0.5, BD 0.1, Tp 13.1, TTp 28.8. En la radiografía de tórax no hay evidencia de lesiones o alteraciones.
Descripción del procedimientoCon el paciente en posición de semidecúbito lateral izquierdo se realiza abordaje mediante la colocación de 4 puertos de laparoscopia (umbilical, subxifoideo, subcostal y en línea medioclavicular) para introducir cámara, separador hepático y como puertos de trabajo, respectivamente. Se inicia el procedimiento realizando el descenso del colon a través de la apertura de la fascia de Toldt para acceder a la fascia de Gerota. Una vez identificada la unidad renal se ubica el uréter derecho, procediendo a realizar control vascular del hilio, encontrándose como variante anatómica la presencia de 2 arterias renales y 2 venas renales. Se procede a realizar isquemia caliente mediante la colocación de ligas vasculares en ambas arterias, durando 28min la misma (fig. 3). Se realiza enucleación completa (fig. 4) de tumor de aproximadamente 5×4cm, confinado al polo superior del riñón derecho, sin complicaciones, aplicando hemostasia en lecho quirúrgico y nudo de afrontamiento de bordes sobre material hemostático. Para asegurar ausencia de hemorragia se aplica sellador de fibrina (Veryplast®) sobre el lecho quirúrgico (fig. 5). Colocamos drenaje tipo Penrose dirigido a lecho quirúrgico y se extrae la pieza quirúrgica a través del puerto colocado en la línea medioclavicular, sin complicaciones. El tiempo quirúrgico total fue de 2h y media, otorgándose un sangrado transoperatorio de 200ml
El reporte de patología evidenció un carcinoma papilar renal de 5×4×3cm tipoi, con bordes quirúrgicos positivos (fig. 6), lo cual sitúa al paciente como un estadio clínicoi (T1bNxM0).
Discusión
La nefrectomía radical propuesta inicialmente por Robson ha sido reemplazada con el tiempo por alternativas menos radicales, incluyendo la CPN y la cirugía mínimamente invasiva en los pacientes apropiados9. En la práctica contemporánea la NPA se ha convertido en el gold standard de las masas renales pequeñas y únicas, con resultados oncológicos similares y mejoría en la función renal comparada con la nefrectomía radical16,17. Los resultados de diversos estudios avalan que tanto la NPA como la NPL tienen resultados oncológicos y funcionales comparables; un menor tiempo quirúrgico y de estancia hospitalaria son las ventajas de realizar este procedimiento mediante un abordaje mínimamente invasivo18. Se ha demostrado que la presencia de márgenes quirúrgicos positivos es similar cuando se desarrolla este tipo de procedimientos por vía laparoscópica o en procedimiento abierto12. Así mismo, la supervivencia libre de recurrencia a 5años no es estadísticamente significativa, como tampoco la supervivencia cáncer especifica ni la supervivencia general en aquellos pacientes que presentan márgenes quirúrgicos positivos de los que tienen márgenes negativos19.
ConclusionesLa nefrectomía parcial es el estándar de manejo en los tumores corticales que son susceptibles de realizar este abordaje. El uso de la laparoscopia o la técnica abierta se debe determinar en base a las características individuales del paciente y del tumor, así como a la experiencia del cirujano.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.