En el año de 1993 Winfield practicó la primera nefrectomía parcial laparoscópica y con ello el advenimiento de la nueva aplicación de la mínima invasión a las masas renales pequeñas; un poco más adelante los resultados obtenidos por Gill, Guillonneau, Janetschek y Rassweiler, muestran la reproductibilidad, la eficacia y la seguridad de la técnica cuando es realizada correctamente.
La mínima invasión aplicada a las masas renales ha permitido a su vez la posibilidad de diagnóstico certero, uso de tecnología alternativa transoperatoriamente como el ultrasonido laparoscópico para determinar el margen quirúrgico libre de lesión o la utilización de fluorescencia entre otras. Además de los beneficios propios de la mínima invasión como lo son la reducción del dolor postoperatorio, la disminución del tiempo de hospitalización, el menor sangrado transoperatorio, la disminución de los tiempos de isquemia caliente, el menor daño de la función renal y la limitación de la discapacidad postoperatoria1,2.
El estado actual de la nefrectomía parcial es para nuestro país la resolución por la vía abierta como «gold standard»; sin embargo, actualmente existen infinidad de publicaciones respecto de la técnica de nefrectomía parcial, tanto laparoscópica como robótica, demostrando ventajas con la técnica robot asistida y que es considerada actualmente en las guías tanto europeas como americanas como una técnica alternativa en centros que tienen experiencia en su realización3.
La nefrectomía parcialLa mínima invasión en masas renales es actualmente, como lo son otras técnicas laparoscópicas, el paso de los principios de cirugía abierta acoplados a la evolución de la tecnología en beneficio de los pacientes, una síntesis de las indicaciones es:
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Tumores localizados, técnicamente posibles.
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Gold standard: < 4cm (T1a).
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Con experiencia 4-7cm (T1b).
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Absolutas: riñón único, lesión bilateral.
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Relativas: enfermedad crónica o hereditaria4.
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El hecho de tener una masa<4cm implica por supuesto no olvidarnos de lo «técnicamente posible» y para ello se ha creado la escala de nefrometría renal (tabla 1)5.
Escala de Nefrometría Renal
| 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | |
|---|---|---|---|
| Radio (cm) | < 4 | > 4 y < 7 | > 7 |
| Exofítica | < 50% | > 50% | Endofítica |
| Cercano asistema colector | > 7 | > 4,< 7 | < 4 |
| Anterior/posterior | Sin puntos | Es descriptiva | |
| Relación con lalínea polar | Completamentearriba o debajo de la línea | Cruza la línea | > 50% cruza lalínea, o axial a la línea media, ocompletamente entre las líneas |
| Baja complejidad | Complejidad moderada | Alta complejidad | |
| 4-6 | 7-9 | 10 |
Se han realizado múltiples estudios retrospectivos respecto al TRIFECTA, que consiste en los márgenes quirúrgicos negativos, la evolución de la función renal en base al filtrado glomerular y las complicaciones. La disminución del tiempo de isquemia caliente durante la nefrectomía parcial robot asistida es una de las principales ventajas del uso del sistema quirúrgico da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc.), siendo uno de los principales factores que afectan la función renal, cuando se ha utilizado con tiempos mayores a 20-25min6.
El procedimiento robot asistido permite llevar al máximo el control de la disección del riñón (vasos de neo formación, pinzamiento selectivo, movilidad de la unidad renal), permite localizar perfectamente los tumores y determinar con la visión y la ayuda del ultrasonido (cuando se cuenta con él) los márgenes de la lesión; todo esto permite que la técnica se simplifique comparado con la habilidad y la experiencia que implica un procedimiento puramente laparoscópico7.
Finalmente, esto nos lleva a concluir que las masas renales localizadas hasta 7cm son mejor manejadas con cirugía preservadora de nefronas cuando técnicamente posibles o apoyados por robot como mejor opción, pero si no se tiene experiencia en mínima invasión entonces se hará de manera abierta; los resultados de nefrectomía parcial en cuanto a la preservación de la función renal son mejores comparados con la realización de nefrectomías radicales.
El papel de la mínima invasión en relación con la nefrectomía parcial laparoscópica y/o asistida por robot cursa un papel cada día más importante, advenimiento de fluorescencia para evitar el margen positivo por ejemplo, pero demostrado en grupos con experiencia y en las indicaciones correctas, pero que poco a poco son cada vez más realizados en nuestro país con éxito8.