Presentamos el caso de un hombre de 67 años de edad, asintomático y con aumento leve de antígeno prostático específico a los 30 meses de serle realizada una prostatectomía radical retropúbica por un adenocarcinoma de próstata T1c, puntuación Gleason 5. En la exploración se evidencia únicamente la presencia de un nódulo subcutáneo indoloro de 3cm en infraumbilical, coincidiendo con el área incisional de la intervención mencionada. La tomografía computarizada con contraste confirma ese hallazgo, así como la ausencia de adenopatías sospechosas y otros focos tumorales. Se procede a biopsia local que confirma el diagnóstico de recidiva de cáncer de próstata, por lo que se procede al exéresis completa de la masa.
A pesar de ser un tumor de crecimiento lento y bajo Gleason, no se debe olvidar la posibilidad de siembra de células tumorales durante la cirugía. Por ello siempre se debe ser lo más estricto posible con los principios básicos de la cirugía oncológica para reducir al máximo esta posibilidad.
A 67-year-old asymptomatic man had a slightly elevated prostate-specific antigen level 30 months after undergoing radical retropubic prostatectomy due to T1c adenocarcinoma of the prostate, with a Gleason score of 5. Physical examination only revealed a subcutaneous, infraumbilical, painless nodule of 3cm coinciding with the incisional area of the abovementioned intervention. Computed axial tomography scan with contrast medium confirmed that finding, as well as the absence of suspicious adenopathies and other tumor foci. Local biopsy was performed, confirming the diagnosis of prostate cancer recurrence and the mass was completely excised.
Even when dealing with a tumor of slow growth and low Gleason score, the possibility of tumor cell seeding during surgery cannot be ignored. Therefore the basic principles of oncologic surgery must be strictly followed to optimally reduce this possibility.
La prostatectomía radical retropúbica fue descrita por primera vez en 1945 por Millin1 como técnica para el tratamiento del cáncer de próstata. Sin embargo, dado que era una técnica nada sencilla y con frecuentes complicaciones, tardará aún más de 30 años en convertirse en el gold standard para el tratamiento de este tumor. En concreto, no se generalizará hasta los estudios anatómicos de Reiner y Walsh2, en el aspecto vascular, y el de Lepor et al.3, en el aspecto neurológico, los cuales permitieron el mejor conocimiento de este difícil campo quirúrgico. Ahora, tras otros 30 años, esta técnica sigue siendo la referencia en el tratamiento del cáncer de próstata órgano confinado4 a pesar del vertiginoso desarrollo de las técnicas laparoscópicas y, últimamente, las robóticas también.
La gran incidencia del cáncer de próstata en nuestros días, así como el desarrollo de los métodos de diagnóstico precoz en las 2 últimas décadas, han hecho que el número de pacientes susceptible de ser tratado con esta técnica quirúrgica haya aumentado exponencialmente y, por tanto, se haya incrementado de igual manera el número de intervenciones realizadas. Así pues, la experiencia a nivel internacional con la técnica es enorme, hecho que ha permitido reducir mucho las complicaciones. No obstante, la capacidad de crecimiento descontrolado, y fuera de su sustrato natural, de las células tumorales hace que también en estos casos sea la siembra tumoral quirúrgica una posibilidad real de diseminación.
Caso clínicoSe trata de un paciente de 67 años de edad, cuyo único antecedente clínico no urológico de interés era presentar hipertensión arterial, por la que seguía tratamiento farmacológico. Dos años y medio antes fue intervenido de cáncer de próstata en nuestro centro, realizándose una prostatectomía radical retropúbica, sin complicaciones y con una evolución postoperatoria buena. El PSA total previo fue de 4.10ng/ml (la relación PSA libre/total fue 0.13). El informe de Anatomía Patológica confirmó un adenocarcinoma de próstata bien diferenciado Gleason 5 (2+3) localizado solamente en el lóbulo izquierdo, sin afectación de vesículas seminales, con cadenas ganglionares iliacas y obturatrices libres de infiltración tumoral, así como márgenes negativos. El PSA fue indetectable a las 4 semanas de la intervención.
Tras 30 meses de revisiones sin incidencias, se detecta una elevación del PSA a 0.65ng/ml, en ausencia total de clínica. El tacto rectal no era sospechoso de recidiva. Únicamente aparece en la exploración física un nódulo de unos 3cm de diámetro en zona infraumbilical, que se corresponde al área quirúrgica de la prostatectomía. La masa se aprecia indolora y sin signos inflamatorios externos. Se realiza una tomografía computarizada abdominal y pélvica con contraste para su filiación (fig. 1), en la cual se confirma la lesión, aparentemente bien delimitada y de las dimensiones mencionadas, situada en la cara posterior de los rectos abdominales, sin aparente afectación intraperitoneal. No se evidencian adenopatías ni tampoco aparece lesión alguna a nivel de la anastomosis uretrovesical.
Se realiza biopsia por punción-aspiración con aguja de la lesión y el informe patológico confirma la sospecha de adenocarcinoma de próstata bien diferenciado, con puntuación de Gleason similar a la de la lesión inicial. Se realiza, por tanto, la escisión completa de la lesión (figs. 2 y 3), con resultado patológico idéntico.
La evolución del paciente ha sido favorable, con descenso del PSA total hasta 0.04ng/ml a las 4 semanas.
DiscusiónLa técnica de la prostatectomía radical retropúbica en el tratamiento del cáncer de próstata tiene unos 65 años de edad, y 30 de reinado absoluto, para el tratamiento del cáncer órgano confinado. El número de intervenciones realizadas es elevadísimo, pudiendo, por tanto, afirmar que se trata de una técnica altamente contrastada y con relativamente pocas complicaciones4. Muy pocas técnicas quirúrgicas han podido acumular tanta experiencia como esta. Es por esto que sigue siendo la técnica de tratamiento del cáncer de próstata con la que comparar cualquier otra.
A pesar de tanto uso de la técnica, son muy escasas las publicaciones que se refieren a la siembra tumoral durante el acto quirúrgico, al contrario de lo que ocurre con el caso de las biopsias transrectales de próstata o de la cirugía laparoscópica, en las que hay múltiples referencias bibliográficas sobre la cuestión.
La recidiva local tras prostatectomía radical retropúbica en el cáncer de próstata órgano confinado oscila entre el 15 y el 17% a los 15 años de seguimiento, como se demuestra en las series de Schellhammer5 y Walsh y Jewett6. Así mismo se evidencian las tasas de recurrencia más alta en los casos de márgenes quirúrgicos positivos y en los de puntuación Gleason más alta5. Dentro de estos casos, no es factible generalmente diferenciar cuáles son por exéresis incompleta, cuáles por infraestadificación y cuáles por siembra, razón que puede justificar en parte las pocas publicaciones acerca de la siembra tumoral tras esta técnica quirúrgica.
Es un hecho incontrovertible la capacidad de las células tumorales para proliferar fuera de su sustrato habitual, fuera de su tejido. En el cáncer de próstata esto también ocurre, aunque parece que esta capacidad es menor que en otros tumores urológicos, como el de testículo, el urotelial o en el renal7. Es por ello que es esencial seguir siempre el principio básico de la cirugía oncológica de Turnbull et al.8, que es «que todas las células neoplásicas queden dentro del tejido escindido». Esto se traduce en que se evite la salida de células tumorales al campo quirúrgico, mediante el control vascular precoz y la menor manipulación posible durante la intervención.
El mecanismo de la siembra no está claro. La principal hipótesis es la diseminación de las células neoplásicas en las secreciones prostáticas que se pueden derramar en el campo durante la cirugía. Abi Aad et al.9 enunciaron esta teoría por primera vez, que poco después fue confirmada por Kassabian et al.10, en 1993, y algunos años más tarde por Ward et al.11. Kassabian et al.10 encontraron citologías positivas en los lavados efectuados en el campo quirúrgico de prostatectomías radicales retropúbicas por cáncer de próstata órgano confinado hasta en un 14% de los pacientes, demostrando que era más frecuente en Gleason ≥ 8, 55% de los casos, que en los Gleason menores, solo en un 6% de ellos. Ward et al.11 encontraron hasta un 24% de casos con citologías positivas.
ConclusionesDebido al aumento de la eficiencia de las técnicas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata, el número de prostatectomías radicales ha crecido espectacularmente. Esto ha hecho que el conocimiento y el dominio de la técnica y el campo quirúrgico sean muy importantes. No obstante, no podemos olvidar que se trata de una enfermedad neoplásica y, como tal, es posible la siembra de células tumorales durante el acto quirúrgico. De hecho, no es lo más frecuente aunque tampoco es excepcional la recidiva local por siembra en la prostatectomía radical retropúbica, como es nuestro caso.
Ante un aumento del PSA tras la prostatectomía radical retropúbica debemos pensar en una recidiva tumoral y durante su evaluación debemos tener en mente la posibilidad de recidiva local por siembra, no olvidando explorar siempre el área quirúrgica.
No se ha podido demostrar la eficacia de ningún procedimiento de lavado del lecho quirúrgico, con fármacos o antisépticos, para prevenir este hecho. Es por esto por lo que sigue siendo lo esencial ser lo más estricto posible con los principios básicos de la cirugía oncológica, evitando así la salida de células neoplásicas al campo: primero proceder al control vascular antes de la manipulación y luego minimizar al máximo esta manipulación, especialmente cuando se maneja el ápex, que es cuando más posibilidades existen de derrame de secreciones prostáticas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.