La invasión más allá de la fascia de Gerota dentro de órganos adyacentes, sin enfermedad metastásica concomitante es inusual. Se reporta una incidencia del 5% al 15% de carcinoma de células renales (CCR), estadio pT4. A pesar de no evidenciarse enfermedad metastásica, los pacientes con sospecha de CCR a menudo son etiquetados como "irresecables" e "incurables", y se les ofrece tratamiento paliativo.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 58 años, con tumor renal izquierdo que infiltra a bazo. Se realizó nefrectomía radical izquierda con resección multiorgánica (esplenectomía y pancreatectomía distal).
También se expone el caso de un paciente masculino de 63 años, con dolor lumbar izquierdo. Se realizó tomografía axial computada (TAC) abdominopélvica encontrando tumor renal izquierdo de 8.3 cm, con múltiples adenopatías retroperitoneales. Los estudios de extensión fueron negativos para enfermedad metastásica. El paciente presentó sangrado de tubo digestivo bajo, y se determinó segundo primario sincrónico de colon.
Se realizó cirugía encontrando tumor renal que involucraba la cápsula de Gerota e infiltraba el mesenterio del colón izquierdo, así como un tumor de colon izquierdo en el ángulo esplénico y conglomerado ganglionar retroperitoneal. Se practicó resección en bloque oncológica (hemicolectomía izquierda, nefrectomía radical izquierda). El involucro de órganos adyacentes por CCR sin evidencia clínica de metástasis sistémicas es raro (1%). Los pacientes frecuentemente se presentan con tumores grandes, pobremente diferenciados y tienen una alta probabilidad de metástasis ganglionares, trombo tumoral e involucro adrenal.
En lo que respecta al estadio patológico, la aceptable morbilidad y la duradera sobrevida libre de enfermedad, es esperada en una proporción de pacientes después de nefrectomía radical con resección en bloque de órganos involucrados.
Invasion beyond Gerota's fascia into adjacent organs, without concomitant metastatic disease, is unusual. A 5 to 15% incidence of stage pT4 renal cell carcinoma (RCC) has been reported. Despite the lack of evidence of metastatic disease, patients suspected of having RCC are often labeled "unresectable" and "incurable" and are given palliative treatment.
The case is presented of a 58-year-old man with a left renal tumor that invaded the spleen. Left radical nephrectomy was performed with multiorgan resection (splenectomy and hemipancreatectomy).
The case is also presented of a 63-year-old man with left lumbar pain. Abdominopelvic computed axial tomography scan showed an 8.3 cm left renal tumor with multiple retroperitoneal adenopathies. Extension studies were negative for metastatic disease. The patient presented with bleeding of the lower digestive tract and synchronous second primary cancer of the colon was determined. Surgery revealed a renal tumor that involved the Gerota's capsule and infiltrated the left colonic mesenterium, as well as a tumor in the left colon at the splenic angle and a retroperitoneal nodal conglomerate. Oncologic en bloc resection was performed (left hemicolectomy, left radical nephrectomy). Renal cell carcinoma involvement of adjacent organs with no clinical evidence of systemic metastases is rare (1%). Patients frequently present with large, poorly differentiated tumors and have a high probability of lymph node metastases, tumor thrombus, and adrenal gland involvement.
In regard to pathologic stage, acceptable morbidity and lasting disease-free survival are expected in a portion of patients after radical nephrectomy with en bloc resection of the involved organs.
INTRODUCCIÓN
El cáncer renal es la tercera neoplasia urinaria más comúnmente diagnosticada, siendo este el 3% de todos los casos de cáncer.1
Históricamente, casi el 80% de los tumores renales han presentado con dolor y/o hematuria, y del 30% a 40% de los pacientes se han presentado con enfermedad localmente avanzada o metastásico.2
Desde la introducción de los estudios de imagen abdominales no invasivos, como la tomografía axial computada (TAC) en 1980, la mayoría de los tumores renales ha sido incidentalmente diagnosticada. Se han encontrado asintomáticos en el diagnóstico, pequeños y en un estadio temprano.3
La invasión del tumor más allá de la fascia de Gerota dentro de los órganos adyacentes, sin enfermedad metastásica concomitante, es relativamente inusual. Las series retrospectivas reportan un 5% a 15% de incidencia de carcinoma de células renales (CCR), estadio pT4.4
A pesar de no evidenciarse enfermedad metastásica, los pacientes con sospecha de CCR a menudo son etiquetados como "irresecables" e "incurables", y se les ofrece tratamiento paliativo.5
Está bien establecido que la resección quirúrgica del tumor primario continua siendo el pilar del tratamiento para CCR localizado y avanzado, asimismo es una parte fundamental para un plan de tratamiento multimodal integral, para pacientes con CCR metastásico.6-8
Por otro lado, la estadificación clínica de las lesiones renales es imprecisa, y la subestadificación es frecuentemente observada en el resultado patológico definitivo.9
PRESENTACIÓN DEL CASO
CASO UNO
Paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de tabaquismo positivo desde los 20 años, consumiendo cuatro cigarrillos al mes, suspendido hace dos años. Su padecimiento actual comienza un mes previo a su consulta, consistente en hematuria macroscópica total intermitente. Se le realizó TAC con reporte de tumor renal izquierdo de 12 x 7 cm, que reforzaba con el medio de contraste, encontrándose adherido al bazo. A la exploración física presentaba un estado funcional con Karnofsky de 100%, ECOG 0, en abdomen se encontraba una masa palpable en hipocondrio y flanco izquierdo. Los estudios de extensión no mostraron metástasis. Se programó nefrectomía radical izquierda, teniendo como hallazgos transoperatorios un tumor renal izquierdo de 15 cm, con múltiples vasos de neoformación e infiltración del hilio esplénico, así como cuerpo y cola del páncreas. Motivo por el cual se realizó nefrectomía radical izquierda con resección multiorgánica (esplenectomía y pancreatectomía distal), y empaquetamiento por sangrado. Siendo desempaquetado a las 72 horas, sin evidencia de sangrado residual o fuga pancreática. El reporte histopatológico fue de carcinoma renal convencional de células claras, Fuhrman 4, con invasión al seno renal, grasa perirenal, cápsula esplénica y estroma pancreático (Figura 1). El tamaño del tumor era de 15.3 cm localizado en el polo superior y medio, el margen quirúrgico (uréter, arteria y vena renal) fue negativo, el margen quirúrgico del páncreas fue de células neoplásicas en el borde, bazo y glándula suprarrenal izquierda sin alteraciones histológicas.
Figura 1. Infiltración a páncreas por carcinoma renal de células claras (100X).
CASO DOS
Paciente masculino de 63 años de edad, con antecedente de tabaquismo desde hace 40 años, consumiendo 10 cigarros al día que actualmente suspendió, infarto agudo al miocardio en abril del 2009, hipertensión arterial, prótesis de cadera y rodilla izquierda hace 18 meses. Inició su padecimiento dos meses previos con dolor lumbar izquierdo, tratado con antiinflamatorios no esteroideos presentando remisión parcial del mismo. Se le realizó TAC abdominopélvica que evidenció tumor dependiente del polo superior y porción media del riñón izquierdo de 8.3 x 7 x 8.3 cm, con extensa necrosis central que se extendía más allá de la fascia de Gerota, con múltiples adenopatías retroperitoneales de localización intercavoaórtico, paracaval, paraaórtica y adyacentes al nacimiento del tronco celíaco (Figura 2). A la exploración física se encontró masa palpable en flanco izquierdo de consistencia aumentada, fija a planos profundos. Los estudios de extensión fueron negativos para metástasis a distancia. Ante los crecimientos ganglionares se pensó en linfoma, por lo cual se tomó biopsia guiada por TAC, con reporte de carcinoma renal de tipo convencional (celular claras), grado de Fuhrman no valorable. Tres semanas después, el paciente ingresó al Servicio de Urgencias por presentar síndrome anémico, con cifras de hemoglobina en 6.7 g/dL y sangrado de tubo digestivo. Se le realizó panendoscopia con hallazgos de gastropatía no erosiva y hernia hiatal tipo I, asimismo colonoscopia encontrando telangiectasias y a los 30 cm del borde anal, una lesión exofítica hemicircunferencial de aproximadamente 5 cm de longitud. Se tomó biopsia diagnosticándose adenocarcinoma poco diferenciado, con células en anillo de sello. Fue valorado por Servicio de Gastroenterología, considerándolo como segundo primario sincrónico de colon T3NXM0. Se programó nefrectomía izquierda y sigmoidectomía, teniendo como hallazgos tumor renal de 30 x 30 cm, que involucraba la cápsula de Gerota e infiltraba el mesenterio del colón izquierdo, así como un tumor de colon izquierdo en el ángulo esplénico de 2 x 2 cm, y en sigmoides de 4 x 4 cm, y conglomerado ganglionar retroperitoneal de 7 x 7cm.
Figura 2. Imagen de tomografía axial computada donde se observa tumor a expensas de riñón izquierdo, así como adenopatías retroperitoneales.
Se realizó resección en bloque oncológica (hemicolectomía izquierda con colostomía terminal, cierre de muñón distal tipo Hartmann, así como nefrectomía radical izquierda). El reporte histopatológico mostró riñón izquierdo con carcinoma de células claras, Furhman 4, con diferenciación rabdiomioblástica, que medía 10 cm de eje mayor, con invasión panmural de colon (Figura 3), a seno renal, tejidos blandos perirrenales, perineural, linfática y venosa extensa, metástasis en 25 de 49 ganglios linfáticos pericolónicos, márgenes de resección libres de neoplasia. El estadio final fue pT4, pN1, pM1 R2. Se realizó PET-CT, encontrando enfermedad medible en cuello, mediastino, lecho quirúrgico de riñón izquierdo, retroperitoneo e hígado. Por lo cual, se inició tratamiento con sunitinib 50 mg/día por cuatro semanas y dos semanas de descanso.
Figura 3. Infiltración panmural de la pared intestinal por carcinoma renal de células claras (40x).
DISCUSIÓN
El involucro de órganos adyacentes por CCR, sin evidencia clínica de metástasis sistémicas es raro (1%). Los pacientes frecuentemente se presentan con tumores grandes, pobremente diferenciados y tienen una alta probabilidad de metástasis ganglionares, trombo tumoral e involucro adrenal. La mayoría se presenta con síntomas locales y/o sistémicos. Sin embargo, tienen un estado funcional ECOG de 0 a 1.5 La tendencia de los CCR a crecer inicialmente a nivel local y a parasitar los vasos, puede explicar el caso de los pacientes con tumores primarios grandes que invaden vísceras adyacentes.9,10
Teóricamente, debido a la localización central retroperitoneal y la natural barrera protectora de la fascia de Gerota, es mucho más frecuente que las masas renales compriman a los órganos adyacentes en lugar de infiltrarse directamente.11
Por otro lado, los tumores renales grandes frecuentemente inducen una significativa cantidad de desmoplasia reactiva, obliterando el tejido de los planos quirúrgicos e imitan una enfermedad pT4.12
Se ha confirmado que la mayoría de los pacientes (60%), quienes clínicamente se creían que tenían invasión de los órganos adyacentes fueron subestadificados en la evaluación patológica definitiva.5
La nefrectomía radical con resección de órganos adyacentes para CCR localmente avanzado es una intervención rara (1.5% de todas las nefrectomías radicales). Muchos de estos pacientes tienen una muy pobre supervivencia.
La decisión de operar un tumor grande localmente avanzado es a menudo difícil y controversial, dado el pobre pronóstico a largo plazo. Algunos creen que el riesgo de una nefrectomía radical con una resección compleja de órganos adyacentes, no justifica el poco beneficio potencial.13
No obstante, la morbilidad es aceptable y el periodo de supervivencia libre de enfermedad tiene una duración considerable en una significante proporción de pacientes, después de la nefrectomía radical con resección en bloque de órganos adyacentes involucrados.5
Se puede afirmar, que la resección en bloque del tumor con los órganos adyacentes involucrados es el procedimiento de elección en el manejo de CCR, con involucro de órganos adyacentes. En la serie de De Kemion, 12% de los pacientes que fueron sometidos a excisión incompleta por enfermedad localmente avanzada tuvieron un pronóstico más pobre, incluso que aquellos con metástasis a distancia y un buen control local.14
La cirugía no debe ser excluida en pacientes con CCR localmente avanzado, especialmente en presencia de síntomas. Muchos pacientes experimentan significativa y duradera mejoría de los síntomas después del tratamiento quirúrgico. La cirugía es el único tratamiento que ofrece la posibilidad de supervivencia a largo plazo, a pesar de que la proporción de pacientes supervivientes a largo plazo es pequeña.15
CONCLUSIONES
El tratamiento quirúrgico continúa siendo la piedra angular en el manejo del CCR, la presencia de enfermedad localmente avanzada sin metástasis a distancia es rara, y por lo tanto, se debe ofrecer esta terapia a los pacientes que se encuentran en este escenario. Este procedimiento representa un reto quirúrgico para el cirujano, no obstante, la aceptable morbilidad y la duradera sobrevida libre de enfermedad es esperada en una proporción de pacientes, después de nefrectomía radical con resección en bloque de órganos involucrados. Este procedimiento debe ofrecerse a pacientes con un buen estado funcional.
Correspondencia:
Dr. Hibert Castellanos Hernández.
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