Introducción: El esfínter urinario artificial AMS-800TM es un procedimiento terapéutico, en el manejo de la incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana desde 1983. Presentamos los resultados y eficacia del tratamiento según nuestra experiencia.
Material y métodos: Se ha implantado esta prótesis a 50 pacientes, desde 1997 hasta 2012, con incontinencia debida a incompetencia esfinteriana secundaria a cirugía prostática en el 90% de los casos. En hombres se han colocado en uretra bulbar, y en mujeres en cuello vesical, implantado un solo manguito entre 4 y 5.5 cm, con presiones del reservorio de 60 a 70 cm de agua.
Resultados: Se evaluó como criterio de curación las respuestas "muchísimo mejor" o "mucho mejor" del cuestionario Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) y la necesidad de menos de 2 compresas/día, siendo de curación o mejoría en 42 (84%) pacientes. Se observaron complicaciones en 8 pacientes (16%) y se reintervino a un total de 8 pacientes (16%) para la retirada del esfínter artificial, usándose el reimplante con buenos resultados en 3 pacientes.
Conclusiones: El tratamiento de la incontinencia urinaria severa en el varón por incompetencia esfinteriana mediante el uso de la prótesis AMS-800TM, es una alternativa terapéutica eficaz, sin olvidar sus posibles complicaciones, prefiriéndose en mujeres la utilización de otras técnicas de similares resultados.
Background: Since 1983, the AMS-800TM artificial urinary sphincter has been a therapeutic procedure in the management of urinary incontinence due to incompetent sphincter. We present herein treatment results and effectiveness according to our experience.
Methods: Within the time frame of 1997 to 2012, this prosthesis has been implanted in 50 patients presenting with incontinence due to sphincterial incompetence that was secondary to prostate surgery in 90% of the cases. It was placed in the bulbar urethra in men and in the bladder neck in women, implanting a single cuff, between 4 and 5.5 cm, with reservoir pressures of 60 to 70 cm of water.
Results: The answers "very much better" and "much better" on the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) questionnaire and the need to use fewer than 2 compresses/day were regarded as the treatment outcome criteria. There was cure or improvement in 42 of the patients (84%). Eight patients (16%) presented with complications and a total of 8 patients (16%) were re-operated on for artificial sphincter removal and reimplantation, with good results in 3 patients.
Conclusions: Treatment with the AMS-800TM prosthesis for severe urinary incontinence in men due to sphincterial incompetence is an effective therapeutic alternative. Nevertheless, the procedure is not without complications and other techniques with similar results are preferred for women.
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Introducción
La incontinencia urinaria implica un importante impacto psicológico y social, con afectación de la calidad de vida del paciente. Existen múltiples alternativas terapéuticas para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Desde 1983, la implantación del esfínter urinario artificial AMS-800TM1,2 (fig. 1), supone una buena alternativa en el tratamiento de la incontinencia urinaria severa en el varón por incompetencia esfinteriana, con amplia experiencia en su uso3-5. Presentamos nuestra experiencia con el uso del esfínter urinario artificial AMS-800TM, evaluando la eficacia y complicaciones en el tratamiento de la incontinencia urinaria severa mediante el esfínter urinario artificial AMS-800, a través de un análisis retrospectivo de la etiología de la incontinencia, los resultados funcionales y las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias.
Figura 1 Prótesis AMS-800TM: manguito en uretra bulbar, bomba, reservorio y tubos conectores.
Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, observando que desde el año 1997 hasta 2012 se ha implantado esta prótesis a un total de 50 pacientes, 47 hombres y 3 mujeres. En todos ellos, se realizó antes del implante una uretrocistoscopía para descartar estenosis y cuerpos extraños, y un estudio urodinámico completo (cistometría y estudio presión-flujo).
La causa de la incontinencia ha sido siempre incompetencia esfinteriana secundaria a:
- Cirugía prostática:
• Prostatectomía radical: 36 casos.
• RTU próstata: 6 casos.
• Adenomectomía: 3 casos.
3 Origen neurológico:
• Enfermedad de Moyamoya: un caso.
• Incompetencia esfinteriana intrínseca: un caso.
• Ependimoma de filum terminale: un caso.
- Cistoprostatectomía radical y neovejiga: un caso.
- Fracaso de cirugía previa de incontinencia: un caso.
La intervención realizada fue según la técnica habitual con el esfínter urinario artificial de AMS-800TM (fig. 2). Siempre se ha implantado un solo manguito oscilando entre 4 y 5.5 cm, con presiones del reservorio de 60 a 70 cm de agua; en hombres se colocaron en uretra bulbar y en mujeres en cuello vesical.
Figura 2 implante de manguito en uretra bulbar durante intervención.
La estancia media postoperatoria fue de 1.13 días, realizándose una revisión postoperatoria en un mes, y para la activación del dispositivo del esfínter artificial. Los pacientes contestaron el cuestionario Patient Global Impression of Improvement (PGI-I)6, que recoge el estado actual de los síntomas urinarios en comparación con la situación previa a la cirugía. El PGI-I consiste en una sola pregunta que solicita al paciente, que clasifique el alivio obtenido con el tratamiento que sigue según una escala de Likert de 7 puntos: "muchísimo mejor"; "mucho mejor"; "un poco mejor"; "sin cambios"; "un poco peor"; "mucho peor"; "muchísimo peor". Se estableció como criterio de curación las respuestas "muchísimo mejor" o "mucho mejor" (todas las otras opciones de respuesta se definen como fallo de tratamiento), así como la necesidad de menos de 2 compresas/día. Aunque el PGI-I sólo se ha probado en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso urogenital, no se ha establecido que es aplicable para los hombres y las mujeres con otros síntomas del tracto urinario o condiciones. Sin embargo, el PGI-I es un índice global que se puede usar para evaluar la respuesta de una condición a una terapia (escala de transición). Se trata de una simple escala directa, fácil de usar, que es intuitivamente comprensible para los clínicos, condiciones que hicieron que se decidiera el uso de esta escala.
Resultados
Los resultados funcionales muestran que alcanzaron una continencia completa 24 pacientes (48%), y una mínima incontinencia (definida como uso de 1-2 compresas/día) 18 pacientes (36%). El procedimiento fracasó en 8 casos (16%), observando que estos resultados se correlacionaban con el cuestionario PGI-I, en el que 42 (84%) pacientes referían encontrarse "muchísimo mejor"/"mucho mejor" y los 8 (16%) restantes no.
Se reintervino a un total de 8 pacientes (16%) para la retirada del esfínter urinario artificial con nuevo implante, obteniéndose buenos resultados en 3 de los casos, 2 de ellos debido a fallo mecánico del esfínter urinario artificial y el otro, por infección del material protésico. En estos casos se implantó el esfínter urinario artificial AMS-800TM (inhibizone), recubierto con rifampicina y minociciclina.
En las mujeres intervenidas se necesitó la retirada del esfínter en 2 de los casos, debido a erosión vaginal y uretral interna, sin realización de nuevo reimplante. En la otra paciente femenina no se observó mejoría clínica, manteniendo el mismo de manera inactiva.
Se observaron complicaciones en 8 pacientes (16%), siendo la más frecuente como se describe en la tabla 1, la erosión uretral interna en 3 de los casos (fig. 3), con necesidad de retirada de la prótesis. Únicamente en un paciente se comprobó infección del esfínter urinario artificial, haciéndose necesario la retirada del mismo (fig. 4).
Figura 3 Uretrocistoscopía, donde se objetiva erosión uretral interna a nivel de uretra bulbar.
Figura 4 Esfínter artificial tras retirada debido a infección.
Discusión
Actualmente, existen múltiples opciones para el tratamiento de la incontinencia urinaria en el varón por incompetencia esfinteriana, desde la realización de ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico, tratamientos farmacológicos, inyección transuretral de sustancias ocupantes de espacio como colágeno u otros polímeros o sling masculinos, con resultados y complicaciones diversos. Desde que en 1947, Foley diseñó el primer esfínter artificial, un manguito que se inflaba y desinflaba alrededor del pene7, múltiples esfínteres se han desarrollado hasta la implantación del esfínter urinario artificial AMS-800TM (American Medical Systems) en 19831,2, siendo mejorado progresivamente8, con una tasa de éxito medio del 82%9,10.
El esfínter artificial AMS-800TM es un dispositivo con un mecanismo hidráulico, que tiene 3 componentes fundamentales conectados entre sí: manguito oclusivo, reservorio y bomba de control.
El manguito, constituido por una banda de silicona con un balón hinchable en su cara interna, varía de 4 a 11 cm de longitud con una anchura de 2 cm, se puede colocar alrededor del cuello vesical o de la uretra bulbar5,10,11.
El reservorio se coloca preferiblemente intraperitoneal, ya que a nivel paravesical, puede generar fibrosis a nivel del reservorio alterando su funcionamiento, pudiendo no alcanzar la presión adecuada. Es el componente que regula la presión oclusiva del manguito con una capacidad de 22 cc, debe ser el que produzca continencia con la mínima presión para evitar, si es muy alta, obstrucción, atrofia y erosión5,10.
Existen 5 rangos diferentes de presión, pero los más usados son los de 51-60, 61-70 y 71-80 cm de agua. Los valores recomendados de presión son: en varones a nivel de cuello 71-80, uretra 61-70; en mujeres en cuello 61-70; y en niños a nivel de cuello 61-70 y en uretra 51-605,10.
La bomba de control se coloca en el escroto o labios mayores. En su interior existe un sistema valvular que dirige el paso en una u otra dirección del líquido de llenado, permitiendo que el manguito se infle o se desinfle, dando lugar a la micción durante 3 a 5 minutos, con lo que la continencia se restablece tras haber dado tiempo suficiente para orinar. La bomba tiene un botón que provoca la desactivación de la prótesis vaciando el manguito oclusivo5,11.
El esfínter urinario artificial está indicado en todo paciente, hombre o mujer, de cualquier edad que demuestren habilidad para manipular la bomba de control, con incontinencia de esfuerzo genuina10. Existe una serie de condiciones previas como capacidad vesical > 200 ml, vejiga estable, orina estéril, ausencia de obstrucción previamente al implante, por lo tanto, es electivo en el paciente con una insuficiencia esfinteriana irreversible y función vesical normal5,11.
Las indicaciones de la prótesis son, por orden de frecuencia, incontinencia posprostatectomía radical o resección transuretral de la próstata, malformación congénita, traumatismo espinal, vejiga neurógena e incontinencia de esfuerzo de la mujer en la que otras técnicas quirúrgicas han fracasado4,10. El grupo más importante y el más recurrente al manejo de la incontinencia con un esfínter urinario artificial, es el grupo de pacientes con deficiencia esfinteriana tras prostatectomía radical. Alrededor del 70% o más de los pacientes implantados tienen como causa de su incontinencia, una secuela de la cirugía radical prostática3. En nuestra serie, este grupo de pacientes también constituyen la principal causa de incontinencia de los pacientes implantados, en total 36 pacientes (72%).
Tanto las tasas de complicaciones como las tasas de éxito, muestran variaciones sustanciales en la literatura, y esto se explica en gran medida por la heterogeneidad de los estudios y en las definiciones diversas que se utilizan para clasificar los resultados9. Con respecto a la mejoría de la incontinencia, nuestra serie reporta un 84%, comparado con otras series en las cuales oscila entre un 61.4% a 90.4%3-5,12-16.
Los tipos de complicaciones que se presentan son diversas, variando según series del 2.7% al 49.5%; en nuestra serie la tasa fue del 16%, reinterviniéndose a un 16% de nuestros casos, comparable con otras series descritas en la literatura (1.3% a 44%)3-5,12-16.
Cuando se inició la introducción de estos dispositivos, las fallas mecánicas de los equipos constituían una causa importante de complicación, con una incidencia en la literatura que varía del 7% al 53% con un promedio de 13.8%3,4,17, con el tiempo han disminuido por la mejora de los mismos, logrando que las prótesis actuales sean sistemas duraderos y fiables8. Generalmente, obedecen a daños en la bomba de control o perforaciones con salida del líquido del sistema. Se calcula que en promedio, una prótesis puede tener una vida útil de 10 años aproximadamente10.
La complicación más devastadora en todo procedimiento protésico es la infección; se calcula que la infección de la prótesis constituye aproximadamente el 12.9% de las complicaciones posibles4, y lo grave de esto, es que la resolución del cuadro infeccioso casi siempre requiere la extracción del esfínter artificial10. Para evitarlo son fundamentales las medidas preventivas, con una escrupulosa asepsia quirúrgica y meticuloso procedimiento quirúrgico, además en nuestro caso, administrando a todos los pacientes profilaxis antibiótica prequirúrgica con aminoglucósidos y betalactámicos en combinación con antimicrobianos recomendados, según se establece el protocolo de quimioprofilaxis de los procedimientos quirúrgicos, con grado de evidencia B-III18, y realizando irrigaciones constantes con una solución antibiótica con gentamicina, del lecho quirúrgico y de todos los componentes de la prótesis.
Con respecto a la erosión del material protésico, la incidencia en las diversas series varía del 12% al 14%9. Se puede presentar como una erosión interna, cuando la protrusión de los componentes (generalmente el manguito) se da hacia el cuello vesical o la uretra; o la erosión externa, cuando el componente (bomba de control, reservorio y/o tubos de conexión) protruyen a través de la piel. La forma más frecuente reportada en la literatura es la erosión interna del manguito hacia la uretra bulbar, y esta puede ser generada por un exceso de presión en el sistema, infección o isquemia progresiva10.
Conclusiones
El tratamiento de la incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana mediante el uso de la prótesis AMS-800TM, es una alternativa terapéutica eficaz, sin olvidar sus posibles complicaciones; prefiriéndose en mujeres la utilización de otras técnicas. La indicación más frecuente es tras cirugía prostática, obteniéndose los resultados más favorables en estos casos. La colocación de la prótesis AMS-800TM a nivel de uretra bulbar, se presenta como la localización de elección según nuestra experiencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
No recibieron ningún tipo de patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
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