¿ INTRODUCCIÓN
El reflujo vesicoureteral (RVU) es una de las anomalías urológicas más comúnmente tratadas por el cirujano y urólogo pediatras. El tratamiento racional de los pacientes con reflujo esta en relación con: su detección temprana, la comprensión de la historia natural de la enfermedad y de los mecanismos patológicos involucrados, incluyendo aquellos relacionados con disfunción vesical. Cuando está indicada, la corrección quirúrgica del reflujo ha demostrado ser segura y efectiva.1,2
El objetivo de la operación es crear una válvula hidráulica funcional a nivel de la unión vesicoureteral (UVU). Esto se logra al movilizar el uréter para reimplantarlo en un mejor lecho muscular. Tradicionalmente, los abordajes intravesical y extravesical se han utilizado para el reimplante.2,3 El abordaje extravesical de Lich-Gregoir preserva la orientación nativa del meato ureteral, facilita su manipulación endoscópica y evita la abertura en todo el espesor de la pared vesical. Esto último redunda en menor sangrado y más rápida recuperación posoperatoria.4-6
Por otro lado el reimplante extravesical abierto se ha asociado a retención urinaria temporal, sobre todo en pacientes pequeños, del sexo masculino, con alto grado de reflujo o con afección bilateral.7,8
En teoría con el abordaje laparoscópico extravesical no se altera la unidad ureterotrigonal ya que la vejiga se moviliza poco, se preservan las arterias umbilicales obliteradas y la detrusotomía se limita a cada lado del uréter, lo que finalmente resulta en una menor frecuencia de retención urinaria posoperatoria.8-11
¿ MÉTODOS
De febrero de 2005 a febrero de 2008 se diagnosticaron 198 pacientes con reflujo vesicoureteral primario. Previo consentimiento informado, 17 casos fueron tratados mediante reimplante vesicoureteral extravesical laparoscópico. Nueve mujeres (52.95%) y ocho hombres (47.05%). El grupo de edad varió de cuatro a 15 años, con una media de 8.9 años; 12 presentaron RVU izquierdo (66.6%) y seis presentaron RVU derecho (33.3%). De estos pacientes uno tuvo RVU bilateral, por lo que en total fueron 18 reimplantes. Según la clasificación internacional de RVU, 10 pacientes presentaron reflujo grado III (55.5%), seis reflujo grado IV (33.3%) y dos reflujo grado V (11.1%) (Figura 1).
Imagen 1. UCM. Reflujo vesicoureteral Grado IV.
Los datos demográficos colectados se analizaron con prueba de tendencia central. Cuatro pacientes tenían el antecedente de aplicación subureteral de polidimetilsiloxano (Macroplastique®). La primera tenía un RVU izquierdo grado V que redujo a grado III después de la inyección; la segunda paciente era portadora de RVU grado III persistente a pesar de dos inyecciones; el tercer paciente tenía antecedente de reimplante Lich-Gregoir abierto izquierdo y desarrolló reflujo contralateral grado III persistente después de una aplicación de Macroplastique® y el cuarto paciente tenía RVU grado IV derecho que disminuyó a grado III después de la aplicación. En éste último caso se realizó un procedimiento de Psoas-Hitch agregado al Lich-Gregoir laparoscópico. Otro paciente con antecedente de malformación anorectal y colostomía requirió lisis de bridas para liberar el uréter, prolongando más de lo habitual el tiempo quirúrgico.
La técnica se realizó con la introducción de la óptica transumbilical de cinco milímetros y dos puertos de trabajo de cinco milímetros en cuadrante inferior derecho e izquierdo respectivamente a nivel o un poco por debajo de la cicatriz umbilical dependiendo de la edad del paciente (Figura 2). Después de identificar la porción pélvica del uréter, éste se refirió con un vessel loop para evitar manipularlo con las pinzas, terminando la desperitonización hasta la unión ureterovesical y sobre la pared vesical donde se proyecta el trayecto ureteral, respetando el deferente en los casos masculinos.
Imagen 2. Colocación de los puertos laparoscópicos.
Sobre el detrusor se marcó el trayecto ureteral con diatermia y después de llenar la vejiga se terminó la detrusotomía hasta la herniación de la mucosa respetando su integridad y no más allá de las paredes laterales de la llegada ureteral (Figura 3). La detrusorrafia se realizó con puntos extracorpóreos de material no absorbible, seda dos ceros o poliéster dos ceros (Figura 4).
Imagen 3. Detrusotomía.
Imagen 4. Detrusorrafia.
A todos los pacientes se les retiró la sonda transuretral a las 24 horas. El uretrocistograma miccional y la urografía excretora se realizaron a los tres meses de operados momento en el cual se suspendió el antibiótico profiláctico. El seguimiento clínico y con exámenes de orina continuó durante al menos seis meses (Figuras 5 y 6).
Imagen 5.Cistografía posoperatoria.
Imagen 6.Urografía excretora posoperatoria de control.
¿ RESULTADOS
Se realizaron un total de 18 reimplantes en 17 pacientes con diagnóstico de RVU. El tiempo quirúrgico fue de 85 a 180 minutos, con una media de 132.5 minutos. La estancia hospitalaria fue de tres a seis días con una media de 3.7 días. En dos pacientes se presentó perforación puntiforme de la mucosa que no amerito reparación, ya que al final de la detrusorrafia no se evidenció fuga de orina. La sonda transuretral se retiró a las 24 horas y en ningún caso se presentó retención urinaria posterior.
Un paciente se convirtió por dificultades técnicas y en otro al colocar un puerto de trabajo se desgarró la capa seromuscular del sigmoides que se reparó con un punto precautorio sin mayor complicación.
En todos los casos se resolvió el RVU, encontrándose después de al menos seis meses de seguimiento asintomáticos y con ausencia de RVU en el uretrocistograma miccional y sin evidencia de estenosis ureterovesical por urografía excretora.
¿ DISCUSIÓN
El RVU representa uno de los factores de riesgo más significativo para el desarrollo de pielonefritis aguda en la infancia.12-15 Las indicaciones para la corrección quirúrgica dependen de la presencia o ausencia de cicatrices renales. La presencia de cicatrices renales indica la intervención quirúrgica a temprana edad y con grados bajos o altos de reflujo. En ausencia de cicatrices el reimplante estaría sólo indicado con grados altos de reflujo bilateral.16 La modalidad extravesical, ha demostrado ser un método seguro y efectivo para el reimplante incluso en reflujos bilaterales. La disección limitada durante la movilización ureteral, el uso juicioso del electrocauterio y la preservación del hiato ureteral constituyen factores que evitan la retención urinaria postoperatoria.17
El reimplante extravesical laparoscópico reportado por primera vez en un modelo animal en 1993, no altera la unidad ureterotrigonal ya que la detrusotomía se limita a las paredes laterales del uréter, se preservan las arterias umbilicales obliteradas y la vejiga prácticamente no se moviliza.8,9,18 Los reportes preliminares han demostrado que con el reimplante extravesical bilateral laparoscópico no hubo disfunción urinaria significativa comparados con los reportes de reimplante extravesical abierto.19-21
Los abordajes intravesicales de Gil-Vernet y Cohen constituyen otra alternativa de reimplantación laparoscópica, aunque con tasas reportadas de buenos resultados de 50% y 80% respectivamente, que distan mucho de los obtenidos con el mismo método intravesical aunque abierto.22,23 En cambio, con el abordaje extravesical laparoscópico hay 100% de éxito para el tratamiento del RVU, tanto en nuestra serie al igual que en otras reportadas con un mayor número de pacientes.20
Finalmente en aquellos pacientes que tuvieron falla después de la inyección subureteral para el tratamiento del RVU, el implante de dimetilpolisiloxano no constituyó alguna limitante para la disección ureteral durante la reimplantación extravesical laparoscópica.
Correspondencia: Dr. Sergio Landa Juárez.
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