El 85% de los tumores renales sólidos corresponde a carcinoma de células renales, presentándose en forma bilateral solamente en el 1-4% de los pacientes. La nefrectomía parcial abierta, se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de tumores renales T1. Las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido ampliar la aplicación de este procedimiento a tumores mayores de 4cm, presentando una morbilidad similar a las tumoraciones de menor tamaño, así como adecuados resultados oncológicos y menor incidencia de falla renal a largo plazo en comparación con la nefrectomía radical. Presentamos el caso de un paciente masculino, con tumoración renal bilateral, al cual se le realizó nefrectomía parcial bilateral abierta en forma simultánea, obteniendo resultados funcionales y oncológicos favorables.
Eighty-five percent of solid renal tumors correspond to renal cell carcinoma, and only 1-4% of patients have the bilateral presentation. Open partial nephrectomy has become the gold standard for the treatment of T1 renal tumors. New surgical techniques have enabled this procedure to be performed on tumors>4cm, with a morbidity similar to that for smaller tumors, adequate oncologic results, and a lower incidence of long-term kidney failure, when compared with radical nephrectomy. We present herein the case of a male patient that underwent simultaneous bilateral open partial nephrectomy for bilateral renal tumor with favorable oncologic and functional results.
Los tumores renales malignos suponen el 3% de la incidencia de enfermedades malignas, y provocan el 2% de la mortalidad por cáncer en EE. UU.1. El carcinoma de células renales representa el 85% de las enfermedades malignas del riñón, presentándose en una tasa estimada de 4.4 a 11.1/100,000 años-persona2. La incidencia del carcinoma de células renales se ha incrementado en un 2.3-4.3% cada año desde 1970, resultando en más de 35,000 nuevos casos y 12,000 muertes anuales3,4.
En la actualidad, más del 60% de los tumores renales son diagnosticados incidentalmente debido al incremento en el uso de métodos de imagen no invasivos. La mayoría de los tumores diagnosticados por estos métodos se encuentran en estadio clínico I; de estos, el 20% son tumores benignos y el 80% son tumores malignos, presentándose con características histológicas con potencial de agresividad en el 20-30% de estos últimos5,6.
Múltiples opciones de manejo se encuentran disponibles para pacientes con tumores renales pequeños y localizados7. Tradicionalmente, estos tumores han sido tratados en forma agresiva con nefrectomía radical. Sin embargo, esto predispone al desarrollo de enfermedad renal crónica, lo que conduce a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incrementando la tasa de mortalidad. Por esta razón, los tratamientos conservadores de nefronas se deben de considerar en todos los pacientes con masas renales T16,8,9.
La nefrectomía parcial abierta es una alternativa establecida a la nefrectomía10. Fue descrita por Wells en 1884 para el tratamiento del fibrolipoma perirrenal, pero no fue hasta 1887 cuando Czerny realizo la primera nefrectomía parcial como terapia para enfermedad renal maligna11,12. Esta técnica ha mostrado resultados oncológicos equivalentes, tanto a mediano como largo plazo, a los de la nefrectomía radical. Se puede realizar en pacientes con tumoraciones con diámetro máximo de 4-7cm en centros especializados1.
En la actualidad, la nefrectomía parcial abierta se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de tumores renales pequeños únicos13.
Caso clínicoPaciente masculino de 37 años de edad, con antecedente de tabaquismo y alcoholismo crónico; inicia su cuadro clínico con lumbalgia de un mes de evolución, inicialmente valorado por ortopedista, quien solicitó resonancia magnética de columna lumbar, encontrando como hallazgo masas renales bilaterales. La exploración física es normal, sin palpar tumoraciones abdominales. Se realiza tomografía computarizada, simple y contrastada, reportando: riñón derecho con tumoración en la región interpolar con medidas de 68×60×65mm, con glándula suprarrenal derecha, cavidades renales y venas sin alteraciones; en el riñón izquierdo, tumoración apical anterior, con medidas de 39×53mm, confinada al parénquima, sin extensión a cavidades renales, ni más allá de la cápsula renal, con venas renales y glándula suprarrenal normal; no se reporta actividad ganglionar ni metástasis hacia otros órganos (fig. 1). Los exámenes de laboratorio se encuentran dentro de parámetros normales, sin presentar anemia, hipercalcemia o alteraciones en las pruebas de función renal o hepática.
Debido a la presencia de tumoraciones renales bilaterales, se realizó nefrectomía parcial bilateral abierta en un solo tiempo quirúrgico, mediante incisión de Chevrón; tras realizar las maniobras de Cattel y Mattox para entrar al retroperitoneo y exponer ambas unidades renales, se pinzó hilio renal con torniquete de Rummel y se procedió a realizar resección completa de tumoración renal derecha, reparando parénquima renal con sutura absorbible; posteriormente, se realizó misma maniobra en el riñón izquierdo (fig. 2). El tiempo quirúrgico fue de 2h y30min, obteniendo un sangrado transoperatorio de 860ml, con tiempo de isquemia caliente de 13min en riñón derecho, y 20min en riñón izquierdo. La estancia intrahospitalaria fue de 3 días, con tolerancia a la dieta y deambulación desde el primer día postoperatorio. El resultado histopatológico de las lesiones fue de carcinoma de células claras con bordes quirúrgicos negativos PT2aN0M0.
La función renal fue valorada con niveles de creatinina sérica, con un valor de 1.1mg/dL a la tercera semana posquirúrgica.
DiscusiónEl carcinoma de células renales en forma bilateral se presenta en el 1-4% de los pacientes con cáncer renal. Puede mostrarse tanto en la forma hereditaria como esporádica. La forma hereditaria difiere de la esporádica en que tiende a ser multifocal en el mismo riñón y ocurre a una edad más temprana. La forma esporádica suele asociarse a mejor pronóstico y presenta adecuada respuesta al manejo con nefrectomía parcial. Aunque la mayoría de las tumoraciones renales bilaterales se presenta en forma sincrónica, también se pueden presentar de forma asincrónica, muchos años después de la primera cirugía14.
La nefrectomía parcial abierta es el tratamiento preservador de nefronas estándar en los pacientes con sospecha de enfermedad renal maligna13. En pacientes con tumoraciones de 4cm o menores, se ha reportado una supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 96% tanto en los que recibieron manejo con nefrectomía parcial, como los tratados con nefrectomía radical, sin observar recurrencia local en ninguno de los 2 grupos7.
Las series modernas reportadas de nefrectomía parcial abierta muestran una tasa de bordes quirúrgicos positivos de 0-3.3%. Sin embargo, se ha hecho énfasis en que no se debe de utilizar este parámetro para determinar la seguridad y eficacia del tratamiento debido a que varios estudios han demostrado que no existe asociación entre los bordes quirúrgicos positivos con la recurrencia o progresión de la enfermedad. Con la nefrectomía parcial, se observan 3 características únicas que nos permiten demostrar que los bordes quirúrgicos positivos afectan de forma adversa la evolución clínica: la necesidad de coagular los bordes quirúrgicos para realizar hemostasia, erradicando potencialmente cualquier residuo de células cancerosas; la isquemia renal inducida por el pinzamiento del hilio puede afectar directamente a las células cancerosas que tienen requerimientos metabólicos elevados; la historia natural de los focos microscópicos residuales, que requieren seguimiento a largo plazo, para observar su manifestación clínica15.
Las indicaciones para nefrectomía parcial pueden ser absolutas (en presencia de riñón solitario), relativas (en presencia de riñón contralateral afectado por una condición que pueda comprometer la función renal en el futuro, incluyendo formas hereditarias de carcinoma renal) o electivas (en presencia de riñón contralateral normal).
La tasa de complicaciones de la nefrectomía parcial reportada en la literatura es variable (4.1-38.6%). Casi el 50% de las complicaciones son médicas (falla renal, infarto de miocardio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, pleuritis, etc.). La fuga urinaria es la complicación quirúrgica más común, presentándose en el 3.9% de los casos, seguida de la hemorragia, que se presenta en el 3.2% de los casos.
En relación con el tamaño de la tumoración, se ha observado mayor incidencia de sangrado, necesidad de transfusión, y fístulas urinarias en paciente con tumoraciones superiores a T1b16. Los tumores centrales parecen tener más posibilidad de desarrollar fuga urinaria, en comparación con los tumores localizados en la periferia17.
Se han identificado varios factores predictivos para el deterior de la función renal, posterior a la nefrectomía parcial. La presencia de enfermedad crónica renal basal es el mayor predictor para el deterioro de la función renal. La pérdida inmediata de función renal es un predictor a largo plazo para la función renal, que permanece relativamente estable tras la recuperación de la cirugía. Dentro de los factores quirúrgicos, el tiempo de isquemia es el principal factor de riesgo para el deterioro de la función renal18,19. Por esta razón, es necesario que el cirujano tenga el nivel de experiencia para realizar la resección del tumor en el menor tiempo posible, preferiblemente en menos de 20min con isquemia caliente, e iniciar con isquemia fría, si la posibilidad de realizar la resección tumoral en el tiempo establecido se ve comprometida. El riñón puede tolerar la isquemia fría hasta 2h, sin embargo se recomienda que el tiempo de isquemia sea el menor posible, idealmente menor de 35min9,20–22.
La nefrectomía parcial bilateral ha ganado terreno en el manejo de los tumores renales T1. Las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido realizar este procedimiento en tumores mayores de 4cm, presentando una morbilidad aceptable debido a los adecuados resultados oncológicos y menor incidencia de falla renal a largo plazo.
En el caso de nuestro paciente, demostramos que la nefrectomía parcial bilateral puede ser realizada con seguridad en tumores renales bilaterales en forma sincrónica, respetando el tiempo de isquemia establecido, con adecuado resultado oncológico y en la función renal.
FinanciaciónLos autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.