¿ INTRODUCCIÓN
El nacimiento de la Urología, se inició en la segunda mitad del siglo XIX, por la conjunción de tres factores de gran importancia. En primer lugar está la creación del cistoscopio, un emblema de nuestra especialidad. En segundo está la litotripsia, procedimiento por medio del cual se trituran los cálculos urinarios; esta enfermedad, a la que casi podríamos llamar "endémica" de las sociedades europeas desde el medioevo hasta entrado el siglo XX. En tercer lugar está la imperiosa necesidad de crear una sub-especialidad quirúrgica como la urología, distinta a la cirugía general, ya que prácticamente es imposible que un cirujano general domine todos y cada uno de los aspectos de la misma.1,2
En 1853, el Dr. Antoine Jean Desormeaux diseñó el denominado "L´endoscope", presentado a la Academia de Medicina de París. Su objetivo era examinar uretra, vagina, intestino y heridas.3-5
Llamado por muchos como el Padre de la Endoscopía, presentó su endoscopio que consiste en un tubo único de visión, con luz derivada del alcohol y con una lámpara de turpentina reflejada por un lente cóncavo. Era capaz de detectar uretritis y trayectos fistulosos; fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor, con lo que mejoró la visualización de las estructuras uretrovesicales.3-5
En 1865, Antoine Jean Desormeaux perfeccionó el uretroscopio, llamado por él endoscopio; fue la primera vez que se utilizaba éste término en la historia de la medicina y fue un urólogo quien lo hizo.3-5
En 1890 el Dr. Alexander Brenner construyó un cistoscopio que tenía un aditamento para poder cateterizar los uréteres. Era una modificación del cistoscopio de Nitze. Al principio sólo pudo cateterizar uréteres femeninos. Pero en 1893 el Dr. James Brown (1854-1895), del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, cateterizó con éxito uréteres masculinos usando el cistoscopio de Brenner.
La ureteroscopia se ha difundido ampliamente como método diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del tracto urinario supra-vesical. Las primeras descripciones de una inspección endoscópica en el uréter provienen de dos grandes urólogos; en 1912 Hugh H. Young introdujo un cistoscopio rígido dentro del uréter dilatado de un paciente con válvulas uretrales posteriores. En 1964 Víctor F. Marshall introdujo un fibroscopio de 3 mm en el interior del uréter distal, visualizó un cálculo ureteral y describió las limitaciones instrumentales que le impedían extraer ese cálculo. Los avances tecnológicos logrados desde ese momento han facilitado el desarrollo de ureteroscopios, tanto rígidos como flexibles, así como del instrumental necesario para realizar los procedimientos en el tracto urinario superior. El sistema Hopkins de lentes-varilla, desarrollado en 1960, incrementó la transmisión de la luz a través de los endoscopios rígidos y posibilitó el desarrollo de ureteroscopios de menor calibre con accesos operativos y para irrigación. El primer endoscopio diseñado específicamente para ureteroscopia fue construido por Richard Wolf Medical Instruments. Pérez-Castro y Martínez-Piñeiro trabajaron con Karl Storz Endoscopy en 1980, informaron del desarrollo de un ureteroscopio más largo con el que se podía alcanzar la pelvis, gracias a sus 39 cm de longitud.5-11 Los endoscopios de fibra óptica han evolucionado y en la actualidad se producen aparatos con punta deflexionable y orificios de acceso para instrumental que mantienen un diámetro de 2 mm a 3 mm que les permite un fácil pasaje hacia el interior del tracto urinario superior.3,12-14
En los últimos 25 años se han desarrollado diferentes energías de fragmentación por contacto como son los ultrasonidos, la electrohidráulica, el láser y la energía neumática, utilizadas tanto en litotricia intracorpórea vesical, ureteral o renal.6-10,15
¿ OBJETIVO
Realizar una revisión de la experiencia del manejo de pacientes con litiasis ureteral con el uso de la ureteroscopia rígida de 1988 a 2008 en el Servicio de Urología del Hospital General de México.
¿ MÉTODOS
Estudio retrospectivo y observacional, en el que se incluyeron 1088 pacientes con diagnóstico de litiasis ureteral, a quienes se les realizó ureteroscopia en el Servicio de Urología del Hospital General de México del 1º de enero de 1988 al 31 de diciembre de 2008. Se analizaron la edad y sexo de los pacientes, así como la lateralidad, tamaño y localización del lito, tipo de anestesia y equipo de litotricia empleada, utilización de catéter ureteral doble jota, así como las complicaciones.
Se realizó un análisis de los resultados, manejándose como éxito a los pacientes que quedaban libres de cálculo posterior al procedimiento.
¿ RESULTADOS
Se revisaron 1088 expedientes de pacientes con diagnóstico de litiasis ureteral sometidos a ureteroscopia. Mujeres 397 (36.5%) y hombres 691 (63.5%) (Imagen 1); 555 (51%) fueron del lado derecho, 467 (42.93%) del izquierdo y 66 (6.07%) bilaterales (Imagen 2). La edad de los pacientes osciló de siete a 82 años, con edad media de 37.5 años. La localización se dividió según los segmentos del uréter, 925 (85%) de los litos en el tercio inferior, 108 (10%) en tercio medio, 49 (4.5%) en tercio superior, así como seis (0.5%) con múltiple localización (Imagen 3). Con respecto al tamaño de los litos 327 (30%) fueron de menos de 5 mm, 436 (40%) entre 5.1 mm y 10 mm, 217 (20%) de 11 mm a 15 mm, 76 (7%) de 16 mm a 20 mm y 32 (3.5%) de más de 20 mm (Imagen 4). A 1047 (96.2%) se les realizó el procedimiento con bloqueo peridural, en 21 (2%) se aplicó anestesia general balanceada, siendo utilizada la sedación en 20 (1.8%). Se utilizaron diversos equipos para la fragmentación; siendo en 747 (68.7%) con litotricia neumática, 58 (5.3%) con litotricia electrohidráulica, 21 (1.9%) con litotricia ultrasónica y en 262 (24.1%) sólo con lapaxia (Imagen 5). En 914 (84%) pacientes se utilizó catéter ureteral doble jota posterior al procedimiento, sin utilizarlo en 174 (16%). Se logró el éxito en 947 (87%) de los casos y fracaso en 141 (13%), debido a migración del cálculo en 76 (7%), los cuales se manejaron con litotricia extracorpórea; imposibilidad de avance en 65 (6%) a quienes se les colocó catéter ureteral doble jota (Tabla 1). Se presentaron 38 (3.49%) casos de complicaciones: falsa vía en 17 (1.56%), perforación ureteral en 12 (1.1%), estenosis ureteral en cinco (0.45%), abdomen agudo en dos (0.18%), hemorragia en uno (0.09%) y avulsión ureteral en uno (0.09%). Las complicaciones se manejaron con el uso de catéter ureteral doble jota, realizando laparotomía exploradora y reimplante ureteral en el caso de la avulsión ureteral (Tabla 2).
Imagen 1. Distribución por sexo.
Imagen 2. Distribución por lado afectado.
Imagen 3.Localización del lito.
Imagen 4.Tamaño del lito.
Imagen 5.Litotricia empleada.
¿ DISCUSIÓN
El manejo de la ureterolitiasis ha cambiado drásticamente en los últimos 10 años, por el manejo médico y los avances en el diseño de los ureteroscopios y sus accesorios. Sin embargo, la ureteroscopia es el manejo más seguro y efectivo para los cálculos ureterales.15-17
Desafortunadamente, no se cuenta con toda la tecnología en la mayoría de los centros urológicos, donde el ureteroscopio semirígido con energía balística ofrecen el mejor resultado costo efectivo.18
La introducción de la ureteroscopia ha hecho innecesaria la cirugía abierta en muchos casos. Además ha mejorado la tasa libre de cálculos de 71% a 87% y con disminución de las complicaciones.19-22
En nuestro estudio encontramos que fue más común la presentación de litiasis en el sexo masculino y del lado derecho, lo cual fue similar en otros estudios.18,20
Se tuvo un éxito del 87%, siendo comparable con lo reportado por Rajiv y col del 87%, Serrano y cols del 89% y Osorio y col del 92.4%. Hubo necesidad de realizar litotricia extracorpórea posterior a la ureteroscopia en el 7% de los casos, similar a lo reportado en otras series como la de Blute y cols del 9% y Serrano y cols del 7.24%. Se realizó cirugía abierta en el 0.27% de los casos encontrándose menor a otras series que reportan de 1 a 3%.20,21
Dentro de las complicaciones, se informan índices de 3% a 14%. En nuestra experiencia se presentó 3.49% de complicaciones; en tanto Wilnall y colaboradores señalan 7%, Fuganti 4.4%, Osorio 4.2% y Yuossef 14%.16,18-20,21
La colocación de un catéter ureteral posterior a la ureteroscopia es recomendable, ya que disminuye el dolor post-operatorio y previene posibles estenosis ureterales por el sitio de impacto del lito y la posibilidad del paso de fragmentos del cálculo. En nuestro análisis se señala que en 84% se utilizó catéter ureteral posterior a la cirugía; sin embargo, se reportan desde 17% en la serie de Blute y cols y Serrano y cols, hasta la colocación al 100% de los pacientes como Hoffbauer y Osorio.17,20,21
Alapont y colaboradores mostraron relación con el tamaño del lito, así como que el riesgo de perforación incrementa con los litos impactados.23
¿ CONCLUSIONES
Muchos de los cálculos ureterales se pueden manejar conducta expectante, ya que es un manejo no invasivo y de bajo costo. Los litos de menos de 5 mm son expulsados de manera espontánea en hasta 98% de los casos; sin embargo, en los mayores de 7 mm de diámetro, esto sucede con una tasa baja. La ureteroscopia representa un procedimiento de invasión mínima y seguro.
En las décadas pasadas ha habido un gran avance en el manejo de la litiasis del tracto urinario superior. La reciente miniaturización de los ureteroscopios y la introducción del láser Holmium ha permitido el incremento en la tasa libre de cálculo y la disminución de la tasa de complicaciones.
Es innecesario el uso de catéter de rutina en pacientes posoperados de ureteroscopia con litotricia in situ no complicada, por lo que se debe de usar de manera selectiva.
La ureteroscopia semi-rígida es un procedimiento efectivo, rápido y seguro para el manejo de la litiasis ureteral en los diferentes segmentos, encontrándose en nuestra experiencia tasas de éxito y complicaciones similares a las reportadas a nivel mundial.
Correspondencia: Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava.
Dr. Balmis 148 Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México D. F.
Teléfono: 2789 2000, ext: 1030, celular: (044) 552755 3957.
Correo electrónico: rosas_ nava_jes@hotmail.com.