¿INTRODUCCIÓN
La prevalencia mundial de litiasis urinaria varía de 4 a 17 casos por 1 000 habitantes.1 En México, se han efectuado pocos estudios epidemiológicos de la litiasis urinaria. Otero y colaboradores reportaron que este padecimiento comprende 13% de todas las hospitalizaciones por enfermedad renal en el ámbito del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).2
Los estudios efectuados con grandes series de cálculos convergen en el hecho de que alrededor de 70% a 80% de éstos se expulsan de manera espontánea con tratamiento sintomático o sin él; los demás requieren tratamiento urológico, y en la mayor parte de los casos la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) es la primera elección de manejo. Sin embargo, no siempre es fácil obtener una fragmentación fina de los cálculos, ni siquiera tras varias sesiones.3 La localización del cálculo y sus medidas, las cuales se expresan en los milímetros de sus dos ejes mayores, son factores importantes para decidir la tecnología terapéutica a utilizar. La LEOCH es el tratamiento base que permite tratar más de 80% de los cálculos de las vías urinarias.4
En el servicio de urología del hospital donde laboran los autores cuentan con un litotritor de cuarta generación marca Dyrex Duet con dos focos de fuentes de energía electrohidráulica (bifocal). Una de las cualidades de este tipo de máquina es el disparo de energía en modo sincrónico o asincrónico, es decir desde dos puntos focales distintos (F-2 y F-2´). 5
Se ha observado que se presenta una cavitación más adecuada cuando el cálculo se fragmenta desde dos puntos focales distintos y que la lesión al tejido renal es menor debido a que las ondas de choque llegan a la región focal con un desfasamiento tanto temporal como espacial.6
Micali y colaboradores evaluaron el uso de la nifedipina o la tamsulosina, asociadas ambas con ketoprofeno, en pacientes con cálculos ureterales tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque. Este autor reporta tasas de estado libre de cálculos con nifedipina y tamsulosina mejores que con litotricia sola (85.7% y 82.1% vs. 51.7% y 57.1%) y concluye que la eficacia de la litotricia extracorpórea por ondas de choque puede incrementarse si se usa terapia médica expulsiva asociada, lo que aumenta el estado libre de cálculos y disminuye la necesidad de retratamiento de los pacientes.7
En la actualidad existe una cantidad limitada de estudios que relacionan el uso de tamsulosina como adyuvante de la litotricia extracorpórea en comparación con su uso como terapia expulsiva en litiasis ureteral, motivo por el cual este estudio permitirá determinar si existe una asociación entre el uso de tamsulosina y el estado libre de cálculos posterior a la litotricia extracorpórea en cálculos de localización renal y piélica.
El objetivo principal es determinar la eficacia de la tamsulosina como tratamiento adyuvante para incrementar el estado libre de cálculos posterior a una sesión de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) en litiasis renal y piélica.
¿MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo con asignación aleatoria que se realizó en el Servicio de Urología del Hospital General de México en el departamento de Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque.
A todos los pacientes se les realizó historia clínica completa y estudios de laboratorio prequirúrgicos de rutina que incluyeron biometría hemática completa, química sanguínea, tiempos de coagulación, examen general de orina y cultivo de orina. Fueron evaluados con placa simple de abdomen en todos los casos y sobre ésta se realizó la primera medición del cálculo para que el paciente pudiera incluirse en el estudio.
Todos los pacientes fueron sometidos a una sesión única de litotricia extracorpórea por ondas de choque con el uso del litotritor Dyrex Duet bifocal de tercera generación con una fuente de energía electrohidráulica y un sistema de localización mediante fluoroscopia.
A continuación de las sesiones de litotricia, los pacientes fueron asignados en forma aleatoria mediante una tabla de números para recibir el tratamiento estándar que se emplea en el servicio de los autores, el cual consta de tabletas de ciprofloxacina de 1 g VO c/24 h x 7 días y tabletas de ketorolaco de 10 mg c/8 h por razón necesaria (grupo A), o tabletas de tamsulosina de 0.4 mg/día VO por un mes más el mismo antibiótico y el mismo analgésico ya referidos (grupo B). Al momento del alta, a todos los pacientes se les indicó que debían consumir cuando menos 1.5 a 2 litros de agua al día.
Los pacientes fueron revalorados en la consulta externa con placa simple de abdomen al mes, a los 2 y 3 meses de haber sido sometidos a la litotricia y se analizó el estado libre de cálculos del paciente como se establece en la tabla de definición de variables.
El análisis estadístico del estudio se llevó a cabo mediante el programa SPSS versión 16.0 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences versión 16.0) y se realizaron tablas de contingencia para las variables del estudio, la prueba t de Student y la prueba de Levene.
¿RESULTADOS
Se incluyó un total de 30 pacientes, 14 varones y 16 mujeres, con promedio de edad de 42.97 años y cuyo rango osciló entre 24 y 73 años (Imagen 1).
Imagen 1. Distribución por sexo
El promedio en el número de ondas de choque aplicadas durante el procedimiento de LEOCH fue de 3 666 ondas para ambos grupos y la media de la intensidad de las ondas aplicadas por el aparato fue de 8.83 Kv.
El lado y la localización de los cálculos estudiados fue la siguiente: lado izquierdo con 15 cálculos (50%) y lado derecho con una cantidad igual de 15 cálculos (50%). La localización más frecuente del cálculo fue la pelvis renal con 16 casos, y de los 14 restantes cinco se ubicaron en el cáliz superior, cinco en el cáliz medio y cuatro en el cáliz inferior (Imagen 2).
Imagen 2. Distribución por lado y localización de los cálculos
El tamaño inicial de los cálculos incluidos en el estudio osciló entre 4 y 20 mm, con un promedio de 11.53 mm. Un mes después de la LEOCH, el promedio se redujo a 8.07 mm en el grupo con tamsulosina y a 8.27 mm en el grupo con tratamiento estándar. Al segundo mes las mediciones fueron de 5.33 mm para el grupo con tamsulosina y 6.87 mm para el grupo estándar. Finalmente, al tercer mes el grupo con tamsulosina promedió 3.53 mm vs. 5.73 mm del grupo estándar (Imagen 3).
Imagen 3. Diferencias en la disminución del tamaño de los cálculos entre ambos grupos (mm)
El éxito dentro del estudio, definido como el estado libre de cálculos, se obtuvo en siete de 15 pacientes (46.6%) del grupo con tamsulosina y en cinco de 15 pacientes (33.3%) del grupo que recibió tratamiento estándar. Al realizar el análisis estadístico con prueba t de Student y prueba de Levene, la relación no alcanzó significancia estadística (0.473 vs. 0.05) (Imagen 4).
Imagen 4. Estado libre de cálculos al final del estudio
¿CONCLUSIONES
El empleo de la tamsulosina en el manejo de cálculos ureterales distales se ha utilizado con éxito y constituye la primera línea de tratamiento en numerosos centros hospitalarios como el de los autores.8 En el caso de su uso como tratamiento adyuvante en cálculos renales después de litotricia extracorpórea por ondas de choque, no demostró ser útil en el estudio que aquí se presenta ya que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
La investigación realizada constituye un avance en el estudio de los diversos usos de la tamsulosina en el campo de la urología, por lo que se estima necesario ampliar esta línea de investigación en estudios posteriores que contemplen poblaciones distintas con muestras de mayor tamaño, los cuales permitirán establecer la verdadera utilidad de este tratamiento.
Correspondencia:
Dr. José A. Aguilar Moreno.
Dr. Balmis Núm. 148, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, C.P. 06726. México, D. F.
Correo electrónico:docpp@yahoo.com